Samo obolenje nazorno opiše že njegovo ime – kronično obstruktivna pljučna bolezen. Gre za dolgo časa neopazno, zato pa vztrajno in nezadržno napredujoče propadanje pljučnih mešičkov, katerih brezhibno funkcioniranje sicer posamezniku zagotavlja normalno dihanje. Torej takšno, ki poteka avtomatsko in ki se ga človek ne zaveda. V trenutku namreč, ko postaneš na dihanje pozoren, je najverjetneje z dihali nekaj narobe. Izjema so seveda tisti, ki izvajajo dihalne vaje, kot del vadbe joge.
Kaj se pravzaprav dogaja v pljučih bolnika s KOPB?
V bronhijih se zaradi bolezni namnožijo celice, ki izločajo veliko sluzi, ki se ob poslabšanjih lahko spremeni tudi v gnoj. Pri kadilcih, ki predstavljajo več kot tri četrtine vseh bolnikov, cigaretni dim dodatno sproža brazgotinjenje in ožanje bronhiolov. Te zožene sapnice vse bolj ovirajo pretok zraka v pljuča in še bolj iz njih. Dim seveda močno okvarja tudi pljučne mešičke, ki začnejo dobesedno razpadati, in za seboj puščati prazne votlinice – pljučne emfizme. Ne zbolijo vsi kadilci, in kaj je vzrok temu, še ne vemo. Zbolijo lahko tudi nekadilci, največ je takih, ki so bili več let izpostavljeni s prahom onesnaženemu zraku.
Prvi ukrep ob diagnosticiranju bolezni bi moral biti prenehanje kajenja, izogibanje ostalim dejavnikom tveganja, tudi cepljenju proti gripi. Ob blagi obliki bolezni pulmolog predpiše uporabo kratko delujočih bronhodilatatorjev po potrebi. V obdobju srednje napredovale KOPB se po sedaj veljavnih smernicah GOLD predpišejo dolgo delujoči bronhodilatorji(laba), če je nastala huda oblika KOPB, pa se le tem dodajo še kortikosteroidi. V najtežji obliki bolezni pride na vrsto kisik in operacijski poseg.
Bo v prihodnje drugače?
KOPB je neozdravljiva in vztrajno progresivna bolezen. Zanjo ne poznamo zdravila. Sodobni pristopi zdravljenja se osredotočajo predvsem na upočasnitev obolenja in čim boljši nadzor simptomov. Katera zdravila se uporabljajo za zdravljenje posamičnih stopenj KOPB? Katera skupina bolnikov je najštevilčnejša?
Zdravljenje KOPB je stopenjsko, kar pomeni, da bolniki prejemajo različna zdravila za različne stopnje okvare pljuč v sklopu KOPB. Že pri začetni okvari pljuč, v blagi obliki KOPB, je indicirano, da bolnik po potrebi uporablja bronhodilatator. Ponavadi je to zdravilo, ki širi dihalne poti, potrebno jemati pred telesnimi napori, ob športnih udejstvovanjih in tudi pri težjem delu v službi ali doma. Ko bolezen napreduje in preide v zmerno obliko – težo bolezni ocenjujemo iz pretoka zraka iz pljuč, ki ga izmerimo s spirometrijo (pospešen pretok v prvi sekundi je tisti, ki se zmanjšuje progredientno in procent zmanjšanja nam kaže na težo KOPB). V zmerni fazi bolezni se odločamo za bronhodilatatorno zdravilo, ki pa ga ne dajemo več po potrebi, ampak v rednih intervalih. Na izbiro pa imamo tako kratko kot dolgo delujoča bronhodilatatorna zdravila. Slednja so primernejša, ker delujejo 12 ur ali celo cel dan in bolnik ni tako vezan na trajno oziroma pogosto jemanje zdravila preko dneva. Poleg tega dolgo delujoče zdravilo, ki širi dihalne poti, ugodno deluje tudi preko cele noči, medtem ko kratko delujoča zdravila že izgubijo svojo terapevtsko moč. V hudi in zelo hudi obliki bolezni uporabljamo dodatek inhaliranih protivnetnih zdravil – glukokortikoidov, ki so najučinkovitejša v fiksni kombinaciji z dolgo delujočimi bronhodilatatorji. Pri uporabi teh zdravil se je pokazalo, da je kakovost življenja boljša, da se podaljša čas do poslabšanja bolezni, kar pomeni, da imajo ti bolniki manj poslabšanj bolezni, ki zahtevajo bivanje v bolnišnici in da imajo poleg tega boljše parametre delovanja pljuč, kar se kaže na lažjem dihanju. Pri zelo hudi obliki bolezni pa poleg teh zdravil razmišljamo še o dodajanju kisika na domu in o morebitnih operacijah kadilskih sprememb na pljučih.
