Aids ima po tridesetih letih, odkar se je pojavil, še zmerom status ireverzibilne bolezni in velja za kugo 20. in 21. stoletja. V zadnjih desetih letih je bil dr. Kazatchkine direktor Globalnega sklada za boj proti aidsu, tuberkulozi in malariji, predsednik strateškega komiteja za področje HIV in aidsa pri Svetovni zdravstveni organizaciji, vodja nacionalne agencije za raziskave na področju aidsa ter francoski ambasador za HIV, aids in druge prenosljive bolezni. S Kazatchkinom smo se srečali v Budimpešti, kjer je sodeloval v razpravi o nujni spremembi doktrine v aktualni politiki do drog, ki jo je organizirala mreža Open Society Foundations.

S problematiko HIV ste se začeli ukvarjati davnega leta 1983, ko ste kot mlad imunolog dobili v obravnavo francoski par, ki se je vrnil iz Afrike z nepojasnjeno povišano telesno temperaturo ter hudo oslabljenim imunskim sistemom. Kako bi opisali začetne odzive na pojav aidsa?

Tisto, česar se najbolj spominjam, je precej počasno prepoznavanje epidemične narave aidsa. Prvi primeri so se pojavili med letoma 1981 in 1983, in čeprav je bila v tistem obdobju bolezen že precej dobro okarakterizirana, je bilo potrebno kar nekaj časa, da smo jo dejansko identificirali kot specifično bolezen, in to takšno, ki je pomenila smrtno obsodbo. V prvih letih smo bili tako v razmeroma kratkem času priča razširitvi okužbe, ki je kaj hitro dobila epidemične razsežnosti. Od leta 1985 sem na svoji kliniki zaznaval izjemno hiter porast števila pacientov, med katerimi je bilo sicer največ moških, ki so imeli spolne odnose z osebami istega spola, vendar je bilo že v tistem času veliko tudi pacientov, ki so se z virusom okužili preko intravenoznega uživanja drog. V drugi polovici osemdesetih, torej v obdobju najhujše epidemije aidsa v času, ko še nismo imeli učinkovitih zdravil, je bilo približno 35 do 40 odstotkov pacientov na moji kliniki intravenoznih uživalcev drog. Lahko, da je bilo tako tudi zato, ker je bila klinika locirana v precej specifičnem delu Pariza.

Ko sva ravno pri transfuziji: spomnim se, da sem v tekstu Written in Blood avtorja Michaela Bosia brala o usodni napaki francoske vlade v zgodnjih osemdesetih, ko si je aids razlagala kot bolezen, rezervirano izključno za ameriške homoseksualce, zaradi česar tudi ni reagirala na realno možnost okuženosti transfuzijske krvi v Franciji, kar je privedlo do množičnosti novih okužb.

Res je, francoska vlada je z nepremišljenim ignoriranjem nevarnosti zamudila priložnost, da bi efektivno preprečila povsem nepotrebne okužbe s transfuzijo kontaminirane krvi. Po analogiji s hepatitisom je takrat prevladovalo mnenje, da bodo nekateri posamezniki zaradi okužbe s HIV umrli, medtem ko bodo drugi z njim normalno živeli, ne da bi kdajkoli zboleli. Takrat smo takšne posameznike imenovali »zdravi prenašalci virusa«. Vendar pa je do konca osemdesetih let postalo jasno, da bo virus HIV pri vseh, ki so z njim okuženi, na določeni točki privedel do aidsa in posledično zanesljive smrti.

V osemdesetih letih je bilo sicer veliko nejasnosti, ali obstajajo poleg prej omenjenih načinov okužbe še kakšne druge možnosti prenosa virusa, pa seveda tudi glede tega, ali okužba z virusom nujno pomeni smrtno obsodbo. Ker je bilo v zvezi s tem veliko vprašanj in obenem malo zanesljivih odgovorov, je bila bolezni pripeta tudi ogromna stigma. Spominjam se, da so v prvih letih obstoja moje klinike zdravniki in obiskovalci na nekaterih oddelkih nosili obleko, bolj primerno za obisk kakšne jedrske elektrarne, ne pa za pacienta z aidsom. Zaradi vedno večjega števila pacientov na svoji kliniki sem prosil neki drug oddelek, da mi omogoči uporabo njihovih prostorov, in pri tem naletel na velik odpor. Aids je takrat predstavljal veliko neznanko, kar je privedlo do vsesplošnega strahu in akutne stigmatizacije tistih, ki so bili okuženi.

Vsi poznamo primer Timothyja Browna, berlinskega pacienta, za katerega je bilo tudi uradno razglašeno, da je premagal virus HIV. Obenem je bilo na letošnji konferenci o aidsu v Washingtonu omenjenih tudi štirinajst novih primerov, ko so se bolniki začeli zdraviti v zgodnji fazi okužbe in lahko sedaj efektivno živijo brez zdravil. Ali takšne novice pomenijo, da lahko v bližnji prihodnosti pričakujemo tako imenovano sterilizacijsko zdravilo za HIV?

