Astmo ima skoraj polovica vseh bolnikov z rinitisom, obenem pa več kot 80 odstotkov bolnikov z astmo boleha za rinitisom. Ali sta potemtakem astma in alergijski rinitis tesno povezani bolezni?
Vdihani alergeni sprožajo pri ljudeh, ki so za te alergene preobčutljivi, alergijsko vnetje nosne ali bronhialne sluznice. Pri astmi se zaradi alergijskega vnetja krčijo gladke mišice bronhijev, v nosu pa vdihani alergeni povzročajo razširjenost in večjo prepustnost žil. Simptomi so različni, nadvse podobno (iste celice vnetnice, enaki vnetni mediatorji, enaka mikroskopska slika vnetja) pa poteka alergijsko vnetje v sluznici nosu ali bronhijev. Ne nazadnje tudi obe vnetji enako uspešno zdravimo s poglavitnimi protivnetnimi zdravili, z glukokortikoidi in antilevkotrieni. Ta spoznanja so privedla do pojma »enovita dihalna pot«. Seveda vnetje nosu neposredno vpliva na vnetje bronhijev in narobe. Gre za tako imenovani sistemski alergijski odziv, pri katerem prispejo alergijski mediatorji po krvi iz alergijsko vnetih bronhijev v nos ali iz nosu v pljuča, kar še poslabša vnetje bronhijev ali vnetje nosne sluznice. Alergijski mediatorji, ki po krvi preidejo v kostni mozeg, tam sprožijo povečano tvorjenje vnetnic. Te nato po krvi pripotujejo v bronhije ali nos in dodatno povečujejo alergijsko vnetje. Torej ne preseneča, da sta astma in alergijski rinitis tako pogosta sopotnika.
Alergijski rinitis se pojavi v vsakem starostnem obdobju, v zgodnji mladosti ali pozni starosti, čeprav pri starejših ljudeh precej redkeje. Simptomi alergijskega rinitisa so iztekanje sluzi iz nosu (na prosto ali nazaj v žrelo, kjer sproža kašelj), kihanje, draženje (srbenje) v nosu in zamašen nos pa tudi zaspanost podnevi. V napredovalih oblikah človek izgubi zmožnost vohanja. Predvsem pri ljudeh, ki ne prenašajo aspirina, se na kronični rinitis radi nacepijo nosni polipi. Alergijski rinitis prepoznamo v veliki večini primerov le s povpraševanjem po navedenih simptomih. Posebnih laboratorijskih testov namreč ni. Težava pri prepoznavanju alergijskega rinitisa je to, da se številni bolniki navadijo na simpotome rinitisa in jih pravzaprav ne zaznavajo več. In zato jih seveda ne povedo zdravniku sami od sebe, ko ga obiščejo zaradi kakega drugega razloga; kaj šele, da bi zaradi rinitisa šli na pregled. Zdravnikova naloga je, da vsakega preiskovanca povpraša tudi o simptomih v nosu. Alergijski rinitis ima namreč vsaj 10 odstotkov odraslih ljudi. Še posebno pomembno pa je, da zdravnik povpraša o simptomih v nosu bolnika z astmo. Vsaj 80 odstotkov astmatičnih bolnikov ima namreč tudi alergijski rinitis, po mnenju nekaterih pa kar vsi; seveda z različno težavnostno stopnjo rinitisa.
Ali se mora potemtakem bolnik z astmo zdraviti tudi zaradi alergijskega rinitisa?
Seveda je to nadvse pomembno. Že zato, ker rinitis opazno zmanjšuje kakovost življenja astmatičnih bolnikov, saj jim že astma povzroča dovolj težav. Ugotovili so, da imajo bolniki s hudimi oblikami alergijskega rinitisa bolj pogosta in hujša poslabšanja astme. Nedvomno že samo zdravljenje rinitisa izboljša astmo. Rinitis povzroča zaspanost podnevi, čeprav ne moti spanja. Z njegovim zdravljenjem preprečujemo nastanek nosnih polipov in izgubo voha. Izguba voha je zelo neprijetna, potencialno nevarna posledica rinitisa. Bolnik na primer ne zazna navzočnosti škodljivih plinov in tudi ne ve, ali je neka hrana še užitna. To je v vsakodnevnem življenju veliko bolj pomembno, kot si predstavljamo zdravi ljudje. Ali zaužijemo kaj, ne da bi prej hrano ocenili z vohom?
