Razdrobljeno, drago, premalo učinkovito zdravstvo

V zdravstvu delam že več kot dvainštirideset let. Na začetku svoje aktivne delovne dobe sem nekaj let delal kot splošni zdravnik in bil deležen dobesedno izsiljevanja za napotitev na razne preiskave, predpisovanje zdravil, zdraviliško zdravljenje in odrejanje bolniškega staleža pri boleznih oziroma bolezenskih stanjih, kjer to sploh ni bilo potrebno. Večino svoje delovne dobe pa sem preživel na intenzivnem oddelku, kjer smo zdravili najtežje bolnike iz vse Slovenije, nekaj pa tudi iz drugih republik nekdanje skupne države. S sodelavci smo bili pogosto deležni groženj tudi s tožbami, če ne bomo opravili raznih preiskav in nudili ustreznega pa tudi neustreznega zdravljenja bolnikov, ki so bili po dognanjih medicine neozdravljivo bolni ali celo umirajoči. Zahteve javnosti in tudi politike, to moram posebej poudariti, so naravnost bizarne. Po eni strani zahtevajo vse in takoj, po drugi strani pa kritizirajo in omejujejo delo zdravnikov na vse mogoče načine. Tiste, ki lahko in zmorejo delati več, kot je redna delovna obveznost, malodane kriminalizirajo, zmerjajo z dvoživkami, zaslužkarji in podobnimi žaljivkami. Taisti (tudi novinarji) pa sami, ko zbolijo, iščejo bližnjice, in takrat jih nič ne moti, da je to etično in moralno sporno.

Z defenzivno medicino gre z roko v roki tudi preveliko število izvajalcev zdravstvene dejavnosti. Tu ne mislim na primarno raven, ki mora biti čim bolj razpršena in dostopna čimprej vsakemu bolniku. Večji problem je v tem, da imamo preveč stacionarnih zdravstvenih zavodov, kjer je veliko visoko strokovnega kadra in drage medicinske opreme, kar je ob današnjih prometnih povezavah povsem nepotrebno. In da izpolnijo letni plan dela, delajo pogosto preiskave, ki niso vedno indicirane in nujno potrebne. Ne tako redko se namreč dogaja, da preiskave, ki so bile opravljene v drugih institucijah, v UKC Ljubljana ponavljamo, ker ne zaupamo ugotovitvam v manjših zavodih.

Bolnišnice bijejo plat zvona in jim grozi blokiranje računov, s čimer je ogroženo tudi plačilo zaposlenih za redno delo, nadurno delo pa je že tako in tako omejeno plačano. Zlasti medicinskim sestram se višek ur prenaša iz meseca v mesec ali morajo koristiti proste dneve, pa če jim to ustreza ali ne. Na drugi strani pa nekateri stalno ponavljajo, kako manjka medicinskega kadra. Zato je prav neverjetno, da zahtevamo nove zaposlitve zdravnikov in medicinskih sester, ko pa še teh, ki so že zaposleni, ne moremo plačati za opravljeno delo. Ena od možnosti, kako zagotoviti »obratna« sredstva, je tudi ta, da bi delali manj in z jasno določenimi prioritetami.

V Nemčiji vsako leto zaprejo ali priključijo drugim bolnišnicam več deset manjših bolnišnic, ker so ugotovili, da niso rentabilne. Bil sem deležen že kritik, da so manjše bolnišnice bolnikom bolj prijazne. To je morda res in velja za bolj specializirane ustanove, za celostno obravnavo večine bolnikov pa so manjše bolnišnice, ne bom rekel nevarne, ampak manj usposobljene reševati tudi težja bolezenska stanja. Da manjše ustanove upravičijo svoj obstoj, pogosto opravljajo tudi posege, ki niso vedno indicirani za določene bolezenske simptome in znake, ali pa jih opravljajo bolj redko in zato nimajo dovolj prepotrebnih izkušenj.

V Avstriji, ki ima približno štirikrat več prebivalcev, načrtujejo ukinitev oziroma združitev manjših bolnišnic z večjimi. Po njihovem mnenju bi morala imeti vsaka bolnišnica najmanj 300 bolniških postelj z vsaj naslednjimi specialnostmi: interno medicino, najpomembnejšimi vejami kirurgije (zlasti travmatologijo), pediatrijo in ginekologijo s porodnišnico. To naj bi bil nujni minimum. Seveda pa lahko tem dodajamo tudi druge, če to zahteva obolevnost prebivalstva in geografska oddaljenost od drugih specialističnih oddelkov (npr. otorinolaringologijo, okulistiko, infektologijo itd.). Povsem drugačen pa je problem zdravljenja kritično bolnih ljudi, ki ne more biti zaupano komurkoli in kjerkoli, pa če je še tako dober strokovnjak, saj je poleg denimo dobrega kirurga potrebna dostopnost specialistov različnih strok. Ti morajo biti prisotni neprekinjeno, saj njihova pomoč ni vezana zgolj na del dneva.