Kaj je obravnavala študija TORCH, kateri izsledki so bili predstavljeni na nedavnem kongresu ERS v Münchnu? Morda kratek oris študije?
Kakšen je bil namen in kakšni končni cilji študije TORCH?
V študiji TORCH, ki pomeni v okrajšavi študijo, ki je spremljala umrljivost bolnikov s KOPB hude in zelo hude stopnje skozi tri letni interval, je bilo dokazanih kar nekaj pomembnih mejnikov v razumevanju te bolezni. Raziskava, ki je vključila 6112 bolnikov, je paralelno primerjala štiri skupine bolnikov z različnim načinom zdravljenja. Ena od teh skupin je prejemala najsodobnejše zdravilo – fiksno kombinacijo dolgo delujočega bronhodilatatorja in glukokortikoida (salmeterol/flutikazon propionat). Študija je uspela dokazati, da ravno tista skupina, ki je prejemala to zdravilo, najbolje živi in preživi triletno obdobje. Veliko manj je bilo hudih in zmernih poslabšanj bolezni in parametri delovanja pljuč – pljučne funkcije, so bili boljši. Pokazalo se je, da je triletno obdobje sicer nekoliko prekratko, da bi se lahko prikazala vsa razlika med omenjenim kombiniranim načinom zdravljenja in zdravljenjem samo s salmeterolom oziroma placebom.
Tveganje za smrt je bilo v skupini, ki je dobivala salmeterol/flutikazon propionat za 17,5 % nižje kot v kontrolni skupini, ki je dobivala placebo. Lahko komentirate te številke?
V raziskavi TORCH je bilo tveganje za smrt v 3-letnem obdobju za 17,5 odstotka nižje kot v kontrolni skupini, ki ni prejemala nobenega zdravila, kar na prvi pogled ni velika številka, ki tudi ni dosegla statistične signifikantnosti. Vendar, kot že rečeno, longiterminalno gledanje poteka bolezni, pri kateri bolniki praviloma živijo več kot tri leta, bi zelo verjetno pripeljalo do še večjih razlik v več kot 3-letnem obdobju zdravljenja. Tudi 25 odstotkov manj eksacerbacij v skupini, ki je dobivala zdravilo salmeterol/flutikazon propionat nasproti kontrolni skupini, ki je uživala placebo se zdi visokih. Kaj nam povedo te številke?
Pred leti objavljena raziskava TRISTAN je prva opozorila na to, da je zdravljenje s kombiniranim preparatom boljše predvsem zato, ker se močno podaljša čas do poslabšanja bolezni. To je dokazala tudi raziskava TORCH, v kateri je bilo kar 25 odstotkov manj poslabšanj bolezni v skupini, ki je prejemala kombinirano zdravilo (OPOMBA: pod kombiniranim zdravilom vedno mislim kombinacijo salmeterol/ flutikazon propionat). Ravno poslabšanja bolezni so tista, ki napovedujejo hitrejši upad delovanja pljuč in večjo smrtnost, poleg tega pa seveda več dni preživetih v bolnišnici in bolj drago zdravljenje za te bolnike, zato je kar četrtinsko zmanjšanje poslabšanj zelo pomemben dokaz, da se tako zdravljenje vsestransko splača uvesti.
Snovalci raziskave poudarjajo, da gre za mejnik v raziskovanju (landmark). V čem je torej TORCH poseben in se razlikuje od drugih raziskav?
Raziskava je specifična oziroma prva, ki je v tako velikem številu zajela bolnike s KOPB hude in zelo hude stopnje. Pokazala je, da ustrezno zdravljenje teh težkih bolnikov, lahko pomembno izboljša njihova življenja, delovanje pljuč in tudi zmanjša število poslabšanj bolezni. Je prva tako velika raziskava v zadnjih dvajsetih letih, ki je z opazovanjem umrljivosti bolnikov poskušala dokazati vpliv zdravljenja – zadnja taka raziskava je bila glede uporabe kisika v zdravljenju bolnikov KOPB. Zaključki teh raziskav pred dolgimi leti pa so pripeljali do tega, da danes vemo, da z dodatkom kisika v zadnji fazi bolezni podaljšamo preživetje teh bolnikov. Zame najpomembnejši podatek iz te študije pa je ta, da ni vseeno, ali bolnike v hudi in zelo hudi stopnji bolezni zdravimo z inhalacijskim glukokortikoidom ali kombiniranim preparatom, saj se je slednji preparat izkazal za veliko boljšega kot inhalacijski glukokortikoid.
Moje zdravje št. 23 / 3. oktober 2006
