Na ta in številna druga vprašanja je odgovarjal anesteziolog v UKC Ljubljana, asist. mag. Iztok Potočnik, tajnik Slovenskega združenja za anesteziologijo in intenzivno medicino (SZAIM), ki se je še posebej specializiral za anestezije pri operacijah pljuč.

Kaj je anestezija?
»Gre za prekinitev čutne zaznave, ki je lahko spontana, torej nastane sama od sebe zaradi kakršnega koli razloga, na primer bolezni, ko ne čutimo dela telesa, ali pa nastane nespontano, ker jo povzročimo mi. Največkrat anestezijo povzročimo zato, da olajšamo potek operacije bolniku in kirurgu. Anestezijo, ki jo povzročimo anesteziologi, lahko delimo na splošno, ko človeka »zaspimo«, je v globoki nezavesti, pri področnih tehnikah pa omrtvimo samo določen del telesa. Pri anesteziji je bolnik ves čas strogo pod nadzorom (monitoringom).«

Kaj nadzorujete?
»Nadzorujemo bolnikove življenjske funkcije. Kakšen monitoring bo, pa je odvisno od njegovega zdravstvenega stanja in vrste operacije. Pri sorazmerno zdravih bolnikih oziroma preprostih operacijah je nadzora manj, vedno pa merimo krvni tlak z manšeto (vsakih 5 minut), EKG, nasičenost krvnega hemoglobina s kisikom (pulzna oksimetrija) in odstotek ogljikovega dioksida v izdihanem zraku. Nasičenost krvnega hemoglobina s kisikom merimo s tisto ščipalko, ki jo vidite pri bolnikih na prstu – žarki določene valovne dolžine prodirajo skozi kožo in se delno absorbirajo v hemoglobinu. Tako dajo povratno informacijo napravi, ki iz odboja odčita nasičenost hemoglobina s kisikom. V splošni anesteziji bolnik preneha dihati; takrat zanj diha aparat. Bolniku v sapnik vstavimo posebno cevko (tubus), s katero mu dovajamo kisik, hkrati pa merimo količino izdihanega ogljikovega dioksida (CO2), ki je pomemben pokazatelj dihanja spečega bolnika.«

Včasih je tubus težko vstaviti. Kako ukrepate?
»Če izkušen anesteziolog v treh poskusih ne uspe, govorimo o težki intubaciji. Če ob pregledu ugotovimo, da bo zaradi anatomskih ovir intubacija otežkočena, se nanjo pripravimo, tako da ne damo mišičnega relaksansa, uporabimo kratkodelujoče učinkovine za anestezijo in si pripravimo nekatere druge pripomočke, s katerimi lahko bolnika vseeno predihavamo.
Če je intubacija težka, bolnik po operaciji dobi poseben kartonček anestezioloških posebnosti, ki naj ga bolnik pokaže anesteziologu pri mogoči naslednji operaciji. V pripravi je tudi poseben register, v katerega naj bi vnašali take bolnike. Imenuje se CERTIS.«

Torej anestezija ni onemogočena, če je intubacija težka?
»Obstajajo tudi primeri, na srečo so zelo redki, ko splošne anestezije ne moremo izvesti. Jaz se v svojem 10-letnem delu na anesteziji ne spomnim nobenega takega primera.«

Je veliko je odvisno tudi od spretnosti anesteziologa?
»Tudi.«

Kako pravzaprav poteka splošna anestezija?
»Splošna anestezija je večinoma sestavljena iz analgezije, hipnoze in iz mišične relaksacije. Po časovnem poteku pa bi lahko anestezijo delili na indukcijo, torej na uvod v anestezijo, potem vzdrževanje anestezije in na koncu zbujanje. Indukcija pomeni, da bolnika najprej zaspimo. Takrat mu damo analgetik, hipnotik in mišični relaksant. Bolnik najprej dobi analgetik, nato hipnotik, ko vidimo, da spi, pa bolnika relaksiramo. To storimo zato, da olajšamo uvajanje sapnične cevke. Med operacijo pa ne relaksiramo vseh bolnikov, ampak samo tiste, pri katerih je pomembno, da je del, ki je operiran, sproščen, npr. pri trebušnih operacijah. Še tako globoka anestezija namreč včasih ne izključi vseh refleksov. Anestezija ni pomembna samo za bolnika, ampak z njo tudi olajšamo delo kirurgu. Različni kirurški posegi imajo svoje značilnosti – sam delam večinoma pri pljučnih operacijah, kjer je poleg tega, da bolnik spi, pomembno tudi, da je dobro mišično relaksiran in da ne predihavamo tistega pljučnega krila, ki ga kirurg operira, ker bi ga premikanje le-tega motilo pri njegovem delu. Anestezija za različna kirurška področja temelji na istih principih, vendar se je razvila v različne smeri.«

