Prehranska oskrba v zdravstvu: podhranjenost v bolniški postelji

Osnovni koraki

Enako ugotavlja Nada Rotovnik Kozjek: »Pri Združenju za klinično prehrano smo že leta 2008 entuziastično napisali smernice za prehrano v bolnišnicah in domovih za starejše, a kaj, ko se jih ne uporablja in prehransko oskrbo bolnikov celovito izvajamo le na Onkološkem inštitutu.« Pravkar so predstavili tudi klinično pot prehranske obravnave. »Osnove so: prehransko oskrbo je treba vpeljati v zdravstveno oskrbo kot vzporedno terapevtsko pot, bolnikovo prehransko stanje je treba natančno diagnosticirati, predpisati prehransko terapijo in preverjati, ali terapija deluje, in če ne, jo je treba spremeniti,« je jasna Nada Rotovnik Kozjek.

Enako zdravniki že dolgo počnejo pri običajnem zdravljenju. To konkretno pomeni, da je treba opredeliti, kakšno je bolnikovo stanje, saj so ukrepi drugačni, če je na primer sarkopeničen (ima preveč maščobe in premalo mišic), ima osteoporozo, je v menopavzi ali v stanju kaheksije (izguba maščobnega in mišičnega tkiva), kakšne so spremembe v sestavi telesa in presnovi hranil, prehranske ukrepe pa je treba tudi znati kontrolirati, saj lahko z dodajanjem posebnih prehranskih dodatkov pride na primer do povišane ravni kalija ali fosforja, kar lahko neugodno vpliva na delovanje srca. Poleg tega je treba poskrbeti za telesno dejavnost bolnikov, saj se s tem regulira presnova. »Hrano je treba spraviti 'v promet', s tem da se premaknemo,« je povedala Rotovnik Kozjekova.

Ta načela veljajo za obravnavo bolnikov na vseh ravneh zdravstvene oskrbe.

Vendar se pri tem še precej zatika, ugotavlja Jože Lavrinec, upokojeni klinični dietetik, h kateremu se po pomoč zateče marsikak pacient. »Prišel je na primer gospod s povišanim holesterolom v krvi, ki ni hotel jemati zdravil, ampak bi raje spremenil življenjski slog. Po več razgovorih in pisanju prehranskega dnevnika sva ugotovila, da je veliko stvari že ustrezno rešil, a je naredil napako s tem, da je vsak dan pojedel 300 do 400 gramov oreškov. Oreški so res zdravi in koristni, a dajejo visok energetski in maščobni vnos. Ko je uredil še to, se je zmanjšal tudi serumski holesterol.« Na vprašanje, zakaj tega niso mogli rešiti v zdravstvenem domu, Lavrinec odgovarja, da splošni zdravnik nima časa za dolge pogovore o prehrani niti za to ni usposobljen.

Tudi sestre v referenčnih ambulantah niso usposobljene za reševanje bolj zapletenih primerov, kliničnih dietetikov pa v zdravstvenih domovih ni. Za sladkorne bolnike na primer se zdi, da je s prehranskega vidika dobro poskrbljeno, saj je na voljo veliko informacij o ustrezni prehrani, a le, dokler se ne srečajo s težjimi zapleti, ugotavlja. »Sladkorni bolnik bo dobro urejen v diabetološki ambulanti ali v referenčni ambulanti v zdravstvenem domu, dokler ne bo na primer nastopila kronična ledvična bolezen tretje stopnje, ki je pogost zaplet pri diabetikih. V referenčnih ambulantah po mojih izkušnjah še niso usposobljeni za prehransko svetovanje takemu pacientu, na tej stopnji ledvične bolezni pa tudi še ne bo napoten v nefrološko specialistično ambulanto. Pa tudi če bi bil, je vprašanje, ali v nefrološki ambulanti imajo osebo, ki je poučena za prehransko svetovanje bolniku na taki stopnji razvoja bolezni.«

S podobnimi težavami se, ugotavlja, srečujejo tudi bolniki s celiakijo, kronično vnetno črevesno boleznijo, in drugi. »Podhranjenim pacientom mora lečeči zdravnik predpisati izdelke za prehransko podporo na naročilnico (to so visokokalorični ali visokobeljakovinski napitki, ki vsebujejo natančno določene količine mikroelementov in hranil, op.p.), a lahko to stori le, če prej opravi vse korake prehranske obravnave. Pacienta bi morali tudi poučiti, kako naj te preparate uživa, da zaradi njih ne bo imel težav. Prav tako ga morajo poučiti, kako naj sestavi svoj vsakdanji jedilnik, da se njegovo zdravstveno stanje ne bo poslabšalo, če se že ne bo izboljšalo. Tovrstno prehransko svetovanje izvajajo klinični dietetiki. Ali bo pacient vse to dobil, pa je odvisno od lečečega zdravnika in institucije, ali je zaposlila klinične dietetike,« ugotavlja Lavrinec. Po njegovih besedah se polovica bolnišnic (predvsem na pediatričnih oddelkih) trudi in poskuša tako obravnavo vpeljati. »Reda pa tukaj ne bo, dokler ne bo ministrstvo za zdravje prehranske obravnave opredelilo kot enega od kazalnikov kakovosti bolnišnic,« je prepričan.

