Seveda to ni bilo res, je pojasnil Matej (ime smo na željo sogovornika spremenili), ki je svoje težave in svoj partnerski odnos uspešno rešil z obiskom pri specialistu, ki je potrdil, da je vzrok njegovih težav pomanjkanje testosterona. Žensko meno vsi poznamo, kako pa prepoznamo težave na moški strani in kako pomagamo moškim v zrelejših letih, je pojasnil doc. dr. Tomaž Kocjan, dr. med., specialist endokrinolog s Kliničnega oddelka za endokrinologijo, diabetes in presnovne bolezni Univerzitetnega kliničnega centra Ljubljana.
Moška mena, ki ji pravimo tudi andropavza, hipogonadizem, sindrom pomanjkanja testosterona in še kakšno ime bi se našlo, nastopi zaradi znižanja koncentracije najpomembnejšega moškega spolnega hormona, testosterona, ki skrbi za to, da se deček med puberteto razvije v moškega, kasneje pa skrbi za zdravje in kakovost življenja. Dr. Tomaž Kocjan je povedal, da začne po 40. letu starosti raven testosterona upadati za en do dva odstotka na leto. »Pri 50 letih ima približno 10 odstotkov moških znižan testosteron, pri 70 letih pa je takih moških okoli 30 odstotkov. Pri različnih ljudeh vrednosti hormona različno hitro upadajo, dokazali pa so, da so v večji nevarnosti za hitrejšo izgubo testosterona moški s kroničnimi boleznimi (s sladkorno boleznijo, visokim krvnim tlakom, čezmerno težo, osteoporozo, kroničnimi pljučnimi boleznimi), zato je bolj smiselno iskati simptome pri teh ogroženih skupinah, kot pa 'skenirati' celotno, zdravo populacijo moških,« je razložil dr. Kocjan.
Pomanjkanje testosterona lahko nastopi že zgodaj
Nekatere moške pomanjkanje testosterona doleti že veliko pred 40. letom. Takrat gre za klasični hipogonadizem, ki ga je treba od pomanjkanja testosterona pri starejših moških seveda razlikovati. Dr. Kocjan je pojasnil: »V našo ambulanto prihajajo tudi dvajsetletniki, ki zaradi hudega pomanjkanja testosterona sploh še niso vstopili v puberteto. Odsotnost sekundarnih spolnih znakov se pri takih moških ponavadi kaže s slabo poraščenostjo in slabo razvitimi mišicami, visoko rastjo in izjemno dolgimi udi, predvsem močno 'podaljšanim' spodnjim delom telesa. Če do upada testosterona pride kasneje, bodisi zaradi okvare testisov bodisi zaradi motenj v delovanju hipofize, znaki hipogonadizma niso tako zelo očitni in napredujejo zelo počasi. Ker so razmeroma nespecifični in na prvi pogled podobni znakom staranja, jih pogosto spregledamo oziroma ne prepoznamo.«
Opozorilni znaki
Tipični simptomi, po katerih prepoznamo hipogonadizem pri starejših moških, so zmanjšan libido, slabše erekcije, povečanje telesnega maščevja, zmanjšanje kostne mase in posledično večja nevarnost zlomov, telesnim znakom pa se pogosto pridružujejo še duševne težave: utrujenost, razdražljivost, spremembe razpoloženja, celo depresija. Dr. Kocjan je povedal, da so psihične spremembe pomembna komponenta obravnave hipogonadizma, predvsem zato, ker lahko depresija sama po sebi povzroči upad testosterona. »Ni vselej enostavno ugotoviti, kaj je nastopilo prej, depresija ali hipogonadizem,« je dejal dr. Kocjan in pojasnil, da po 50. letu moške k zdravniku najpogosteje pripeljejo težave z erektilno disfunkcijo, pri mlajših pa so glavni razlog za iskanje strokovne pomoči omenjene psihične spremembe, utrujenost in pomanjkanje energije.
V zadnjem času se o pomanjkanju testosterona veliko govori in piše. Ker so moški bolj ozaveščeni, v primeru težav hitreje obiščejo zdravnika. »Do nedavna smo bili na Univerzitetnem kliničnem centru (UKC) Ljubljana tako rekoč edini, ki smo se ukvarjali s pomanjkanjem testosterona. Nekaj dela je bilo opravljenega tudi na UKC Maribor, drugi zdravniki po Sloveniji se s tem niso ukvarjali. Danes se poleg endokrinologov na UKC v Ljubljani in Mariboru z diagnosticiranjem in predpisovanjem testosterona ukvarja vrsta endokrinologov in urologov po vsej državi in posledično je tudi bolnikov vse več,« je povedal dr. Kocjan.
