Zunajmaternična nosečnost

Je zunajmaternična nosečnost pogosta, se število takih nosečnosti povečuje?

Zunajmaternična nosečnost (ZN) se pojavi pri enem do dveh odstotkih nosečnosti in v strokovni literaturi zasledimo, da na primer v ZDA še vedno predstavlja glavni vzrok maternalne umrljivosti. Poleg tega pa lahko zmanjša reproduktivno sposobnost žensk. V svetu in tudi v Sloveniji se je število zunajmaterničnih nosečnosti močno povečalo v osemdesetih in na začetku devetdesetih let, predvsem zaradi večjega števila spolno prenosljivih bolezni in boljše diagnostike oziroma zgodnjega odkrivanja zunajmaternične nosečnosti. Danes v UKC beležimo približno 100 zunajmaterničnih nosečnosti na leto v primerjavi z 200 primeri konec osemdesetih in v začetku devetdesetih let. Že dvajset let pa zaradi zunajmaternične nosečnosti v Sloveniji ni umrla nobena ženska.

Najbolj pogosto je vzrok okvara sluznice jajcevoda zaradi vnetij, med katerimi je veliko tako imenovanih tihih vnetij, ki se jih ženske niti ne zavedajo in jih ne zdravimo. Zaradi vnetja se poškoduje migetalčni epitelij in s tem gibljivost jajcevodov. Jajcevodi so tudi bolj neprehodni zaradi zabrazgotinjenja. Najpogostejši vzrok so spolno prenosljive bolezni. Tudi uporaba materničnega vložka, ki zmanjšuje možnost nosečnosti znotraj maternice, ne pa zunaj nje, je vzrok za nastanek ZN.

Obstaja pa kar 15-odstotna verjetnost, da pride do ZN ponovno pri ženskah, ki so že imele eno, ne glede na način zdravljenja.

Razen vnetnih sprememb na jajcevodih in materničnega vložka so tu tudi hormonski vzroki, kot je vzpodbujanje ovulacije pri zdravljenju neplodnosti. Tudi pri postopkih zunajtelesne oploditve (IVF) lahko pride do zunajmaternične zanositve, saj oplojeno jajčece najprej zaplava v jajcevod, in če je sluznica okvarjena, ga ne iztisne takoj nazaj v maternico.

Vzroki za nastanek ZN so torej posledica dejavnikov, ki ovirajo prenos zarodka po jajcevodu ali pa so vzroki v samem zarodku. Dejavniki, ki motijo prenos zarodka po jajcevodu, so torej prirojene razvojne nepravilnosti jajcevodov, prejšnja vnetja, poprejšnje laparotomije, endometrioza ali notranje selitve oplojenega jajčeca s strani oploditve v jajcevod na drugi strani.

Ker so ugotovili, da je kar 64 odstotkov zarodkov pri ZN nepravilno razvitih in so kromosomske nepravilnosti pri teh zarodkih pogoste, je torej vzrok za ZN tudi v zarodku samem.

Zgodnjo ZN je težko prepoznati. Znano je namreč, da lahko zarodek pri zgodnji ZN odmre in se resorbira ter zato nosečnost ostane neodkrita. Običajni znaki pa so izostanek mestruacije, občutek napetosti v spodnjem delu trebuha in neredna ter šibka krvavitev, rjavkast izcedek. Bolečina v spodnjem delu trebuha ni značilna za zgodnjo, ampak za že napredovalo ZN.

Prav je, da ženska ob izostanku menstruacije naredi nosečnostni test (clear blue), in če je pozitiven, obišče ginekologa po 14 dneh od izostanka menstruacije. Po pregledu z ultrazvokom bo takoj jasno, ali gre za normalno ali patološko nosečnost. Če se pojavijo nenadne hude bolečine ali neredne krvavitve, zlasti ob pozitivnem nosečnostnem testu, pa je obisk urgence nujen.