Pri anesteziji je pomembno tudi to, da bolnik pozabi.
»Da, tu gre za stranski učinek premedikacije, ki jo bolnik dobi že prejšnji večer, vsekakor pa dve uri pred operacijo, in samih anestetikov. Posledica benzodiazepinov, ki jih bolnik dobi pred operacijo, je tudi amnezija; tako se včasih bolniki ne spomnijo niti prihoda v operacijsko sobo. V šali pravimo, da je dober anesteziolog tisti, ki se ga bolnik po operaciji ne spominja.«

Kaj pa je z bolniki, ki ne morejo dobiti anestezije?
»Sam še nisem imel takšnega primera, saj med številnimi vrstami anestezijskih učinkovin in tehnik vedno najdem takšno, ki je za bolnika primerna. Pri alergijah uporabimo učinkovine, ki so manj alergene oziroma bolnik nanje ni alergičen. Če vemo, da je bolnik alergik, prej naredimo teste in tako preverimo, kateri anestetik mu bo ustrezal, rutinsko pa vseh bolnikov ne testiramo. Pri bolniku, za katerega vemo, da je preobčutljiv, anestetik dovajamo počasi, če se vseeno pojavi reakcija, pa se znamo pravilno odzvati in tako preprečiti hujše zaplete. Včasih je vzrok bolnikovo splošno slabo zdravstveno stanje, npr. starost, srčna oslabelost, rak – takrat tehtamo, kaj je boljše za bolnika. Pred kratim smo imeli primer bolnika, ki bi si z operacijo ohranil oko, a je bil poseg zaradi zelo oslabljene srčne funkcije preveč tvegan. Zdravnica in bolnik sta se odločila, da bo bolnik brez operacije, saj bi bil poseg sicer zanj življenje ogrožajoč.«

Katere krvne teste naredite bolniku pred operacijo?
»To je odvisno od starosti in zdravstvenega stanja bolnika. Pri ženskah vedno preverimo raven hemoglobina, saj je le-ta lahko zaradi menstruacije zelo nizek. Pri mladih, zdravih moških preiskav sploh ne potrebujemo. Obstaja formular, ki ga izpolni splošni zdravnik in na katerem je označeno, katere preiskave so potrebne glede na starost, spol in glede na zdravstveno stanje bolnika. Anesteziolog se lahko pri predoperacijskem pregledu odloči še za dodatne preiskave, največkrat pa to ni potrebno.«

Lahko pa se v bolniku že kaj 'kuha', pa tega še ne ve ...
»Zato pa gre k splošnemu zdravniku, ki ga najbolj pozna. Osebni zdravnik ga bo tudi poslal na preiskave, za katere meni, da bi bile potrebne. Nato sledi še pregled pri anesteziologu, kjer specialist oceni, ali so potrebne še dodatne preiskave. Starejši kot je človek, več ima bolezni in več preiskav bo potrebnih. Težimo pa k temu, da ne delamo preiskav, če niso potrebne, kot je npr. rentgen pljuč. Te preiskave namreč lahko same po sebi slabo vplivajo na zdravje bolnika. Imamo natančen protokol, na katere preiskave pošljemo bolnika: če bi mi npr. povedali, da ste preboleli pljučnico, bi vas dal na rentgen, če bi imeli težave s srcem, bi vas dal na EKG, rutinsko pa teh in nekaterih drugih preiskav ni treba izvajati. Če gre za urgentno operacijo, bolnika vprašamo, ali je zdrav – torej če nima angine, gripe ali kakšne kronične bolezni (npr. zvišanega krvnega tlaka, raka, sladkorne bolezni, Parkinsonove bolezni), ali mogoče uživa kakšna zdravila, nato pa ga na hitro pregledamo.«