Prvi korak do diagnoze: vprašalnik
Obravnava bolnikov s pomanjkanjem testosterona se praviloma začne pri osebnem zdravniku. Ker so težave zelo nespecifične, zdravnik za lažjo diagnozo moškemu ponudi v izpolnjevanje vprašalnik, ki razkriva tipične simptome in izpostavi težave, ki bi lahko bile povezane s pomanjkanjem testosterona. Vprašalnik sprašuje po telesnem in duševnem počutju ter težavah pri spolnosti. Vsako od težav lahko moški oceni od 1 do 5, pri čemer 1 pomeni, da težave niso prisotne, 5 pa, da so izjemno hude. Seštevek točk ob koncu nakaže verjetnost pomanjkanja testosterona. »Vprašalnik AMS (Aging Male Simptoms) nam je lahko v pomoč pri oceni izrazitosti težav, vendar velja za razmeroma nespecifičnega,« je povedal dr. Kocjan in v šali dodal, da bi lahko na slab dan skoraj vsak moški dosegel razmeroma visoko število točk. »Za pravilno diagnozo je bistvena podkrepitev opažanj z laboratorijskimi preiskavami. Pri bolnikih, ki zberejo visoko število točk, bi lahko že v zdravstvenem domu izmerili koncentracijo testosterona in v primeru znižanja poslali bolnika k specialistu. V zdravstvenih domovih teh meritev zaradi finančnih omejitev ne izvajajo in vse bolnike ob sumu pomanjkanja testosterona (teh seveda ni malo) pošiljajo k nam na preiskave in nadaljnjo obravnavo. Želimo si, da bi znali vsaj celokupni testosteron meriti v več laboratorijih po Sloveniji, idealno bi bilo, če bi to prevzeli tudi zdravstveni domovi, saj bi nas to občutno razbremenilo in bolnikom ponudilo hitrejšo in bolj enostavno pot do diagnoze,« je pojasnil dr. Kocjan.
Testosterona ni enostavno določiti
Sogovornik nam je povedal, da je laboratorijsko določanje testosterona razmeroma problematično, ker zahteva dober laboratorij in izjemno natančne pogoje merjenja. »Testosterona ne moremo določiti enako kot na primer krvno sliko, vrednosti holesterola v krvi ali jetrne teste. Gre za zapletene postopke, ker se testosteron pojavlja v več oblikah, ker testi za določanje testosterona v območju nizkih vrednosti niso zelo občutljivi in ker serumska koncentracija testosterona pri moških niha,« je pojasnil dr. Kocjan in dodal, da so vrednosti testosterona najvišje med 7. in 11. uro dopoldne, zato ga praviloma določamo takrat. »Ker koncentracija niha, zahtevamo – preden začnemo zdravljenje – vsaj dve vrednosti znižanega testosterona, izmerjenega v pravilnem časovnem območju. Pri tretjini domnevnih bolnikov, ki imajo prvič znižan testosteron, drugi test namreč pokaže normalne vrednosti. Če pa so vrednosti dvakrat zapored znižane, bolnik sodi k specialistu, t.j. endokrinologu ali urologu, ki naredi dodatne preiskave in odkrije, kje tiči vzrok za težave. Znižanih vrednosti testosterona ne smemo kar tako 'na pamet' zdraviti z nadomeščanjem hormonov, saj se lahko za nižjimi vrednostmi skriva neka dodatna bolezen, ki jo je treba odkriti in zdraviti,« je pojasnil dr. Kocjan.