Kakšno zdravilo so antilevkotrieni in kakšna je njihova vloga pri astmi oziroma alergijskem rinitisu?
Pri alergijskem vnetju nastajajo številni vnetni alergijski mediatorji, od katerih so morda najpomembnejši levkotrieni. Levkotrieni sprožajo simptome astme in rinitisa ter s pospeševanjem alergijskega vnetja povzročajo trajne okvare bronhijev ali nosu. Te nadvse neugodne učinke levkotrienov uspešno preprečujemo z zdravili antilevkotrieni, na primer z montelukastom.
Kakšna so nova priporočila delovne skupine za obravnavo odraslega bolnika ali otroka z astmo in alergijskim rinitisom?
Delovna skupina (trije pulmologi, dva pediatra, po en otorinolaringolog in klinični imunolog) opozarja na:
1 - precej preveliko število ljudi z neodkrito astmo ali neodkritim kroničnim rinitisom,
2 - opazno premalo pozornosti, ki jo zdravniki namenjajo odkrivanju pridruženega kroničnega rinitisa pri bolnikih z znano astmo in tudi (ali še bolj) odkrivanju pridružene astme pri bolnikih z znanim kroničnim rinitisom,
3 - stopenjsko zdravljenje bolnika, ki ima astmo in hkrati kronični rinitis. S pomembnim poudarkom, da je mogoče zdraviti obe bolezni sočasno le z enim zdravilom ─ antilevkotrienom. Antilevkotrien je v obliki tablete, ki jo je treba zaužiti le enkrat na dan. Zaradi tako preprostega zdravljenja so bolniki opazno bolj naklonjeni rednemu zdravljenju, ki načeloma ni odlika bolnikov z astmo (ali drugimi kroničnimi boleznimi).
Če gre za novoodkrito blago astmo, katero je zdravilo izbora?
Ni zdravila izbora. Ko pride v ambulanto bolnik z blago astmo, se mora zdravnik odločiti, ali mu bo predpisal antilevkotrien ali glukokortikoid za vdihavanje. Zaradi opazne variabilnosti odziva na ti zdravili se mora zdravnik pri kontrolnih pregledih odločiti, ali bo vztrajal pri zdravilu, ki ga je predpisal, ali pa ga bo zamenjal z drugim protivnetnim sredstvom.
Kako zdraviti bolnika, če že ima zdravilo proti astmi, pa ima še vedno izražene simptome astme in alergijskega rinitisa?
Zdravimo ga po načelu povečevanja dnevnega odmerka protivnetnega zdravila ali dodajanja drugega protivnetnega zdravila. Poglejmo primer: bolnik dobiva glukokortikoid za vdihavanje. Zdravnik se lahko odloči bodisi za povečanje odmerka tega zdravila in za dodatek nosnega glukokortikoida. Druga, precej preprostejša in potencialno enako učinkovita možnost pa je, da mu predpiše antilevkotrien, ki bo okrepil protivnetno delovanje v pljuča vdihanega glukokortikoida in sočasno zdravil alergijsko vnetje nosu. Kajti vdihani ali nosni glukokortikoidi delujejo le lokalno v pljučih ali nosu. To pomeni, da z vdihanim glukokortikoidom ne moremo zdraviti kroničnega rinitisa, ker zdravilo ostane v pljučih in ne preide po krvi v nos. Nasprotno pa zaužiti antilevkotrien preide po krvi enako dobro v pljuča in v nos.
Kako bolniku koristi antilevkotrien pri zdravljenju astme z rinitisom?
Koristi so odvisne od individualnega odziva na zdravilo. Pri bolnikih, ki se na antilevkotrien dobro odzivajo, bo korist opazna. Alternativa preprostemu zdravljenju z eno tableto antilevkotriena na dan je namreč precej bolj zapleteno zdravljenje z dvema različnima vdihovalnikoma glukokortikoidov v pljuča in nos. Pri hujših oblikah astme in kroničnega rinitisa pa je nadvse dobrodošlo vzajemno protivnetno delovanje glukokortikoidov in antilevkotriena, ki jih predpišemo sočasno.
Moje zdravje št. 14 / 30. maj 2006