Podobno ugotavlja tudi Dušan Baraga, podpredsednik Društva bolnikov s kronično vnetno črevesno boleznijo in predstavnik bolnikov v slovenski iniciativi ONCA. Med svojimi člani so opravili prehransko presejanje prek spletne ankete in ugotovili, da jih je kar 35 odstotkov prehransko ogroženih, med bolniki, ki imajo trenutno zagon bolezni, jih je prehransko ogroženih 44 odstotkov, med bolniki, ki so pravkar zboleli, pa je ta delež še višji.

»V času bolezni je le 13 odstotkov vprašanih obiskalo kliničnega dietetika, le 8 odstotkov pa jih je k njemu napotil družinski zdravnik ali gastroenterolog,« je povedal Baraga. Da bi izobrazili bolnike, so pri društvu vzpostavili različna izobraževalna orodja za bolnike, svojce, otroke in tudi zdravstvene delavce, v katerih je poudarek tudi na prehrani.

Praksa kaže, da pri nas šepa že osnovna prehranska oskrba, kaj šele klinična prehranska podpora. V UKC Ljubljana na primer so v okviru pobude ONCA predlagali, da bi za bolnike pripravljali obroke, ki bi vsebovali več beljakovin in kalorij, saj je znano, da hospitalizirani bolniki pojedo premalo in so pogosto podhranjeni. A kot je opazila M. L., ki je bila lani dvakrat hospitalizirana v UKC Ljubljana, se neredko zgodi, da pacientu zjutraj povedo, da bo imel popoldne pregled, za katerega mora ostati tešč, a mu popoldne, ko je že ostal brez zajtrka in kosila, sporočijo, da je zaradi gneče pregled prestavljen na naslednji dan. Tako pacient zato, ker šepa dogovarjanje med oddelki o pregledih, dva dni zapored ostane brez dveh dnevnih obrokov.

Prehransko presejanje

Prehranska terapija bi morala biti zagotovljena že pri osebnem zdravniku. Tam se ne srečujejo samo s podhranjenimi ali pretežkimi in debelimi pacienti ter bolniki s kroničnimi boleznimi, pri katerih je ustrezna prehrana sestavni del zdravljenja, pač pa s celim razponom različnih bolezenskih stanj in situacij. »V ambulanto prihajajo svojci terminalno bolnih in sprašujejo, kdo jim bo pomagal in svetoval pri prehrani bolnega svojca, ki ga oskrbujejo doma. Prihajajo ljudje, ki ne morejo shujšati, vitka dekleta, ki menijo, da so predebela, ljudje, ki pod vplivom modnih muh menijo, da so alergični na gluten ali imajo kandido, bolniki z rakom, ki so se ga odločili izstradati, mladi športniki, ki jih trenerji silijo, da še bolj shujšajo, vegani, ki želijo opraviti krvne preiskave,« našteva zdravnica družinske medicine mag. Danica Rotar Pavlič, zaposlena v Zdravstvenem domu Brezovica. Družinski zdravnik je, pravi, prvi poklican, da v obravnavo pacienta vključi tudi ugotavljanje njegovega prehranskega stanja, prehranskih navad in motenj. »Problem pa je, da še nismo dorekli, katera stroka – družinski zdravnik, bolnišnični zdravniki, patronaža, mobilni paliativni tim in drugi – bo prevzela obravnavo določenih prehranskih stanj,« je povedala Rotar Pavličeva.

Naloga družinskega zdravnika je, da bolnikom svetuje, naj se držijo uravnotežene prehrane oziroma predpisanih prehranskih priporočil in ne »zganjajo« raznih diet, saj jim lahko škodijo. Prav tako je napačno, da svojci oslabelega bolnika silijo k počitku, češ, saj se bo gibal spomladi, ko bo toplo: nasprotno, treba ga je motivirati, da se ob ustrezni prehrani čim več giblje in tako ohranja mišično maso. Izguba puste telesne mase, torej če tak človek shujša, namreč vodi v zaplete, kot so motnje imunskega sistema, to v pogoste okužbe, slabo celjenje ran, splošno oslabelost – to pa je recept za povečano smrtnost.

Še posebej morajo biti družinski zdravniki pozorni na slabo hranjene in podhranjene paciente, kar pa je pogosto težko prepoznati. Podhranjeni pacienti so lahko zaradi preveč maščobe debeli, a nimajo mišične mase in njihovo telo zaradi neustrezne prehrane dobesedno strada – gre za tako imenovano sarkopenično debelost.

Da ne bi bilo vse odvisno od znanja in prizadevanj posameznih družinskih zdravnikov, želijo pristojni kot sistemski ukrep na primarni zdravstveni ravni vzpostaviti prehransko presejanje. V Zdravstvenem domu Ljubljana že poteka pilotni projekt uvajanja prehranskega presejanja podhranjenosti v referenčnih ambulantah. Presejanje izvajajo pri preventivnih pregledih: pri običajnih pacientih vsakih pet let in pri kroničnih bolnikih vsako leto. Prav tako paciente prehransko ocenijo, kadar v kratkem času izgubijo več kilogramov, če so oslabeli ali se jim rane (na primer golenska razjeda) ne celijo dobro in pri drugih znakih. Če ugotovijo visoko tveganje za podhranjenost, pacienta vključijo v program obravnave podhranjenosti, če je debel, pa v program obravnave debelosti, ki v zdravstvenih domovih že ustaljeno poteka.