Zdravilo v gelu ali injekcijah
Po besedah specialista z nadomeščanjem testosterona zdravimo le tiste bolnike, ki imajo prepričljivo nizke vrednosti testosterona, ki imajo prepričljive simptome, in seveda tiste, ki zdravljenje zahtevajo. Vsi moški si nadomestnih hormonov namreč ne želijo. Včasih se, kot nam je pojasnil sogovornik, bolezni lotevamo tudi simptomatsko in uvedemo na primer zdravila za preprečevanje zlomov pri osteoporozi, zdravila za erektilno disfunkcijo itd. »Vsem moškim z diagnosticiranim hipogonadizmom, predvsem pa tistim, ki ne želijo hormonov, priporočamo tudi zdrav način življenja, saj so raziskave pokazale, da pri moških, ki so telesno aktivni, raven testosterona upada minimalno oziroma občutno počasneje kot pri moških, ki se malo gibajo in nasploh nezdravo živijo. Zdrav način življenja tudi sicer ščiti pred prezgodnjim upadom testosterona,« je povedal dr. Kocjan in predstavil še dve možnosti zdravljenja za tiste, ki se ne zanašajo na alternative. »Ena izmed možnosti zdravljenja je testosteron v gelu, ki si ga bolniki vsak dan nanašajo na kožo ramen, zgornjega dela rok in trebuha. Nujna je previdnost, da bolnik ne pride v stik z golo kožo koga drugega, na primer ženske ali otroka, ker se hormon lahko prenaša. Gel v blazinicah je dobra izbira predvsem zato, ker lahko v primeru težav zdravljenje nemudoma prekinemo. Zato gel predpisujemo tistim moškim, ki niso prepričani, ali bi se podvrgli zdravljenju, saj lahko v primeru nezadovoljstva terapijo kadar koli prekinejo,« je pojasnil dr. Kocjan. »Za mlajše, bolj aktivne moške in nasploh za vse, ki si želijo dolgotrajnejše zdravljenje, priporočamo dolgo delujoči depopreparat testosteron undekanoat v obliki injekcij, ki jih dovajamo enkrat na 12 tednov. Preparat, ki je pri nas na voljo šele dobro leto, zaradi svojih odličnih farmakodinamičnih lastnosti vzdržuje ves čas zelo enakomerne koncentracije testosterona, česar z običajnimi (starejšimi) injekcijami testosterona nismo uspeli doseči.«
Nadomestni hormoni niso primerni za vse
Po besedah dr. Tomaža Kocjana testosteron absolutno odsvetujemo moškim, pri katerih obstaja sum oziroma dokaz o raku prostate ali dojke. Za testosteron tudi niso primerni moški, ki imajo preveč rdečih krvničk (bolezni pravimo policitemija), ki doživljajo prekinitve dihanja med spanjem (imajo tako imenovano spalno apnejo), ki trpijo za napredovalim srčnim popuščanjem, in tisti, ki imajo nezdravljeno benigno povečanje prostate. Kot je povedal sogovornik, je največji strah pri terapiji s testosteronom ta, da bi testosteron »prebudil« skritega raka prostate, ki še ni diagnosticiran. »Trdnih dokazov za to, da bi testosteron spodbudil rakave spremembe, ki se skrivajo v prostati, nimamo, vseeno pa vsem bolnikom s poznonastalim hipogonadizmom pred uvedbo testosterona opravimo rektalni pregled prostate in jim določimo tumorski označevalec PSA. Tudi med zdravljenjem te bolnike zelo natančno spremljamo in v prvem letu zdravljenja na tri mesece opravljamo določitve PSA in kontrolne rektalne preglede, kasneje pa na eno leto. Spremljamo tudi njihov holesterol in krvno sliko ter preverjamo morebitno povečanje rdečih krvničk,« je pojasnil dr. Kocjan. Drugih pomembnejših stranskih učinkov terapije po njegovih besedah ni, med tiste nenevarne, običajno prehodne težave pa prištevamo akne, mastno kožo, povečanje dojk (ginekomastijo), zadrževanje vode in težave z dihanjem ponoči.
Pogrešamo rezultate večjih raziskav
Kakšni so dolgoročni učinki terapije s testosteronom, za zdaj ne vemo, kajti nismo še dobili raziskav oziroma trdnih, kakovostnih podatkov, ki bi učinke dokazali. »Pretekle raziskave s testosteronom pri starejših moških so bile sorazmerno majhne, vključevale so moške z različnimi stopnjami znižanega testosterona in različnimi težavami, zato niso imele zadostne statistične moči. Iz njih nismo izvedeli, kako nadomeščanje testosterona v resnici vpliva recimo na srčno-žilne bolezni ali na prostato,« je povedal dr. Kocjan in izrazil upanje, da bomo v bližnji prihodnosti te podatke dobili. Rezultati odmevne študije hormonskega nadomestnega zdravljenja pri ženskah so leta 2003 sprožili veliko spremembo pri predpisovanju terapije in le ugibamo lahko, ali bodo kaj podobnega prinesle tudi velike študije učinkov nadomeščanja hormonov pri moških. Za zdaj je testosteron še »vroča roba«; samo v ZDA je njegovo predpisovanje v zadnjih 10 letih poskočilo za 400 odstotkov, uporabniki pa zatrjujejo, da hormoni izboljšujejo njihovo počutje in da se po terapiji spet počutijo kot »pravi moški«. Ko bodo znanstveniki dokazali vse pozitivne in morebitne negativne učinke terapije, bomo pri predpisovanju morda še nekoliko previdnejši, nedvomno pa bodo nova odkritja pripomogla k večji varnosti in še večjim uspehom zdravljenja.
