Letos so v prvega pol leta v ljubljanskem kliničnem centru trikrat zamenjali stran oziroma del telesa, ki bi ga morali operirati. Na srečo so se vsi trije primeri končali srečno, brez škode za pacienta. V bolnišnici odgovarjajo, da skušajo s številnimi ukrepi sicer preprečiti tovrstne pomote, a da noben varnostni sistem ni neprepusten.
Bolnik pokazal napačno stran
V prvem primeru zamenjave je na napačno stran telesa kirurga usmeril kar pacient, ki je potreboval abdominalno operacijo. Težave je imel sicer na obeh straneh, a so se za operacijo odločili le na eni. Pacienta so že pripravili za operacijo na napačni strani, a so zmoto prepoznali še pred rezom. V drugem primeru je imel pacient prirojeno anomalijo, hkrati pa še drugo zdravstveno težavo na bližnjem mestu. Pacienta so napotili na odstranitev prve od obeh težav, a pred operacijo je sam izpostavil drugo. Na koncu so ga na en mah odrešili obeh težav. Ta primer vseeno štejejo kot zamenjavo. Tretja zamenjava se je pripetila pri pacientu z zožitvijo žil. Te so bile zožene na več mestih, med samo operacijo pa so ugotovili, da so žilno opornico pomotoma nameščali v manjšo zožitev. Opornico so nato vstavili v večjo zožitev, dodatni rezi pa niso bili potrebni. »Zdravnik je o tem poročal sam, kar cenimo,« je poudarila pooblaščenka za varnost v UKC LjubljanaJelka Mlakar. Vsem trem bolnikom so povedali, kaj se je zgodilo, in se jim opravičili. Pritožil se ni nobeden od njih.
Pred leti tovrstnih odklonov v zdravstvu niso prijavljali, zato jih je bilo tudi težje preprečevati. Danes nanje – lahko tudi anonimno – opozarjajo zaposleni, bolnišnice pa vodijo statistike najrazličnejših zapletov, o katerih poročajo tudi na nacionalni ravni. V največji bolnišnici so sicer že pred časom uvedli kontrolne obrazce za varno kirurgijo, s katerimi najprej pred uvodom v anestezijo, nato pa še enkrat pred rezom preverjajo tako mesto operacije kot identiteto pacienta. »Tudi pilot, ki ima veliko izkušenj, mora sleherno stvar preveriti s kopilotom.« Dodatne ukrepe, s katerimi preprečujejo zamenjave, so uvedli po zamenjavi pacientove strani leta 2013 (več podrobnosti nam zaradi zaščite osebnih podatkov v bolnišnici ne smejo posredovati). Ključni dejavnik, ki je takrat prispeval k pomoti, je bilo menjavanje opreme. »Testirali so informacijsko podporo, s katero so se slike telesa prikazovale zrcalno. Tisti dan je nehala delovati, kirurg pa ni vedel, da zato vidi pravilno sliko leve in desne strani.« Po tem dogodku so uvedli niz izboljšav, od dodatnega preverjanja dokumentacije pa do možnosti, da kateri koli od zaposlenih v operacijski dvorani priprave na operacijo začasno ustavi, če se mu kaj ne zdi prav.
Mlakarjevo veseli, da zaposleni v zadnjem času vse bolj dosledno prijavljajo razne odklone pri zdravljenju. »Ključno je, da prepoznamo okoliščine, ki so privedle do zapleta, in jih skušamo odstraniti. S kazanjem s prstom na posameznike ne bi rešili ničesar.«
Tudi za »samoumevno« bolje minuta več
Kirurg v jeseniški bolnišnici in strokovnjak za kakovost v zdravstvu Miran Rems opozarja, da se zamenjava strani zgodi bistveno hitreje, kot se zdi na prvi pogled. Pred leti bi se skoraj pripetila tudi njegovi ekipi. Bolnik, ki je potreboval operacijo kile, je namreč, podobno kot v enem od letošnjih ljubljanskih primerov, sam pokazal napačno stran. »Obrili smo ga na desni strani; ko sem mu hotel dati lokalno anestezijo, pa je anestezijski tehnik opozoril, da ima gospod kilo na levi strani,« je pojasnil Rems.
Takšni primeri po njegovem mnenju le potrjujejo, da si je vedno smiselno vzeti dodatno minuto in še enkrat vse preveriti. V bolnišnicah so po njegovih opažanjih pri tem vse doslednejši. Da tudi zamenjave brez posledic spremljajo in o njih poročajo, pa je dobra novica za bolnike. »Verjetnost za takšne dogodke se je v zadnjih petih letih, ko so na to vse pozornejši, močno zmanjšala. Napaka se seveda lahko še vedno pripeti, pomembno pa je, da se prepreči ponavljanje podobnih napak v prihodnje. Nevarno je zdravljenje v bolnišnici, v kateri poročajo, da niso imeli nobene napake ali zapleta.«
Ko v operacijsko dvorano pripeljejo napačno bolnico
Zamenjavi strani pri operaciji še ni prisostvoval, pripoveduje predsednik zdravniške zbornice prim. Andrej Možina, je pa pred leti sodeloval pri operaciji napačne pacientke. »Pacientki sta imeli enako ime in priimek, bili sta približno enake starosti, imeli sta tudi zelo podobne zdravstvene težave. Obe sta bili istega dne naročeni na manjšo rutinsko operacijo. V operacijsko dvorano so pripeljali napačno gospo. Operirali smo jo v prepričanju, da gre za njeno soimenjakinjo. Tisti dan je bila velika gneča, operacije pa so se vrstile druga za drugo. Ker se je vse odvijalo prehitro, smo bili premalo pozorni pri pregledovanju dokumentov in pogovorih s pacientkami,« se spominja. Ker sta bolnici potrebovali enak poseg, škode ni bilo, je bilo pa to opozorilo, da morajo zaposleni v zdravstvu v zakup vzeti tudi malo verjetne situacije. »Kar zeleni smo bili, ko smo pomislili, kaj vse bi se lahko zgodilo, če bi šlo za drugačen tip operacije.«
Možina dodaja, da so varnostni protokoli, ki so jih v zdravstvu uvajali v zadnjih letih, prinesli velik napredek. Neželene dogodke pa je treba dosledno analizirati in poiskati vzroke zanje. »Bolje kot iskati krivca je pokazati probleme in jih razrešiti. Pri tem imamo v Sloveniji še rezerve,« razmišlja Možina.
Nina Knavs