Res je, navedeni primeri so bili potrjeni, vendar pa je absolutno prezgodaj govoriti o dejanskem odkritju zdravila, ki bi dokončno pozdravil organizem, ko je ta enkrat okužen. Primer Timothyja Browna je še zmerom unikat na svetovni ravni. Seveda bi si prav vsi želeli, da bi razvili neko učinkovito zdravilo, ki bi okužbo z virusom HIV naredilo reverzibilno in hkrati omogočilo dostop do zdravljenja mnogo večjemu številu ljudi. Vendar bi rad posebej poudaril, da se mi že sam koncept osredotočanja na sterilizacijsko zdravilo za HIV zdi do neke mere zgrešen. Seveda bo velik trenutek v zgodovini, ko bo zdravilo za aids odkrito, vendar posvečanje izključne pozornosti takšnemu zdravilu zapostavlja velike napredke na področju samega obvladovanja bolezni. Zavedati se je treba, da je HIV v današnjem času ob pravilnem in pravočasnem zdravljenju predvsem kronična bolezen. Naj dam za primer naključno izbrano 25-letno osebo, pri kateri je bolezen odkrita v zgodnji fazi. Ta lahko dandanes s pomočjo zdravil pričakuje zelo podobno življenjsko dobo kot neokuženi človek, ob pogoju seveda, da jemlje prava zdravila, in predvsem, da jih jemlje redno. Izpuščanje odmerkov namreč privede do razvoja odpornosti virusa proti zdravilom. Kaj hočem povedati? Čeprav je razvijanje cepiva in sterilizacijskega zdravila za HIV seveda pomembno, je enako pomembno tudi posvečanje dovolj velike pozornosti dejstvu, da dandanes to bolezen lahko obvladujemo.

Osebno sem sicer precej optimističen glede vprašanja, ali bomo našli zdravilo za HIV, čeprav seveda ne vem, kdaj se bo to tudi dejansko zgodilo. Menim pa, da je v dani situaciji najpomembnejše to, da imamo zdravila, ki omogočajo normalno in dolgo življenje. Žal so trenutno dostopna samo 55 odstotkom ljudi na svetu, ki jih potrebujejo.

Če okužena oseba živi v kateri izmed zahodnih držav, status HIV kot kronične bolezni vsekakor drži. Zadeva pa je precej drugačna, če oseba živi na primer v podsaharski Afriki.

Pri sami bolezni je izjemno pomembno, kje je bil posameznik rojen oziroma kje živi v času diagnoze bolezni. Vendar to ne velja le za HIV in aids, temveč tudi za vse druge zdravstvene tegobe. Poglejte samo primere smrtnosti otrok v tretjem svetu, ki nimajo dostopa do cepiv, ki so za otroke na Zahodu nekaj normalnega. Razlika je očitna. Ali pa stopnjo umrljivosti mater pri porodu: medtem ko je ta v razvitem svetu praktično neobstoječa, ostaja dejstvo, da po svetu vsako leto pri porodu umre približno 350.000 žensk. Nikakor torej ne gre samo za aids. Ta je zgolj izostril v oči bijoče razlike med življenjem v razvitem in nerazvitem svetu in nanje usmeril pozornost splošne javnosti.

Nedavno so Združeni narodi izdali svoje letno poročilo o HIV in aidsu. Medtem ko se je v preostali delih sveta epidemična širitev virusa nekoliko umirila, število okužb drastično narašča v Rusiji, Ukrajini in Srednji Aziji. Zakaj?

Danes je tretjina vseh novih okužb z virusom HIV po svetu, če izvzamemo okužbe v podsaharski Afriki, povezana z intravenozno uporabo drog oziroma s spolnimi odnosi med neuživalci in intravenoznimi uporabniki drog. Iz tega jasno izhaja, da bi se dalo z množičnim razdeljevanjem sterilnega pribora za injiciranje takšne okužbe v veliki meri preprečiti. Pri vprašanju aidsa kot smrtne obsodbe ne gre zgolj za razliko med Severom in Jugom, pač pa tudi med Vzhodom in Zahodom. Rusija in Ukrajina sta odgovorni za 90 odstotkov primerov novih okužb v Vzhodni Evropi in Srednji Aziji. Gre za edino območje sveta, kjer epidemija še zmerom narašča. Zadnje številke Združenih narodov kažejo povečanje števila tako smrtnih primerov kot novih okužb. Pomembno je poudariti, da je v Rusiji kar 60 odstotkov primerov novih okužb posredno ali neposredno povezanih z uporabo nesterilnega pribora za injiciranje. Vsem mednarodnim akterjem na omenjenem področju je popolnoma jasno, da so v Rusiji programi zmanjševanja škode popolnoma neustrezni, posledica tega pa je ogromno število povsem nepotrebnih okužb in smrti. V Rusiji, predvsem v manjših krajih, akutno primanjkuje možnosti dostopa do sterilnega pribora, obenem pa je nadomestna terapija za zdravljenje odvisnosti od opiatov zakonsko prepovedana, čeprav jo tako Svetovna zdravstvena organizacija kot UNAIDS, program Združenih narodov za HIV in aids, uradno priznavata kot eno izmed legitimnih in izjemno učinkovitih možnosti za zdravljenje odvisnosti in preprečevanje novih okužb s HIV. Logična posledica te ruske vojne proti drogam je, da si uživalci drog delijo pribor oziroma injicirajo tudi takrat, ko bi v primeru dostopa do nadomestnega zdravljenja izbrali drugo možnost.