Kateri so najpogostejši strahovi bolnikov?
»Včasih se bolniki bojijo, da se bodo česa spomnili, da jih bo bolelo med operacijo in da se ne bodo zbudili po operaciji. Budnost med operacijo je zelo redka. Včasih bolnik sanja med operacijo, pa se mu pozneje zdi, da se spominja same operacije. Budnost med anestezijo preprečujemo tako, da redno spremljamo njegove vitalne znake, predvsem tlak in srčno frekvenco. Bolnika tudi ves čas opazujemo, če bi se začel prebujati. V novejšem času merimo možganske valove z BIS-monitoringom, ki se vedno bolj uveljavlja. V Univerzitetnem kliničnem centru Ljubljana ga ima skoraj vsaka operacijska dvorana, od anesteziologa pa je odvisno, ali ga bo uporabljal. Tudi bolnik ima pravico zahtevati, da ga anesteziolog med operacijo uporabi. Sam še nisem srečal človeka, ki bi se spominjal operacije ... To je precej neutemeljen strah. Ne samo za bolnika, tudi za nas bi bil poraz, če anestezija ne bi bila dobra.«

Smem vprašati, katere učinkovine bom dobila?
»Gotovo. Opažam, da se starejša generacija bolj prepusti, rečejo – vam zaupam – in niti nimajo vprašanj. Mlajši in tisti, ki so bili že večkrat operirani, pa postavljajo več vprašanj, postajajo zahtevnejši, kar je na neki način razumljivo in prav. Veseli smo, če tudi bolnik sodeluje pri izbiri anestezijske tehnike.«

Kaj se zgodi, če bolnik že leži na mizi, pa pove, da je HIV ali hepatitis pozitiven?
»Nič, mi smo malo bolj pripravljeni, uporabimo dodatno zaščitno opremo, obvestimo instrumentarko, kirurga ... delamo enako, kot da nam bolnik tega ne bi povedal. Po operaciji ustrezno očistimo in razkužimo operacijsko dvorano in uporabljeno opremo.«

Kaj pa če gre za neko drugo bolezen, ki jo je zamolčal?
»Lahko se zgodi, da operacijo preložimo, ker moramo narediti dodatne preiskave. Seveda vse to v dobro bolnika. Če naj bo operacija čim bolj varna, moramo vedeti prav vse o bolnikovem zdravstvenem stanju.«

Kdo odloči, kakšna bo anestezija? Anesteziolog, ki je prisoten pri operaciji?
»Da, skupaj z bolnikom. Če je mogoče in varno, z veseljem upoštevamo tudi bolnikove želje.«

Koliko anesteziologov je v Univerzitetnem Kliničnem centru Ljubljana?
»V UKC Ljubljana nas je 70, od tega je 15 specializantov. Imamo razdeljena področja; določen anesteziolog naj bi delal na določeni operacijski mizi, kar pa ni vsakokrat izvedljivo. Vsi znamo vse delati, vendar se vsak specializira za določeno vejo; tako bodo za zahtevnejše posege npr. pri srčnih, pljučnih oz. nevrokirurških operacijah sodelovali anesteziologi, ki so se posebej usposobili za omenjena področja. To, da imamo vsak svoje področje, je pomembno, če ne zaradi drugega, pa zato, da lahko sledimo novostim v stroki. Posebej specializirani anesteziologi delajo v Enoti za kirurško intenzivno zdravljenje (CIT), v protibolečinski ambulanti, na urgenci in oddelku za respiratorno terapijo, kjer sodelujejo z respiratornimi fizioterapevti. Večina dežura tudi na Oddelku nevrološke intenzivne terapije. V manjših bolnišnicah večinoma vsi anesteziologi anestezirajo na vseh področjih in tudi delajo v enotah za kirurško intenzivno zdravljenje, tam tudi ne izvajajo najzahtevnejših operacij.«

