Zdravstvena reforma ali stroškovna bolezen godalnega kvarteta

Sto učencev v razredu

Poglejmo zdaj nekaj povsem drugega. Namreč Godalni kvartet št. 17 v B-duru (Lovski) Wolfganga Amadeusa Mozarta. Napisan tam nekje konec 18. stoletja, pred skoraj že četrt tisočletja. Če bi bil godalni kvartet avtomobil, bi ga danes izvajal komaj še opazni »odstotek«…, ee, česa pravzaprav? Ene od dveh violin ali violončela? Ali viole? Nerodno, kajne? Produktivnost četverice godalcev je v vsem tem dolgem času ostala nespremenjena. Niti števila »zaposlenih« niti časa izvedbe ni bilo mogoče skrajšati. (V vsej zgodovini glasbe je morda samo Ramones v zgodnjem obdobju v isto dolg koncert uspelo stlačiti eno ali dve skladbi več. Saj se spomnite: 1, 2, 3, 4. A so bili vedno štirje na odru. In sploh je to spet povsem druga zgodba.) Je pa hkrati vendarle res, da se je tudi »produktivnost« godalcev medtem povečala, saj bi v Mozartovih časih kvartet iz Leipziga, ki je konec lanskega leta nastopil v Cankarjevem domu, pripotoval s kočijo, kar bi mu vzelo nekaj dni, dandanašnji pa lahko v nekaj dneh nastopijo večkrat na zelo oddaljenih koncih sveta.

Hm, kaj pa, denimo, učitelji? Ti so, merjeno s številom učencev, očitno čedalje manj produktivni. Še tri ali štiri desetletja nazaj so bili razredi z več kot tridesetimi učenci prej kot ne pravilo, danes niti izjema ne smejo biti več. Nič presenetljivega po svoje, da se vsake toliko časa pojavijo zamisli, da bi bilo treba produktivnost šolnikov dvigniti. Zaradi česar je bilo nekaj podružničnih šol že ukinjenih, pa tudi število učencev v posameznem razredu je nehalo upadati. No, če bi produktivnost šolskega sistema (lahko) rasla približno tako kot produktivnost avtomobilske industrije, bi morali imeti danes razrede s petdeset, če ne celo več kot sto učenci. Kar bi se navsezadnje verjetno celo večini tistih, ki tako radi govorijo o stvareh, o katerih nimajo pojma, utegnilo zazdeti malce preveč.

Tako smo po na videz čudnih ovinkih prišli do zdravstva, o katerem lahko začnemo razmišljati z zastavitvijo preprostih in nekaterih v teh dneh še zlasti aktualnih vprašanj: koliko hitreje kot pred 15 ali 30 leti je mogoče dandanes »obdelati« gripoznega bolnika? Koliko zdravniških in drugih minut je pred 15 ali 30 leti zahtevala zlomljena roka in koliko jih danes? Koliko pacientov je lahko na dan sprejel splošni zdravnik pred 15 ali 30 leti in koliko jih lahko danes? Je mogoče srčno zaklopko danes vstaviti hitreje – in koliko – kot pred tridesetimi leti?

»Progresivne« in »stagnantne« panoge

Odgovori so morda ali pa najbrž v vseh primerih načeloma pritrdilni: večino stvari je tudi v zdravstvu (zaradi tehnološkega napredka) mogoče storiti »nekoliko hitreje«, toda najbrž ga ni, ki bi zares mislil, da lahko srčni kirurg dandanes opravi trikrat več operacij na enoto časa ali družinski zdravnik »obdela« trikrat več pacientov. Kar bi »morala«, če naj bi produktivnost zdravstva rasla enako hitro kot produktivnost v avtomobilski industriji. Še drugače rečeno: ni mogoče, da bi imelo zdravstvo za petino manj zdravnikov in drugega osebja kot pred 30 leti, ob tem pa bi enako »dobro« poskrbelo za dvakrat več pacientov. Ni je bilo inovacije v diagnostični in drugih medicinskih tehnologijah, ki bi kaj takega omogočila, nasprotno, tehnološki napredek je v zdravstvu povečal potrebo po človeškem delu. Na eni strani so nove naprave potrebovale novo osebje z novimi znanji, na drugi strani pa je daljša življenjska doba (tudi) zaradi uspešnega zdravljenja nekaterih prej neozdravljivih bolezni (kar se v povečanje produktivnosti po statistični metodologiji ne šteje, prav tako kot ne morebitne hitrejše pozdravitve nekaterih bolezni) povečala število pacientov in zahtevala »dodatne« zdravnike, celo vrsto novih specialistov, ki jih pred 30 leti ni bilo.