Razen kliničnega pregleda sta osnovna diagnostična postopka ultrazvočni pregled in beta-HCG. Od leta 1987 pa uporabljamo v ginekologiji vaginalno ultrazvočno sondo, s katero pri ZN navadno vidimo prazno maternico z zadebeljeno sluznico. V povezavi z določanjem nosečnostnega hormona beta-HCG v serumu pa je zanesljivost diagnoze skoraj stoodstotna. Vrednost titra beta - HCG se pri normalni nosečnosti v 48 urah podvoji, zato zvečanje, ki je manjše od 66 odstotkov, govori za patološko nosečnost in je zelo sumljivo za ZN. Zgolj z ultrazvokom lahko zagotovo potrdimo zunajmaternično nosečnost, če vidimo plod v jajcevodu in zaznamo njegove srčne utripe, kar pa je znak napredovale ZN in je danes zelo redko.

Najpogosteje se oplojeno jajčece ugnezdi v jajcevodu (v 98 odstotkih) in govorimo o tubarni nosečnosti. Abdominalna nosečnost, ko se jajčece ugnezdi kjerkoli v trebušni votlini, je izjemno redka. Tudi ovarijska nosečnost (v jajčniku) je zelo redka, prav tako tudi nosečnost v materničnem vratu (cervikalna).

Zdravljenje je lahko konservativno ali kirurško. Zgodnje odkrita ZN omogoča konservativno nekirurško zdravljenje s pomočjo citostatika metotreksata, kadar je titer beta - HCG v serumu manjši od 1000 mlU/ml. Vendar se to zdravljenje pri nas ne uporablja dovolj pogosto.

Kirurško zdravljenje pa je lahko konservativno ali pa radikalno. Radikalno kirurško zdravljenje pomeni odstranitev organa, v katerem se je ugnezdilo jajčece: jajcevoda ali v izjemnih primerih maternice (pri cervikalni nosečnosti). Tudi to obliko ZN, ki najbolj ogroža življenje, danes uspešno zdravimo konservativno s sodelovanjem z radiologi, ki embolizirajo maternično arterijo in tako preprečijo hudo krvavitev, ter z uporabo methotrexata.

Laparoskopska kirurgija je v ginekologiji že skoraj v celoti nadomestila odprte kirurške posege in se uveljavila kot izbirna metoda v zdravljenju ZN, tako za konservativne operacije (zgolj odstranitev nosečnosti in ohranitev jajcevoda) kot za radikalne (odstranitev jajcevoda). Način zdravljenja je odvisen od starosti ženske, želje po ohranitvi plodne sposobnosti in stopnje okvare tako prizadetega kot drugega jajcevoda. Konservativni poseg je primeren je le takrat, ko plod s placento ni večji kot tri centimetre. Uspešnost zdravljenja je velika in omogoča normalne kasnejše zanositve, čeprav obstaja tudi verjetnost ponovitve ZN. Vsekakor pa pri zdravljenju neplodnosti zaradi ZN ostaja možnost zunajtelesne oploditve.

Laparoskopski poseg je neinvaziven. Reza na jajcevodu ne šivamo. Običajno tri šive na spodnjem delu trebuha odstranimo nekaj dni po operaciji, ko pride tudi do močnejše krvavitve, ko se odlušči zadebeljena sluznica maternice. Titer beta-HCG pa skokovito pada in ga kontroliramo, dokler ni negativen. Ženski svetujemo počitek kot pri podobnih operacijah.

Posebnih omejitev ženskam ne predpišemo, le z naslednjo zanositvijo je dobro počakati dva meseca. Po operaciji ZN spontano zanosi v maternici 70 odstotkov žensk.

Če ženska ne zanosi v šestih mesecih po posegu, navadno opravimo rentgensko kontrastno slikanje jajcevodov. Če ne zanosi po enem letu, jo začnemo zdraviti zaradi neplodnosti.