Kaj pa pri nas? Država z dvema milijonoma prebivalcev ima razdrobljen zdravstveni sistem, ki je zato drag in premalo učinkovit. In ker je država slab gospodar, pa ne zato, ker ne bi znala, ampak ker ne more skrbeti za toliko zdravstvenih zavodov, imamo to, kar pač imamo. Večina zavodov je bila zgrajena, ko še ni bilo dobrih prometnih povezav, danes pa je nesmiselno imeti toliko bolnišnic in drugih zdravstvenih zavodov. V teh zavodih je mnogo strokovnega kadra in drage medicinske opreme. In kar je najhuje, pogosto je ni mogoče uporabiti ravno tedaj, ko je najbolj potrebno. Zato je veliko improvizacije in premeščanja v druge bolnišnice. V tem trenutku potrebujemo dva klinična centra ter osem močnih regijskih bolnišnic. Za vse druge pa bi bilo bolje, če bi se preoblikovale v specializirane ustanove. Organizacijsko, strokovno in tudi finančno pa bi morale biti povezane z večjimi zavodi. Ni smotrno imeti splošnih bolnišnic, ki med seboj niso oddaljene vsaj trideset do petdeset kilometrov. Zmanjšanje števila zavodov bi pomenilo boljši način upravljanja, vodenja, financiranja, strokovnega dela in nenazadnje veliko racionalizacijo drugih stroškov, ki jih vsaka ustanova potrebuje za nemoteno delovanje.

Če ne bo najširšega družbenega soglasja o tem, kakšno zdravstvo zmoremo, ter sodelovanja zdravstvenih delavcev in politike, se bodo razmere v zdravstvu še naprej samo slabšale. Ne potrebujemo kozmetičnih popravkov zdravstvenega sistema, ampak preskok v naši miselnosti. Problem pa je, da ni prave volje za spremembe ter da vsako spremembo pričakamo na »nož«.

Pogoj za skladen razvoj zdravstva je predvsem izdelava mreže zdravstvenih zavodov. Dokler ne bomo imeli mreže ali, če hočete, natančnega načrta, kakšno zdravstvo sploh hočemo in zmoremo, je vsaka razprava bolj kot ne brez smisla. Hkrati pa je nujno spremeniti sistem zavarovalništva tako, da bi imeli več konkurenčnih zavarovalnic, kajti porabo denarja lahko nadzoruje le tisti, ki ga zbira, ne pa vlada oziroma ministrstvo, kjer se menjajo hitreje, kot je sploh možno doseči kakšno temeljito reformo.

Skrajni čas je, da spremenimo zakon o zdravstveni dejavnosti in da spremenimo lastništvo zdravstvenih zavodov, pa ne po vzoru (divje) privatizacije nekdanjega družbenega premoženja, ampak tako, da bodo bolnišnice postale samostojni gospodarski subjekti kot delniške družbe brez vmešavanja politike. Država sicer lahko ostane večinski lastnik, predvsem pa bi morali postati lastniki regije (ki jih formalno sicer še ni, dejansko pa so) in nenazadnje zaposleni, ki s(m)o v njih dobesedno pustili del svojega življenja. Prepričanje, da je izključno državno lastništvo bolnišnic edino pravilno, je zmotno, saj vidimo, v kakšnih težavah se nahajajo.

Resno se moramo lotiti tudi vprašanja zasebništva. Številni odlični posamezniki so odšli med zasebnike, kar je po eni strani dobro, saj zagotavlja visoko strokovno raven, na drugi pa je to prineslo tudi mnoge slabosti, saj je z njihovim odhodom državno (ali javno, kakor kdo hoče) zdravstvo izgubilo. Zlasti pa ni dobro, ker bolnike zaradi defenzivnega pristopa obravnavajo tako, da dosežejo letni plan, nato pa jih pošiljajo v druge ustanove (večinoma državne), ki se že tako in tako dušijo ob čedalje večjem dotoku novih bolnikov, kritike pa večinoma letijo le na javne zavode. Poleg tega nepovezanost zasebnega (pa četudi je to javno) zdravstva pogosto pomeni nepotrebno podvajanje pregledov in drugih storitev, ker ni dovolj ravno tistega nujno potrebnega sodelovanja. So pa tudi primeri zglednega sodelovanja med enimi in drugimi, kar bi moralo biti pravilo in ne izjema.

Nenazadnje pa, če hočemo ali nočemo, treba je pritegniti privatna sredstva. Najmanj priljubljen način je gotovo že omenjena participacija. Zakaj ni na primer participacije za tako imenovani »hotelski del« storitev v stacionarnih ustanovah in za preiskave, ki jih opravljamo zaradi defenzivne obravnave bolnikov. S tem ne bi bila prav nič ogrožena pravičnost, solidarnost, enaka dostopnost itd., saj bi bili tisti, ki tudi majhne participacije ne bi zmogli, oproščeni plačila. Ob velikem številu oskrbnih dni in številnih, tudi nenujnih preiskavah bi iz tega naslova lahko pridobili znatna finančna sredstva, s katerimi bi omilili ali celo odpravili izgube bolnišnic.

Prepričanja, da zdravstvo lahko enako dobro deluje v zaostrenih gospodarskih razmerah, so zato nevarnejša od laži.