»Paradoks« je v ekonomski teoriji znan že pol stoletja, prvi pa ga je utemeljil ameriški ekonomist William Baumol (danes je star 95 let in je bil večkrat omenjan kot kandidat za Nobelovo nagrado) in je po njem dobil ime Baumolova stroškovna bolezen. Značilna je za osebne storitvene dejavnosti, katerih produktivnost raste – kolikor sploh – bistveno počasneje kot v dejavnostih, kjer tehnologija lahko nadomesti človeško delo. In medtem ko je rast plač v uvodoma omenjeni avtomobilski industriji »pokrita« z rastjo produktivnosti (oziroma slednja prvo praviloma občutno presega), rast plač v zdravstvu, šolstvu, kulturi… daleč prehiteva rast produktivnosti same dejavnosti. Mora jo, kajti te plače morajo vsaj v grobem držati korak s plačami v (po Baumolovi oznaki) »progresivnih« panogah, saj če ne bi, bi te storitvene dejavnosti (»stagnantne« panoge) ostale brez visoko izobraženega kadra. Zdravniki (učitelji, umetniki) pač niso ne- ali nizkokvalificirana delovna sila, kakršno potrebuje, na primer, gostinstvo (ja, tudi produktivnost natakarjev se v zadnjih treh desetletjih ni bistveno spremenila) in kamor so se zaradi rasti produktivnosti v industriji prisiljeni seliti – ter sprejeti nizke plače in dninarske zaposlitve – odvečni delavci.

Na narodnogospodarski ravni to pomeni, da se ob rasti produktivnosti predelovalnega sektorja nenehno povečuje delež panog, katerih produktivnost raste v najboljšem primeru zelo počasi. Če gre pretežno za javne storitve, kakršna je v večini razvitih držav zdravstvo, je zato največkrat govor o rasti stroškov oziroma izdatkov zanj (recimo glede na BDP), s tem v zvezi pa o bodisi potrebnih (večjih) davkih oziroma prispevkih bodisi o omejevanju števila vsem državljanom dostopnih zdravstvenih storitev. Vendar javnost in zasebnost tukaj, kot je opozoril že Baumol (veliko prej, kot so se izdatki za pretežno zasebni ameriški zdravstveni sistem – seveda ne le zaradi stroškovne bolezni – povzpeli na skoraj že petino BDP), ne igrata nobene vloge. Stroškovna bolezen je odvisna od (različnih rasti) produktivnosti in prizadene osebno storitev ne glede na to, ali je javna ali zasebna. Še več, če so zdravniki konec lanskega leta s stavko izsilili povišanje plač (kasneje pa je morala vlada popustiti še drugim sindikatom javnega sektorja), so, ekonomsko gledano, s tem dobili, kar so »morali« dobiti in kar bi dobili, četudi bi bilo zdravstvo zasebno. Ali pa bi sčasoma še bolj padli kakovost in količina storitev.

Bili smo nad, zdaj smo pod

Končna posledica Baumolovega teorema bi z vedno večjim deležem storitev v BDP lahko bilo asimptotično približevanja rasti produktivnosti celotnega narodnega gospodarstva ničli, kar bi nazadnje tudi povsem ustavilo gospodarsko rast. In zadnja leta je res videti, da se nekaj takega že dogaja. Rast produktivnosti razvitih ekonomij je vse nižja. Povsem prepričljive razlage, zakaj rast plahni, doslej ni, obstaja le več teorij. Vsekakor pa drži, da se delež predelovalnega sektorja, industrije, v bruto domačih proizvodih zmanjšuje, raste pa delež storitev (ne samo osebnih) s primerljivo povprečno nizko rastjo produktivnosti, kar hkrati znižuje rast gospodarstva.

Kot so po Baumolu v povezavi s stroškovno boleznijo ugotavljali drugi ekonomisti (recimo Jonathan Aldred z angleške univerze Cambridge), pa tudi višja rast gospodarstva ne bi ustavila rasti zdravstvenih, izobraževalnih in podobnih izdatkov oziroma povečevanja njihovega deleža v BDP. Zelo na grobo je to razvidno že iz statistike OECD. Delež zdravstva v BDP (brez investicij) se je od leta 2000 do 2008 povsod povečeval, kljub za današnje postkrizne razmere več kot solidni takratni gospodarski rasti: v Avstriji z 9,2 na 9,6 odstotka, v Belgiji s 7,9 na 9,4, v Kanadi z 8,3 na 9,5, v Nemčiji z 9,8 na 10,1, na Poljskem s 5,3 na 6,4, na Češkem s 5,7 na 6,4 odstotka itd. In seveda so ti deleži rasli tudi po krizi oziroma v zadnjih sedmih letih, ko rast gospodarstva ni bila več tako visoka.

V zadnjih 15 letih se je tako povprečje evropskih članic OECD (brez Turčije) s 7,3 dvignilo na 9 odstotkov. Slovenija je bila pri tem precejšnja izjema, saj se delež (javnega in zasebnega denarja skupaj) ob občasnem nihanju po letu 2000 vrti okrog dobrih osmih odstotkov: leta 2015, za katerega so zadnji podatki, je bil z 8,4 odstotka glede na leto 2013 celo za štiri desetinke odstotne točke nižji, glede na leto 2000 pa le za tri desetinke točke višji. Istočasno je to (še vedno) nekoliko višje, kot je povprečje držav s primerljivim BDP na prebivalca (pri čemer je večina teh tudi po krizi in ob gospodarski rasti po njej, denimo Poljska ali Češka, povečevala delež zdravstva v BDP in se počasi približuje slovenskemu).