Kaj je regionalna, kaj lokalna anestezija? Kakšna je razlika med epiduralno anestezijo in spinalnim blokom?
»Anestezijo, pri kateri bolnik ne spi, lahko delimo tudi na lokalno in regionalno. Lokalno lahko naredi kirurg sam, saj se omrtviči le manjši del tkiva, pri regionalni pa mora biti prisoten anesteziolog. Včasih regionalno anestezijo kombiniramo s splošno. Samo regionalna je primerna za poškodbe, ko je treba zablokirati določen živec oziroma področje, npr. za plastično operacijo na roki ipd.
Glavni centralni regionalni tehniki sta spinalna oziroma subarahnoidna in epiduralna anestezija, kjer ohromimo osrednji živčni sistem na ravni hrbtenjače. Pri prvi s tanko iglo v hrbtenjačno tekočino vbrizgamo anestetik, ki ohromi živce, ki na tem področju izhajajo iz hrbtenjače. Delamo jo vedno pod drugim ledvenim vretencem, do koder sega hrbtenjača. Če bi šli višje, bi zlahka poškodovali hrbtenjačo. Spinalna je primerna za operacije, ki so nižje od popka; takrat je lahko bolnik buden med operacijo. Bolnika lahko ob tem blago sediramo, tako da med posegom drema. Včasih uravnavamo tok anestetika v hrbtenjačni tekočini in višino spinalne anestezije tako, da bolnika nekoliko nagnemo na glavo. Poudaril bi, da je spinalna anestezija primernejša za ogrožene bolnike kot splošna, torej za tiste, ki imajo pridružene hujše bolezni. Pri epiduralni, ki po navadi ni samostojna anestezija, vbrizgamo lokalni anestetik v epiduralen prostor, tj. ozek prostor tik nad hrbtenjačo. To tehniko lahko uporabljamo tudi višje (tudi na prsni ravni), saj z iglo ne gremo do globine, kjer leži hrbtenjač, in je tako ne moremo poškodovati. Obe tehniki sta neboleči, saj del, kjer ju izvajamo, predtem omrtvimo z lokalnim anestetikom.«

Kako pa je s pooperativno bolečino?
»Bolnika po operaciji ne bi smelo boleti – nič več ne velja tista ljudska, češ, saj sem bil operiran, nič čudnega, da me boli ... Pri nas je organizirana posebna anestezijska služba za zdravljenje pooperativne bolečine – protibolečinsko zdravljenje vodijo skupaj anesteziolog, posebej usposobljene protibolečinske medicinske sestre, oddelčni zdravnik (kirurg) in oddelčne medicinske sestre. V praksi to pomeni, da boste dobivali kmalu po operaciji različna protibolečinska zdravila v žilo ali pa po katetru v epiduralni prostor, sproti pa boste s sestro po lestvici VAS ocenjevali jakost bolečine. Če bo prehuda, vam bodo predpisali dodaten odmerek analgetika.«

Kako je s predpisovanjem opioidov? Vemo, da je zgornja meja tista, ko bolnika preneha boleti, pa vendar se velikokrat zgodi, da je bolnik 'podhranjen' z opioidnimi analgetiki.
»Strah pred predpisovanjem opioidov je danes veliko manjši, in sicer med zdravniki in bolniki. Največkrat se ga bolniku predpiše premalo zaradi strahu pred nastankom dihalne stiske. Zgornje predpisane meje teh zdravil ni, daje se jih do učinka. Bolnik mora biti pri dobivanju velikih odmerkov opioidov ves čas ustrezno nadzorovan. Če se pojavi situacija, da bolnika boli, pa ni bilo večjega odmerka analgetika, ko se je že obrnil na oddelčne sestre in zdravnika, naj zahteva anesteziologa ali službo protibolečinskih sester. V UKC Ljubljana so dosegljivi po telefonski številki 01 522 8623. Pri bolnikih, ki dobivajo analgetike po posebnih črpalkah, protibolečinske sestre opravljajo vsakodnevno vizito. To je priložnost za pogovor z njimi. Če se pred operacijo ali pozneje porodi še kakšno vprašanje o bolečini, lahko strokovnjake anesteziologe, ki se ukvarjajo z bolečino, vprašate prek e-naslova: www.szaim.org in spletne strani: www.anestezija.si.«

Pred kratkim se je v Portorožu končal 5. Slovenski kongres anesteziologov z mednarodno udeležbo. Bi kaj posebej poudarili?
»Na kongresu je bilo veliko domačih in tujih strokovnjakov; le stežka bi poudaril neko določeno temo, saj je bilo na vseh področjih veliko novosti. A ker sva s časom že na tesno, naj omenim zanimivo predstavitev učenja anestezioloških postopkov s pomočjo simulacije. Zdravnikom so zdaj za učenje anestezije, reanimacije, intenzivnega zdravljenja in tudi za druga področja na voljo lutke, ki so tako specializirane, da skoraj ni razlike med živim bolnikom in 'dummijem'. Prof. Vesna Paver Eržen se še posebej trudi, da bi tak simulacijski center zaživel tudi pri nas v Ljubljani. Upam, da kmalu, saj bi nudil študentom in specializantom veliko spodbudo in olajšal učenje tega zahtevnega poklica.«


Sanja Vilfan Švajger