Intervju
Obisk v ambulanti za »moško meno«
Konec poletja je v Ljubljani začela delovati ambulanta za andropavzo, v kateri so prvim 100 obiskovalcem, starim več kot 40 let, brezplačno izmerili testosteron. Pogovarjali smo se z urologom mag. Markom Lovšinom, dr. med., vodjo centra Urologija, v sklopu katerega deluje nova samoplačniška ambulanta.
Komu je namenjena ambulanta za andropavzo?
Moški med 40. in 45. letom preživljajo prehodno obdobje tako imenovane andropavze ali moške menopavze, ko se pojavijo simptomi znižanja moških hormonov. Pri nekaterih so simptomi bolj izraženi, pri drugih manj. Ponavadi so bolj izraženi po 50. letu starosti, ko lahko postanejo celo tako moteči, da porušijo kakovost življenja do te mere, da moški prej enostavnih opravil sedaj ne zmore več. Prav tem moškim je namenjena naša ambulanta.
Kakšen je bil odziv na brezplačno merjenje testosterona?
Odziv je bil zelo velik. Že prvi dan smo testirali 15 moških, v enem mesecu pa smo porabili že skoraj vseh 100 brezplačnih kuponov za testiranje, ki jih je sponzoriralo podjetje Bayer. Testiranje je namenjeno samo moškim po 45. letu starosti, pri katerih sumimo, glede na simptome (na podlagi izpolnjenega vprašalnika AMS), da gre za pomanjkanje moškega spolnega hormona. Moške, ki jemljejo dodatke k prehrani, ki vsebujejo moški spolni hormon za pridobivanje mišične mase na fitnesu, pa moramo na žalost odklanjati.
Kakšne težave najpogosteje privedejo bolnike k vam?
Upadanje koncentracije testosterona je povezano z nizom fizioloških sprememb, povezanih s staranjem, na primer z zmanjšanjem libida in števila spolnih odnosov. Pogostost spolnih odnosov naglo upada s povprečno štirih spolnih odnosov na teden pri 25 letih na enega na teden pri 50 letih, do tri na mesec pri 70 letih in manj kot dva na mesec pri 75 do 79 letih starosti. Tudi motnje erekcije naglo naraščajo s starostjo. Redke so pred 30. letom starosti, pri 50 letih jih ima 8 odstotkov moških, pri 65 letih 20, pri 70 letih pa že skoraj 40 odstotkov moških. Prihaja tudi do sprememb v telesni konstituciji; mišična masa se pri neaktivnem moškem po 30. letu zmanjšuje za 10 odstotkov vsakih deset let. Do 60. leta lahko torej izgubite od 30 do 40 odstotkov mišične mase. Staranje je povezano s progresivno izgubo mišične mase, ki se nadomešča z maščobnim tkivom. Čeprav starost narekuje obliko telesa, je koncentracija testosterona neodvisna od maščobnih oblog, ne glede na starost. Izguba mišične mase pa je v neposredni odvisnosti od ravni testosterona in se poveča ob nadomeščanju hormona. Simptomi moške mene oziroma andropavze so poleg omenjenih še manjša telesna in obrazna poraščenost, osteoporoza, duševne motnje, anksioznost, zmedenost, depresija in utrujenost. Vsi ti simptomi so lahko razlog za obisk v naši ambulanti.
Katere preiskave opravite in kako (uspešno) lahko pomagate?
Ob prvem pregledu moški najprej izpolni obrazec AMS (vprašalnik je dostopen tudi na spletni strani www.urologija.si), nato naredimo kompleten pregled prostate (ultrazvok, PSA, uroflow, meritev zastanka in urološki pregled), opravimo meritev testosterona in naročimo laboratorijske preiskave, ki naj jih posameznik opravi pri osebnem zdravniku (določitev hemograma, biokemije, elektrolitov, hepatograma, maščob in ščitničnih testov). Kadar prvo merjenje testosterona pokaže znižane vrednosti, naredimo drugo fazo testiranja, v kateri določimo prosti in celokupni testosteron, progesteron in še dva hormona. Ob znižani vrednosti testosterona in normalnih vrednostih drugih hormonov se odločimo za nadomestno zdravljenje, sicer pa moškega napotimo k endokrinologu.
Koliko stane pregled pri vas in kje se lahko moški naročijo?
Kompletni pregled prostate stane 99 evrov, meritev testosterona 12 evrov, druga faza testiranja testosterona pa 63 evrov. Vsaka dva meseca organiziramo v Ljubljani in po Sloveniji tudi brezplačne preventivne preglede prostate, o katerih obveščamo na spletni strani www.urologija.si. Naročila za preglede sprejemamo po telefonu na številki 041 976 000 v ponedeljek in sredo med 16. in 19. uro.
