O srčni frekvenci kot dejavniku tveganja oziroma napovedniku za srčno-žilno obolevnostjo in umrljivostjo smo pred časom že pisali, tokrat pa predstavljamo nova dognanja velike raziskave BEAUTIFUL, katerim so strokovnjaki z vsega sveta z zanimanjem prisluhnili na kongresu Evropske zveze kardiologov (ESC) v Münchnu. Raziskava je potekala tudi v Sloveniji. Njen vodja, ki je bil hkrati član vodstvenega komiteja raziskave BEAUTIFUL, je bil dolgoletni vodja KO za kardiologijo UKC Ljubljana, zdaj višji svetnik, prof. dr. Peter Rakovec. Prosili smo ga za natančnejši komentar raziskave, ki je neizpodbitno pokazala, kako pomemben je vpliv srčne frekvence na zdravje srca.

Na kongresu Evropskega združenja kardiologov se je veliko govorilo o povezavi med povišano srčno frekvenco in koronarno boleznijo.
»Res je. Povezavi med tahikardijo in koronarno boleznijo je bila na ESC namenjena velika pozornost, 'krivec' za to pa je bila študija BEAUTIFUL oziroma predstavitev njenih izsledkov, katere smo že nestrpno pričakovali.«

Ali nam lahko, glede na to, da ste član vodstvenega odbora študije BEAUTIFUL, pojasnite ozadje in namen raziskave?
»Študija je bila zastavljena precej ambiciozno; hotela je dokazati, da je nižja srčna frekvenca boljša od višje, predpostavila pa je tudi, da ima nižja srčna frekvenca ugoden vpliv pri srčnih bolnikih s koronarno boleznijo in tistih, ki trpijo za srčnim popuščanjem. Ta pričakovanja sicer niso bila v celoti izpolnjena, ker je bilo pričakovano, da bo srčna frekvenca 60/min. oziroma nižja prognostično boljša za omenjeno skupino bolnikov kot višja. Tega ni bilo mogoče dokazati. Če pomaknemo mejo za 10 utripov više, pa se je izkazalo, da je pri bolnikih s koronarno boleznijo srčna frekvenca pod 70/min. ugodnejša kot frekvenca 70/min. ali višja.«

Kakšen je bil načrt raziskave BEAUTIFUL in koliko bolnikov je bilo vključenih vanjo?
»Izvajanje raziskave so začeli decembra 2004. Prvega bolnika so sprejeli v začetku leta 2005. 10.917 bolnikov, ki imajo koronarno srčno bolezen, je bilo sprejetih v 781 centrov v 33 državah na 4 celinah. Povprečna srčna frekvenca pri omenjenih bolnikih je bila 71 u/min. Pri polovici bolnikov je bila srčna frekvenca višja od 70 u/min.«

Ali so bili bolniki v raziskavi optimalno zdravljeni in kakšne so bile njihove osnovne karakteristike?
»Bolniki so bili že prej zdravljeni po obstoječih smernicah, bili so dobro spremljani in verjetno precej bolj urejeni, kot so bolniki sicer. Prejemali so vsa zdravila, kot bi jih jemali sicer, vključno z blokatorji beta.«

Zakaj je bilo za raziskavo izbrano prav zdravilo ivabradin in kakšne so vaše klinične izkušnje s tem zdravilom?
»Ivabradin je bil izbran zato, ker je to edino zdravilo, ki zavira kanalčke If, in edino zdravilo, ki selektivno zmanjšuje srčno frekvenco. To je nov princip zdravljenja, ki so ga dokazali že pred leti, le da je bilo omejeno za zdravljenje stabilne angine pektoris pri bolnikih, ki niso prenašali zdravljenja z beta blokatorji. Raziskava BEAUTIFUL je pokazala, da se lahko ivabradin uspešno in koristno uporablja skupaj z blokatorji beta in da se z njegovim uživanjem zmanjšuje število napadov prsne bolečine. Iz raziskave je tudi jasno razvidno, da ima zdravilo vlogo pri preprečevanju napredovanja bolezni, saj se je izkazalo, da se pri manjši srčni frekvenci manjkrat ponovi srčni infarkt in bolezen manjkrat napreduje do stopnje, ko mora zdravnik svetovati kirurški poseg. Z zdravilom imam veliko izkušenj; prvič sem prišel v stik z ivabradinom v obdobju, ko pri nas še ni bil registriran oziroma je bil v preizkusni fazi, drugič pa zdaj, ko smo sodelovali v raziskavi BEAUTIFUL.«

V Sloveniji je letno približno 5.000 miokardnih infarktov. Ali bi lahko ocenili, da bi s predpisovanjem ivabradina vsem bolnikom, ki bi ga potrebovali, zmanjšali število srčnih kapi za 1.400?
»Težko bi komentiral zmanjšanje miokardnih infarktov za 1.400, saj je to odvisno od veliko dejavnikov. V raziskavi so sodelovali bolniki z že dokazano koronarno boleznijo in z okrnjenim delovanjem levega srčnega prekata. Vsi bolniki, ki letno utrpijo srčni infarkt, teh kriterijev ne izpolnjujejo. Vsekakor pa bi lahko pričakovali precejšnjo korist od takega zdravljenja.«