Dve utvari

Ti in nekateri drugi podatki ne pritrjujejo zelo priljubljenim in razširjenim krilaticam o »hudo bolnem slovenskem zdravstvu« in »črni luknji, v kateri izginja vse več denarja davkoplačevalcev«. Pa seveda ne gre za to, da bi tukaj omalovaževali posamezne nedvomno močno sumljive primere javnega naročanja in siceršnjega »pozasebljanja« javnih sredstev v zdravstvu oziroma se sprenevedali, da je zdravstvo vrhunsko organizirano in ves denar zanj namensko in učinkovito porabljen. Gotovo ni in gotovo so nekatere »notranje rezerve«, a že ko gre za ceno zdravil, se je treba recimo zavedati, da so posamezne države, tudi največje med njimi, v pogajanjih s farmacevtsko industrijo velikokrat preprosto nemočne in potegnejo kratko. (Mimogrede, to je eno od »konkretnih področij«, kjer je Evropska unija pustila svoje državljane na cedilu, morda celo bolj kot pri preprečevanju umetelnega zniževanja korporacijskih davčnih osnov.)

Čeprav morda kdaj kdo zagotavlja drugače, v resnici ne vemo in ne moremo vedeti, kolikšna je »entropija« v slovenskem zdravstvu, zato ni mogoče resno trditi, da bi z »boljšo organizacijo« in »večjo učinkovitostjo« lahko, recimo, odpravili čakalne vrste. Še manj, da bi lahko s »prihranki« v znamenito košarico vrnili kakšno zdravstveno storitev, ki je bila v preteklih letih črtana. Morda bi, a bolj verjetno, da ne (kot socialnih problemov in revščine ne bi rešili, če bi »tajkunom vzeli, kar so nakradli«), a tudi če bi, bi se ob nespremenjeni relativni količini sredstev za zdravstvo vrste kmalu znova začele podaljševati in kmalu bi bilo kakšno storitev spet treba črtati. Da »napetih pogajanj« o plačah med vlado in Fidesom ne omenjamo. Ko gre za tako imenovano zdravstveno reformo, bi se bilo zato dobro znebiti vsaj dveh utvar.

Temeljna je glede na rečeno kajpak tista, da je »rast stroškov« za zdravstvo mogoče ustaviti. Ni je mogoče, vsekakor ne brez posledic za kakovost storitev; tudi zaradi tega, ker smo jo v bistvu ustavili, imamo, med drugim, premalo zdravnikov, slabo preventivo in »primanjkljaj« na primarni ravni. Prav oboje zadnje omenjeno pa bi lahko, kot so po Baumolu ugotavljali nekateri drugi ekonomisti, pomembno pripomoglo k dolgoročnemu »obvladovanju« rasti izdatkov za zdravstvo. Medijska izpostavljenost obeh univerzitetnih kliničnih centrov ter onkološkega inštituta z njihovimi problemi, od kadrovskih do nabavnih in »gradbenih«, vse prevečkrat v ospredje porine drevesa namesto gozda. Namreč dejstvo, da je zanemarjanje preventive in primarne ravni »pritisk na stroške« na dražji bolnišnični in klinični ravni še povečalo.

Druga utvara, da bi z »malo več« zasebnega zdravstva (vključno z zavarovanjem) lahko pomembneje vplivali na rast izdatkov, je bila že omenjena. Nekatere študije in tudi analize OECD v zvezi s tem celo ugotavljajo, da je ob dobri organizaciji javno zdravstvo lahko bolj »učinkovito« od zasebnega (pri čemer je razvpit ameriški primer nebrzdane rasti deleža zdravstva v BDP samo »ponazoritev«, ki sama po sebi ne pove veliko). To pa ne pomeni že samodejno tudi, da je »nacionalizacija« dopolnilnega zavarovanja, čeprav v skladu s priporočili OECD, smotrna oziroma da bo res pripomogla k »racionalnosti«.

Že razmere v javni zdravstveni blagajni, vključno s skoraj poldrugo leto trajajočim postopkom imenovanja novega direktorja, vzbujajo utemeljen dvom glede tega, na drugi strani pa utegne »nacionalizacija« z ideološkimi polemikami, ki jih sproža (in za katerimi so razmeroma jasno razvidni parcialni interesi), prikriti dejstvo, da je malo »vijačenja« pri prispevkih, malo pri bolniških in malo pri javnofinančnih »naslovih«, iz katerih se bo kaj plačevalo, le odlaganje priznanja politično seveda hudo kočljivega dejstva, da je ohranjanje (ne dvig) kakovosti in količine zdravstvenih storitev ob naraščajočem »povpraševanju« (omenimo le staranje prebivalstva) in nizki rasti produktivnosti »sektorja« mogoče le ob – dvigu prispevnih stopenj. Z drugimi besedami, ves »dodaten« denar iz doslej predlaganih reformnih ukrepov bolnikom čakalnih vrst do leta 2022 in po njem ne bo prihranil. Prej se utegnejo še podaljšati.