Ob tem je od leta 2009 dalje v 11 od 35 držav članic OECD opazen upad odhodkov na prebivalca za kritje potreb v zdravstvenem sektorju. Glede na visok delež porabe za nabave v zdravstvenem sektorju in ob upoštevanju trenda zniževanja izdatkov, namenjenih zdravstvu, na prebivalca je razumljivo, da si vlade držav prizadevajo ustvariti prihranke in zagotoviti čim kakovostnejše in učinkovitejše blago in storitve po konkurenčni ceni.
Slovenija seveda pri tem ni izjema. Tako je bilo na primer v letu 2015 za financiranje storitev kurativnega zdravljenja ter nakup zdravil in medicinske opreme porabljeno nekaj več kot tri četrtine tekočih izdatkov za zdravstveno varstvo (75,7 odstotka), pri čemer se je delež izdatkov za oba namena v istem letu povečal (za storitve kurativnega zdravljenja za 5,8 odstotka, za zdravila in drugo medicinsko blago pa za 2,2 odstotka).
2
Javna naročila so gotovo eden od pomembnih dejavnikov, ki vplivajo na višino javnih izdatkov za zdravstvo. Zato je razprava o javnem naročanju v zdravstvu, ob upoštevanju vrste nakopičenih težav na tem področju, ne le dobrodošla, ampak tudi nujna. Pri tem se vendarle zdi, da se razprave o naročilih v zdravstvu, še zlasti v zadnjem letu, bolj ali manj osredotočajo zgolj na vprašanje zniževanja cen zdravil in drugega medicinskega blaga, da bi prihranili v zdravstveni blagajni. Rdeča nit tako rekoč vseh javnih razprav (p)ostaja teza, da bi bilo mogoče z znižanjem cen ne samo prihraniti zdravstveni denar, ampak tudi urediti trg zdravil in medicinskih pripomočkov, preprečiti slabe tržne prakse in ustaviti domnevno pogosta korupcijska ravnanja. Toda, ali je vse te cilje in še zlasti prihranke pri izdatkih za zdravstvo res mogoče doseči zgolj s prizadevanjem za čim nižje cene?
Razvoj prava javnih naročil skupaj z novimi praksami naročanja ves čas prinaša nove pristope k izvajanju postopkov javnega naročanja. Javnonaročniške direktive iz leta 2014 so uvedle vrsto novosti (merilo ekonomsko najugodnejše ponudbe, postopek partnerstva za inovacije ipd.), ki naj bi odpravile prevlado merila »najnižja cena« in omogočile javno naročanje na podlagi širšega premisleka o kakovosti, stroškovni učinkovitosti, vključevanju socialnih in okoljevarstvenih vidikov ter možnostih uvajanja inovativnih proizvodov in/ali storitev. Že javnonaročniške direktive torej pri izbiri najugodnejše ponudbe postavljajo v ospredje ekonomsko učinkovitost predmeta nabave in ne (več) le njegove cene.
3
Ekonomska učinkovitost v smislu iskanja optimalnega ravnovesja med najboljšim možnim učinkom, ki naj se doseže z nabavo predmeta naročila in minimiziranjem stroškov njegove nabave (lastništva/uporabe), je (ali pa bi vsaj morala biti) še posebno pomembna pri nabavah v zdravstvu, katerega učinki presegajo (ali pa bi vsaj morali presegati) zgolj denarne razmisleke. Tudi zato bi bilo koristno v razprave o oblikovanju (sicer nujnih) novih pristopov k javnem naročanju v zdravstvu pristopiti previdneje, bolj premišljeno in s širšim pogledom, ki naj bo prej kot v preteklost (odpiranje novih in novih afer ter iskanje krivcev zanje) raje usmerjen v prihodnost.
Da se po svetu vse bolj zavedajo pomena vrednostno naravnanega javnega naročanja (Value based procurement) v zdravstvenem sektorju, kaže vrsta pobud, ki jih je mogoče najti na svetovnem spletu.