Kakšni so bili izsledki raziskave o vplivu povišane frekvence na izide?
»Izsledki raziskave BEAUTIFUL so pokazali, da pri bolnikih s koronarno srčno boleznijo in z okrnjenim delovanjem levega prekata, ki imajo srčno frekvenco (SF) nad 70 u/min., obstaja pomembno večje tveganje za srčno-žilno smrt in druge srčno-žilne dogodke. Pri teh bolnikih zdravljenje z zdravilom ivabradin dodatno zmanjšuje tveganje za najpomembnejše koronarne dogodke, npr. srčna kap s smrtnim izidom ali brez njega ter revaskularizacija za tretjino, tudi kadar ti bolniki že prejemajo zdravljenje, ki ga priporočajo smernice.«

Kaj nam je povedala raziskava BEAUTIFUL?
»Vsaka velika raziskava ima zastavljeno glavno vprašanje, primarni cilj (angl. primary endpoint), na katerega pričakujemo tudi glavni odgovor študije. V raziskavi BEAUTIFUL pravzaprav nismo dobili glavnega odgovora, saj se v celotnem prebivalstvu ob zdravljenju z ivabradinom ni pomembno zmanjšalo število srčno-žilnih smrti, število hospitalizacij zaradi akutne srčne kapi in srčnega popuščanja. Zato pa se je pri bolnikih, ki so imeli izhodno srčno frekvenco višjo od 70u/min., pomembno zmanjšalo tveganje za hospitalizacijo zaradi miokardnega infarkta s smrtnim izidom ali brez in tveganje za koronarno revaskularizacijo. Kot že omenjeno, je večina teh bolnikov že prejemala srčno-žilno terapijo, ki jo priporočajo smernice: antiagregacijsko terapijo (94 %), zaviralce ACE ali blokatorje angiotenzinskih receptorjev (91 %), zaviralce β (87 %) in zdravila, ki znižujejo raven lipidov (76 %). V raziskavo so bili uvrščeni bolniki s srčno frekvenco, višjo od 60/min., raziskava pa je pokazala, da je kritična srčna frekvenca nad 70/min. Ko je bila raziskava načrtovana, to dejstvo še ni bilo znano.«

Ali se je zaradi izsledkov raziskave kaj spremenila vaša klinična praksa obravnave koronarnih bolnikov?
»Gotovo se bomo večkrat odločili za zdravljenje z ivabradinom, zlasti bomo pozorni pri tistih, ki imajo višjo srčno frekvenco in koronarno bolezen. Izsledki raziskave BEAUTIFUL predstavljajo korak naprej pri obravnavi koronarnih bolnikov, ki imajo srčno frekvenco višjo od 70 u/min., saj je bilo prvič dokazano, da samo zmanjšanje srčne frekvence z ivabradinom dodatno zmanjšuje koronarne dogodke celo pri bolnikih, ki že prejemajo po smernicah priporočeno terapijo. Poteka pa že nova raziskava (SHIFT) z istim zdravilom, v kateri želijo raziskati, ali nižanje srčne frekvence pomaga tudi pri bolnikih s srčnim popuščanjem.«

Bili ste v vodstvenem odboru raziskave (»steering comittee«). Kakšni so občutki, ko ste zraven kot del ustvarjalnega tima, ki ima možnost sooblikovati študijo na samem začetku in po tem, ko dočakate njene izsledke, ki so dobri in ki bodo zelo koristili številnim bolnikom s koronarno boleznijo in srčnim popuščanjem?
»Občutek je gotovo dober, saj je BEAUTIFUL ena velikih raziskav, katerih izsledki prinašajo mejnike v zdravljenju. Zraven sem bil od začetka, ko je bila raziskava povsem na novo zastavljena, a so se nekatere stvari še lahko spreminjale, prilagajale. Vznemirljivo je bilo tudi po tem, ko je raziskava že stekla in ko so se pojavile določene nejasnosti, spremljajoče težave, ki jih je bilo treba razrešiti oziroma nadgraditi. V Sloveniji je sodelovalo 50 bolnikov, kar je glede na majhnost države (če primerjamo 800 sodelujočih iz Rusije), veliko. Kot nacionalni koordinator sem imel veliko dela, saj je bilo treba od začetka na novo vzpostaviti celotno mrežo izvajalcev raziskave. Na delovnem obisku je bil nekajkrat eden izmed vodij raziskave, dr. Ferrari, zdajšnji predsednik Evropskega kardiološkega združenja. Ko se je sistem vzpostavil, je delo steklo, rutinski nadzor nad potekom pa je prevzela specializirana služba za izvajanje kliničnih raziskav z nadzorniki (monitorji).«

Sanja Švajger