Manj pa je znano, da kajenje tudi močno zaznamuje izid postooperativnega zdravljenja. Zadnje študije potrjujejo, da ima močen negativen vpliv na izid operacij hrbtenice, o katerem smo spregovorili s prim. mag. Ludvikom Travnikom, dr. med., specialistom ortopedije iz Ortopedske klinike Univerzitetnega kliničnega centra v Ljubljani, ki tematiko spremlja že nekaj let.
Kako je kajenje povezano z uspešnostjo hrbteničnih operacij?
»Pomemben del našega dela so operacije hrbtenice. Ukvarjamo se z degenerativnimi spremembami na hrbtenici, ki nastanejo zaradi starosti, kar predstavlja del bolezni hrbtenice na našem oddelku. Te spremembe pogosto povzročajo bolnikom velike težave in rešujemo jih operativno. Pri operacijah sproščamo utesnjene živce, širimo hrbtenični kanal, znane so tudi operacije medvretenčnih ploščic. Pri degenerativni obrabi hrbtenice je poseben tip operacije spondilodeza (spinal fusion), s katero posamezne segmente hrbtenice združujemo. Preprosto povedano, umetno združimo nestabilne segmente v posameznih delih hrbtenice. Zraščanje segmentov je močno pod vplivom faktorjev, ki motijo vraščanje in preraščanje kosti. Pomembnejši negativni dejavnik med njimi je kajenje, ki ima pomemben vpliv na dober rezultat operacije.«
Od česa vse je odvisen dober rezultat operacije hrbtenice?
»Bolniku, kateremu razložimo predviden rezultat operacije, vedno opišemo tudi negativne dejavnike, ki vplivajo na operacijo. Samo kirurško zdravljenje hrbtenice lahko razdelim na dva dela: prvi je tehnični del, za katerega je odvisen operater, tj. ortopedski kirurg. Ta se glede na bolezenske spremembe in stanje bolnika odloči za vrsto operacije. Od operaterja je odvisna tehnična izvedba operativnega posega. Ko ortopedski kirurgi rano zapremo, pa nastopi biološki del zdravljenja. Kako se bo zabrazgotinilo operirano tkivo, na kakšen način se bodo vraščali posamezni kostni in drugi vsadki, ki smo jih vstavili v hrbtenico, kakšen bo čas celjenja rane in vrsta drugih dejavnikov pa so odvisni od bolnikove biološke strukture in rizičnih faktorjev, ki jih nosi v sebi.«
Kateri so rizični faktorji, ki vplivajo na izid operacije?
»Negativnih faktorjev, ki vplivajo na pooperativno zdravljenje, je veliko. Najpomembnejši med njimi, ki povzroča resne težave, ni neposredno odvisen od bolnikove volje. Tu imam v mislih tvorjenje prekomerne brazgotine (fibroze) in fibrozne spremembe. Velika brazgotina po operaciji lahko ponovno uklešči živce, kar pa je bil vzrok, da smo se operacije sploh lotili. Razumeti je treba, da je hrbtenica kanal, ki ga operativno odpremo in sprostimo utesnjene živce. Po operaciji celotno področje zalije kri, ki se spremeni v krvni strdek. Ta posebna oblika mase se preoblikuje v brazgotino. Brazgotina je pri bolnikih, ki imajo višji potencial nastajanja brazgotin, večja in lahko ponovno ovira prevodnost živcev ali jih vleče v določen položaj, se nalepi na hrbtenjačno vrečo ipd. V takih primerih je operativni postopek zelo težko ponavljati, saj so se rezultati vsake naslednje operacije izkazali za slabše od prejšnje. Prav zaradi vse slabšega izida se ponovnih operacij ne lotevamo prav pogosto. Žal je tako, da so rezultati najboljši po prvi operaciji, vsaka naslednja je sorazmerno slabša. Na prvi negativni faktor žal človek nima vpliva, saj gre za njegov biološki zapis, drugače pa je s kajenjem. Ta je takoj na drugem mestu in je stvar naše osebne odločitve in volje!«
Ali je tudi za celjenju rane po operaciji hrbtenice najodgovornejši nikotin?
»V primerjavi z najbolj znanim negativcem pri kajenju, nikotinom, pa je največji problem pri celjenju in pooperativnih zapletih ogljikov monoksid. Tega običajno ljudje ne povezujejo s kajenjem. Vendar se ogljikov monoksid sprošča pri izgorevanju tobaka in cigaretnega papirja. Kar od 3 do 5 odstotkov ga je v vdihanem cigaretnem dimu. Žal ga kadilci ne izdihujejo, saj zelo hitro vstopa v kri, kjer se veže na hemoglobin, ki prenaša kisik po krvi. Ker je njegova sposobnost spajanja s hemoglobinom kar tristokrat večja od kisikove, le-tega izpodriva. Tako je ogljikov monoksid, ki blokira metabolizem, vzrok za visoko razliko med kadilci in nekadilci, če primerjamo uspešnost operacij na hrbtenici. Podatek je kar šokanten, saj le štiri odstotke nekadilcev doživi zaplete po operaciji, v primerjavi s kadilci, pri katerih je možnost zapleta kar desetkrat večja. Prav zaradi ogljikovega monoksida se rane po operacije pozneje celijo, pogosteje pa so prisotne tudi infekcije, ki zelo podaljšajo čas ozdravitve in prinašajo različno hude zaplete. Naslednji pomemben dejavnik, ki vpliva na izid operacije, je starost bolnika. Ob tem ne razumemo kronološko, ampak biološko starost, ki se prepozna z aktivnostjo kostno potentnih celic osteoblastov, po stanju osteoporoze itd. Ne nazadnje pa je tu še debelost. Možnosti za pozitiven izid operacije na hrbtenici so še toliko manjše, če se več dejavnikov tveganja med seboj preplete. Takrat je bolnik lahko v resnih težavah, zato mu priporočamo, da opusti kajenje, shujša in s tem sam pripomore k dobremu rezultatu operacije.«
Kaj svetujete kadilcem pred operacijo hrbtenice?