4
Rdeča nit tovrstnih prizadevanj je, da se javna naročila v zdravstvu ne obravnavajo kot vsakokrat enkratno in izolirano dejanje, temveč kot sistemsko orodje, ki lahko ustvari pomembne premike in prinese koristi za vse – tako za tiste, ki kupujejo (bolnišnice, klinike in druge zdravstvene ustanove), kot tudi za tiste, ki uporabljajo njihove storitve. V tem smislu je mogoče (tudi) s pomočjo javnih naročil prispevati k zagotavljanju ekonomsko ugodnejših rešitev v zdravstvu ter povečati kakovost in učinkovitost obravnave bolnikov, delovanja zdravstvenih delavcev in zdravstvenih sistemov kot celote. Avtorji pobud za celovitejši pristop k javnemu naročanju v zdravstvu se pogosto sklicujejo na opredelitev »vrednosti« v zdravstveni oskrbi Porterja in Olmsted-Teisbergove, ki je izražena kot »zdravstveni rezultati (izidi), pomembni za bolnike, deljeni s stroški doseganje teh rezultatov«.Ta preprost pristop je lahko učinkovito sredstvo za merjenje vrednosti rezultatov zdravstvene oskrbe na način, ki vse zainteresirane deležnike usklajuje na splošno izhodišče. Pojem vrednostne zdravstvene oskrbe in z njo povezano vrednostno naravnano javno naročanje tako vse bolj postaja eden od načinov za gradnjo učinkovitejših in bolj trajnostno naravnanih zdravstvenih sistemov. Pristop, ki ne sloni le na višini nabavnih cen, ampak upošteva tudi širše bolnikove in družbene potrebe (upoštevaje pri tem dejanski cikel stroškov zdravstvene oskrbe bolnika), je celovitejši in usmerjen k obvladovanju resničnih stroškov oskrbe bolnika, ne le k zmanjšanju stroškov posameznega naročila.
V zvezi z zgoraj navedenim avtorji opozarjajo, da lahko nakup, ki temelji le na najnižji ceni, vodi k višjim skupnim stroškom. Ilustrativen je primer nakupa nizkocenovnih IV-katetrov, ki se zlahka zlomijo, niso uporabniku prijazni, zahtevajo veliko časa za pravilno uporabo in predstavljajo varnostno tveganje za klinično osebje. Dodatni stroški, ki jih lahko sprožijo takšni nakupi, neposredno ne vplivajo na obseg finančnih sredstev, namenjenih za javna naročila (zaradi česar je takšen nizkocenovni nakup posledično mogoče prikazati celo kot »prihranek« v proračunu), ter jih je težko identificirati in količinsko opredeliti. Vendar jih ni pametno spregledati. Gledano celostno je prihranke v zdravstveni oskrbi mogoče doseči le z upoštevanjem (tudi) drugih dejavnikov poleg cene. Študija
5
, ki so jo opravili na Švedskem o ekonomskem vplivu daljše življenjske dobe akumulatorja v defibrilatorjih srčne resinhronizacije, je na primer pokazala, da se je ob nakupu naprave z daljšo življenjsko dobo baterije v šestih letih mogoče izogniti do 603 zamenjavam naprav in s tem povezanim težavam (za bolnike in zdravstvene ustanove) ter stroškom, kar lahko privede do znatnih finančnih prihrankov, učinkovitejše uporabe virov zdravstvenega denarja ter boljše kakovosti življenja bolnikov s srčnim popuščanjem.Javna naročila v zdravstvu so praviloma obsežna in zapletena, zato zahtevajo ustrezno (ekonomsko, tehnično, medicinsko in drugo) znanje. Težava je lahko že oblikovanje nabavnih služb. Z izvedbo postopka javnega naročila in posledično z izbiro določenega predmeta nabave službe za javno naročanje pomembno vplivajo na delo zdravstvenega osebja in na raven oskrbe bolnikov. Glede na ta pomemben vpliv nabavnih služb bi morala biti njihova kadrovska zasedba predmet posebne pozornosti. Če kje, je prav pri oblikovanju nabavnih služb v zdravstvu treba zahtevati profesionalizacijo in specializacijo. Osebe, ki jim je zaupano izvajanje javnih naročil v zdravstvenem sektorju, so namreč (in bodo v prihodnje verjetno še bolj) eden ključnih akterjev v sistemu zdravstvenega varstva, od katerih je (bo) odvisen uspeh ali neuspeh prizadevanj k osredotočanju na doseganje »najboljše ekonomske vrednosti« nabav in oblikovanju vzdržnega zdravstvenega sistema.
Da je nevarnost korupcijskih dejanj pri javnem naročanju na področju zdravstva realna, ni treba posebej poudarjati. Vendar takšna nevarnost ne bi smela povsem preprečiti stikov s potencialnimi ponudniki, ki ne nazadnje (in tudi to je realnost) vendarle najbolje poznajo stanje na relevantnem segmentu trga. Veljavni predpisi o javnem naročanju v fazi priprave javnega naročila (preverjanja stanja na trgu) takšne stike dopuščajo pod pogojem, da ne preprečujejo ali omejujejo konkurence ter ne pomenijo kršenja načel enakopravne obravnave ponudnikov in transparentnosti javnega naročanja.