Rusija slovi tudi po zelo radikalno zastavljeni kriminalizaciji uživalcev drog. Kakšne posledice ima to za epidemijo virusa HIV, ki se pospešeno širi po vsej državi?

Kriminalizacija uživalcev drog ima za posledico vsakodnevne primere aretacij ljudi, ki na centre prihajajo po sterilni pribor, kar seveda znatno zmanjša verjetnost, da bodo posamezniki storitve s področja zmanjševanja škode zaradi uporabe drog tudi dejansko uporabljali.

Imamo torej začarani krog: radikalna kriminalizacija in prohibitivna politika odvračata ljudi od dostopanja do zdravstvenih storitev oziroma potiskata uživalce drog v globljo ilegalo, ki pride nujno v paketu s še bolj tveganim vedenjem. Zgodba pa se pri tem ne konča. Aretirane osebe končajo v zaporih, ti pa so legla bolezni, in pri tem nimam v mislih samo virusa HIV. Obenem so to kraji, ki so izjemno dovzetni tako za nezaščitene spolne odnose kot tudi za intravenozno uporabo drog, ki jo marsikdo začne na novo konzumirati prav v zaporu. Pridemo torej do situacije, ko je posameznik, ki ni okužen z virusom HIV, v zaporu dejansko v mnogo večji nevarnosti, da se okuži. Obenem je v zaporih v Vzhodni Evropi zelo pogosta tudi tuberkuloza, ki je, kadar pride v paketu z virusom HIV, pogosto ekvivalent smrtni obsodbi. Nevarnost okužbe s tuberkulozo je v ruskih zaporih sicer kar 25-krat večja kot med nezaprto populacijo. In nenazadnje se je treba zavedati zelo pomembnega dejstva, kadar govorimo o intravenoznih uživalcih drog: gre za ljudi, ki so izjemno stigmatizirani in marginalizirani na vseh področjih življenja. Ko si s strani družbe na vsakem koraku etiketiran in stigmatiziran, to občutno zmanjša verjetnost, da se boš odločil za tistih nekaj načeloma še dostopnih zdravstvenih storitev.

Na kakšne oblike kršitev človekovih pravic ste naleteli v svoji dolgoletni karieri ukvarjanja s problematiko HIV in aidsa?

Jonathan Mann, ključna osebnost v začetnih bojih zoper HIV in aids, je leta 1988 prvič eksplicitno povedal, da je aids zapletena in kompleksna situacija, ki nikakor ni zgolj fiziološka bolezen. Vselej namreč pride v paketu s psihološkimi travmami, ki so v veliki meri povezane tudi z družbeno obravnavo obolelih za aidsom. Če jim kot družba ne omogočamo nekega ustreznega, tako zdravstvenega kot tudi pravnega podpornega sistema, s tem občutno povečamo tveganja za nadaljnje okužbe oziroma mnogo prezgodnje smrti zaradi bolezni, ki jo dandanes že lahko učinkovito zdravimo.Kršitve človekovih pravic okuženih z virusom HIV se dogajajo vsakodnevno, začenši s stigmo, ki je pripeta bolnikom, onemogočanjem dostopa do zdravljenja, pretepanjem, mučenjem in posiljevanjem, ki se redno dogajajo v zaporih in prisilnih delovnih centrih, pa seveda z deportacijami okuženih s HIV iz države, čemur smo priča na primer na Kitajskem, v Vietnamu in Kambodži. Po drugi strani pa naj vendarle dodam, da občasno iz teh držav prihajajo tudi dobre novice. Številne nevladne organizacije so pritegnile pozornost z opozarjanjem na problematiko kršitev človekovih pravic obolelih s HIV, tako da opažamo postopne premike v pozitivno smer. Upam in računam na to, da jih bo v prihodnje še več in da nam bo počasi prešlo v zavest, da je kakršnakoli stigmatizacija bolnikov z aidsom povsem nefunkcionalna in obenem nesprejemljiva.

Intervju