»Glede naših operacij hrbtenice in zapletov, ki lahko nastanejo, je najbolj škodljiv monoksid. Večina bolnikov je prepričana, da je v vseh primerih negativen le nikotin. No, to ne drži pri operacijah na hrbtenici. Zato našim bolnikom, ki potrebujejo operacijo, svetujemo, da naj ne bi kadili 6 tednov pred operacijo, prav tako pa bi se kajenja vzdržali 12 tednov po njej. Vendar pa je bolnike o tem težko prepričati, še posebno, ker gre za zasvojenost. Vemo, da je težko prenehati kaditi, zato jim predlagamo program Cindi in druge šole za odvajanje kajenja. Zdravniki pri razgovorih z bolniki, ki kadijo, še posebno poudarjamo škodljive vplive na izid operacije, saj le redki vedo, da kajenje bistveno škoduje pri okrevanju. V zadnjem času je narejenih veliko študij o vplivu kajenja na izid operacije, na celjenje ran, zato vedno odsvetujemo kajenje pred operacijo in po operaciji!«
Ljudje že kar dobro poznamo vpliv kajenja na nastanek pljučnega raka, povezujemo pa ga tudi z nastankom srčno-žilnih obolenj. Pa vendar vpliva še na različna druga področja. Katera?
»O kajenju je bilo že veliko napisanega in prav gotovo ga povezujemo z boleznimi dihal, astmo, z nastankom pljučnega raka, ima velik delež pri nastanku srčno-žilnih obolenj. Manj pa se zavedamo, da kajenje vpliva na nastanek osteoporoze, je dejavnik tveganja, ki zvišuje možnost zloma kolkov. Kadilci se pogosteje poškodujejo pri vadbi kot nekadilci, znižujejo se njihove fizične sposobnosti, kar bi rad še posebno poudaril, pa je dejstvo, ki ga potrjujejo novejše študije, da kajenje močno vpliva na uspešnost zdravljenja. Tako npr. lahko uspešno operacija spinalne fuzije olajša bolečine v hrbtenici in izboljša bolnikove aktivnosti v vsakdanjem življenju. Študija o tej vrsti operacije v spodnjem delu hrbtenice je pokazala, da je bila mera uspešnosti zelo visoka, 80–85 odstotkov, za bolnike nekadilce. Stopnja uspeha za nekadilce pa se je spustila pod 73 odstotkov. Pri tem so kadilci dosegali odlične in dobre rezultate kar v 84 odstotkih, nekadilci pa le v 35 odstotkih. Ob tem so nekadilci doživljali manj bolečin po operaciji kot kadilci ter vzpostavili večjo funkcionalnost. Tako v zadnjem času vse več študij dokazuje škodljiv vpliv kajenja tudi na kosti in mišice, kar je za dober pooperativen rezultat po operaciji hrbtenice še kako pomembno!«
Ali ima kajenje tudi neposreden negativen vpliv na hrbtenico?
»Različne študije kažejo na to, da kajenje škodljivo vpliva na samo hrbtenico in je v povezavi z boleznimi hrbtenice. Tako se pri mlajših kadilcih pogosteje pojavljajo degenerativne spremembe medvretenčnih ploščic kot pri nekadilcih, in to kar v 18 odstotkih. Pri kadilcih ima medvretenčna ploščica zmanjšan perfuzijski vnos hranilnih snovi, kisika in glukoze, kar sicer nekadilec dobi z boljšo perfuzijo. Zato se medvretenčna ploščica hitreje degenerativno spremeni, se izsuši in postane na magnetnoresonančnem posnetku temna. Tako so dehidrirani diski temni, v primerjavi s hidriranimi, ki so svetle barve. Prav na podlagi te vizualizacije se je tudi razvila diagnoza, imenovana bolezen temnega diska (black disc disease). Sicer teh temnih diskov ni treba vedno operirati. To storimo v tistih primerih, ko so simptomatski na bolečino in za propagacijo, tj. draženje živčnih korenov.«
Kako prepričati kadilca, naj pred operacijo in po operaciji ne kadi?
»Problem je ta, da bolniki, ki kadijo, ne bodo povezovali svojih težav pri zdravljenju s kajenjem. Tega se naši bolniki žal še ne zavedajo! Za zdaj vedo, da lahko zbolijo za pljučnim rakom. Da kajenje vpliva tudi na izid hrbtenične operacije, ki je v razmerju 4 : 40 v prid nekadilcem, pa še ne vedo. Pri nas v ambulanti jo že dobijo, še posebno če naletijo na enega izmed nas, hrbteničnih ortopedskih kirurgov. Lahko povem, da je kirurška praksa v Ameriki v primerjavi z našo veliko bolj stroga. Tam sploh ne operirajo, če je bolnik kadilec, saj se zavedajo, da je s tem povezanih preveč zapletov. Pri nas skušamo o tem ozavestiti čim večje število kadilcev z bolečinami v hrbtu.«
Katarina Podnar