6
Nabor tako zbranih informacij lahko nabavnim službam pomaga bolje razumeti, katere tehnologije so na trgu ali v razvoju, dobro razumevanje stanja na trgu pa nabavni službi olajša ustrezno načrtovanje izvedbe posameznega postopka oddaje javnega naročila.Pri ponavljajočih se naročilih je morda smiselno celo vzpostaviti predhodno posvetovanje s trgom kot neprekinjen proces. Osnutek smernic za javno naročanje inovacij,
7
ki ga je pripravila evropska komisija v podporo širšemu prevzemanju javnih naročil za inovacije v EU, takšno ravnanje spodbuja. V teh smernicah med drugim najdemo opisan primer nabave inovativnega šivalnega materiala za kirurge. Šivalne niti, ki jih uporabljajo kirurgi, je zdaj mogoče impregnirati z antibiotiki, ki zmanjšajo vnetja po operaciji, lahko so opremljene z oznakami za olajšano šivanje ali celo s posebnimi vozli, ki bolniku samemu omogočajo umik niti iz šivov, ne da bi se zato moral vrniti v bolnišnico (kar na eni strani povečuje bolnikovo udobje, po drugi strani pa tudi zmanjšuje stroške medicinskega posredovanja).Bolnišnice v belgijski pokrajini Valonija zato vsakih šest mesecev organizirajo predhodna tržna posvetovanja s ponudniki, ki so namenjena sprotnemu posodabljanju nabav. Na podlagi elektronskega obvestila imajo vsi ponudniki možnost predstaviti novosti, njihove značilnosti in dodano vrednost v smislu učinkovitosti zdravljenja, stranskih učinkov, ergonomskih vplivov in/ali bolnikovega udobja. Vzorce, zbrane med predhodnim posvetovanjem s trgom, nato dobijo kirurgi za testiranje. Kirurgi izpolnijo vprašalnik, v katerem ocenjujejo značilnosti rešitev, ki so na voljo na trgu, in njihovo uporabnost za določen namen uporabe, pa tudi vse druge pripombe, ki jih je mogoče naknadno upoštevati pri pripravi tehničnih specifikacij. Vključevanje dejanskih prihodnjih uporabnikov v predrazpisno fazo tudi odpravlja potencialne konflikte med nabavno službo, ki se pri nakupu odloča predvsem na podlagi ekonomskih meril, in zdravstvenim osebjem, ki mu je nakup namenjen in na čigar kakovost dela ima neposredni vpliv.
Obstaja še vrsta drugih načinov, s katerimi je mogoče optimizirati javno naročanje v zdravstvu, ne da bi se pri tem koncentrirali le na (nižanje) nabavne cene. Eno takšnih možnosti ponuja skupno čezmejno javno naročanje, pri katerem sodelujejo javni naročniki iz različnih držav članic EU, vključno s čezmejno uporabo osrednjih nabavnih organov in/ali možnostjo ustanavljanja skupnih nabavnih služb.
8
Tovrstna sodelovanja ne vodijo le k znižanju stroškov nabav, ampak ponujajo tudi možnost širšega uvida v stanje na trgu, izmenjave izkušenj ter oblikovanja (ali vsaj prevzemanja) dobrih praks. Kot je mogoče razumeti iz javnih medijev, določene oblike tovrstnega sodelovanja že gradi nabavna služba v SB Maribor, kar je dobrodošla novost in pomemben korak, ki ga je treba pozdraviti.Če strnemo: želja po znižanju cen pri javnih naročil v zdravstvu je gotovo hvalevredna, vendar je težava s sedanjim pristopom ta, da se ne ukvarja niti s kakovostjo niti s potrebami bolnika ter v resnici zamegljuje sliko dejanskih skupnih stroškov zdravstvene oskrbe. Javno naročanje, ki temelji zgolj na najnižji nabavni ceni, je na področju zdravstva kratkoviden pristop, ki ga vodi grobo osredotočanje na kratkoročne prihranke, medtem ko lahko ima na dolgi rok ravno nasproten učinek. Ob upoštevanju celega ciklusa oskrbe bolnikov, ki logično sloni na kakovosti medicinske opreme in storitev, s katerimi so posamezni sistemi za izvajanje zdravstvene oskrbe opremljeni, se prav lahko zgodi, da bo današnji »prihranek« že jutri postal dodatno finančno breme zdravstvene blagajne.
Vida Kostanjevec je nekdanja članica državne revizijske komisije. Članek je bil že objavljen na portalu TaxFinLex.
1
Vir: OECD.2
Vir: SURS.3
Tako je na primer v preambuli Direktive 2014/24 (uvodna določba 89 in naslednje) izrecno poudarjeno, da je javna naročila treba oddajati na način, ki omogoča izbiro najugodnejše ponudbe glede na to, katera med ponujenimi rešitvami je po mnenju posameznega javnega naročnika najboljša z ekonomskega vidika.4
Glej na primer projekt VABRO, končno poročilo, februar 2015 ali Adopting Health Care Innovations in Quebec, marec 2017.5
Vir.6
Več o tem glej V. Kostanjevec: Predhodno preverjanje trga in predhodno sodelovanje kandidatov ali ponudnikov, Pravna praska, štev. 28 (14. 7. 2016).7
Draft Guidance on Public Procurement of Innovation, october 2017 (4.1.2 Preliminary market consultation).8Glej uvodna preambula (71) in 39. člen Direktive 2014/24 ter (po njej povzeti) 34. člen ZJN-3.