Pacient naj bo v dobri formi

Verjetno edina bolnišnična enota v Sloveniji, ki sistematično izvaja prehransko obravnavo vseh hospitaliziranih bolnikov, je Center za geriatrično medicino UKC Ljubljana. Vsakega pacienta prehransko ocenijo, in če ugotovijo prehranski primanjkljaj ali celo podhranjenost, določijo potrebne ukrepe in ciljni dnevni vnos kalorij. Po vsakem obroku preverijo, koliko je pacient pojedel. Pri starostnikih prehranska intervencija ni edina rešitev in je morebiti treba urediti še zobe, da človek lažje je, način prehrane, psihiatrično podporo in drugo, opozarja vodja centra Gregor Veninšek, ki aktivno sodeluje v pobudi ONCA.

Ugotavljajo, da je v primerjavi s podatki iz tujih raziskav podhranjen manjši delež bolnikov, a je kljub temu 28 odstotkov njihovih bolnikov očitno podhranjenih. Enak delež bolnikov je ogroženih, da bodo postali podhranjeni, tretjina bolnikov pa je ustrezno prehranjenih. »Večja ko je podhranjenost, daljša je ležalna doba in večje je tveganje za smrt,« navaja zdravnik.

To spoznanje ima sicer že brado, je opozoril gost na strokovnem srečanju ONCA, švedski kirurg prof. Olle Ljungqvist. Je predsednik pobude ERAS (Enhanced recovery after surgery), ki si prizadeva za skrajšanje okrevanja v bolnišnici pri pacientih po kirurškem posegu.

»Velja prepričanje, da je za uspeh kirurškega posega najbolj pomemben kirurg, vendar je uspeh odvisen od mnogih okoliščin. Med njimi je prehrana eden ključnih,« je izpostavil. Ustrezna prehranska oskrba ustvarja v večno finančno podhranjenih zdravstvenih sistemih tudi prihranke. »Vendar nova spoznanja le počasi prehajajo v vsakodnevno prakso,« ugotavlja. Tako je na primer eno osnovnih pravil v medicini, da bolnik na dan operacije po polnoči ne sme jesti in piti, a je ta praksa po njegovih besedah nepotrebna, celo škodljiva za pacienta. Pri iniciativi ERAS so že leta 2005 oblikovali priporočila za kirurge, anesteziologe in pooperativno nego, kakšna naj bo zdravstvena oskrba, da bi lahko bolniki po operaciji čim prej okrevali in zapustili bolnišnico. Med drugim priporočajo, da pacientu poleg običajne hrane dajo tudi visokokalorične in visokobeljakovinske prehranske pripravke, da je treba opustiti prakso, da se pacientu pred operacijo izprazni črevesje, saj je zaradi tega, in ker ni smel jesti in piti, povsem dehidriran, to pa povzroča težave pri anesteziji; po operaciji pa mu je treba čim prej dati jesti in piti veliko tekočine.

»Pomembno je, da pacienta obdržimo v čim bolj normalnem stanju. Če mu s tem, ko mu izpraznimo črevesje in mu ne damo jesti, odvzamemo energijo, bo v stresu. Pacient v stresu po operaciji pa je kot diabetik brez inzulina,« je bil nazoren švedski kirurg. V njegovi bolnišnici in drugih, kjer dosledno upoštevajo priporočila za skrajšanje ležalne dobe, pacient po veliki operaciji na črevesju bolnišnico zapusti v povprečju pet do šest dni po operaciji, v drugih bolnišnicah, kjer teh priporočil ne upoštevajo ali pa le delno, pa osem dni po operaciji. Ta priporočila pospešijo okrevanje tudi po drugih operacijah, na primer menjavi kolka ali kolena. Raziskave kažejo, da taka oskrba ne glede na začetni vložek, ki je potreben za vpeljavo prehranske podpore, prinaša prihranke celo do 50 odstotkov na bolnika, saj se zmanjša število preležanih dni v bolnišnici, manj je pooperativnih zapletov in manj ponovnih hospitalizacij, hkrati pa imajo bolniki boljšo zdravstveno oskrbo.

»Pri bolnikih, ki pojedo vse, kar jim prinesejo, je tveganje za smrt v bolnišnici manjše kot pri bolnikih, ki ne jedo, pa bi smeli,« je ponazoril Ljungqvist. Nenazadnje na ješčnost vplivata tudi okus in postrežba hrane. Ko je za neko švedsko bolnišnico hrano (za enako ceno) pripravil znani kuhar, so bolniki zaradi dobrega okusa in lepe prezentacije obrokov pojedli kar 20 odstotkov več. Za boljšo prehransko oskrbo se je torej treba potruditi tudi v kuhinji.