Drugi vzrok je po otrokovem rojstvu gostejša kri, ki vsebuje več rdečih krvničk, vzrok za to pa je prilagoditev novorojenčkovega organizma na občasno zmanjšano oskrbo s kisikom, ki se je pojavljala ob koncu nosečnosti in med porodom. Tretji vzrok pa je ta, da je življenjska doba rdečih krvničk pri novorojenčkih krajša in le-te hitreje propadajo. Zaradi povečane razgradnje se pojavi več hemoglobina – barvila iz rdečih krvničk, iz njega pa nastane bilirubin.

Pri donošenih novorojenčkih, ki predstavljajo 95 % neonatalne populacije, se zlatenica pojavi pri približno polovici novorojenčkov, in sicer drugi ali tretji dan po rojstvu. Te vrste zlatenica je posledica povečane tvorbe bilirubina in njegovega zmanjšanega izločanja zaradi nezrelosti jetrnih encimov. Ker imajo nedonošeni novorojenčki še bolj nezrele jetrne encime, se pri njih zlatenica pojavi v večini primerov. Pri njih je izrazitejša med petim in sedmim dnem po rojstvu in traja kar 14 dni.

Zlatenica je pogostejša oziroma izrazitejša tudi pri novorojenčkih, ki so zaradi daljšega ali zapletenega poroda doživeli obporodno stisko in so imeli nižji oceni po Apgarjevi. Ker so jetra prav tako doživela stisko, slabše delujejo. »Večina novorojenčkov postane zlatenična postopoma v prvih treh dneh; najvišjo koncentracijo bilirubina izmerimo med tretjim in petim dnevom. Desetina vseh novorojenčkov preseže koncentracijo bilirubina 250 μmol/l (15 mg/dl), ki jo pediatri označujejo kot mejno vrednost, nad katero razmišljajo o zdravljenju. »Če je zlatenica posledica hemolize in če v kratkem času nastane velika količina bilirubina, se koža obarva rumeno že prvi dan,« pravi as. dr. Janez Babnik, vodja službe za neonatologijo v ljubljanski porodnišnici.

Hemolitična zlatenica

Zlatenica kot posledica hemolize oz. hemolitična zlatenica nastane zaradi povečanega razkroja otrokovih rdečih krvničk. Zlasti je zlatenica znana zaradi nesoglasja Rh-faktorja (85 % ljudi ima pozitiven Rh-faktor, 15 % pa negativnega) pri Rh-negativnih materah. Če otrok podeduje očetov pozitivni Rh-faktor, lahko njegove rdeče krvničke med porodom pridejo v materin krvni obtok, kjer se ustvarijo protitelesa. V nevarnosti je naslednji otrok te matere, saj lahko postane hudo slabokrven, ker bodo materina protitelesa po posteljici prišla v njegovo kri in začela uničevati njegove rdeče krvničke. Dandanes je Rh-nesoglasje zelo redko, saj so Rh-negativne nosečnice že preventivno zaščitene z umetnimi protitelesi; mame dobijo injekcije imunoglobulinov, ki obdajo otrokove Rh-pozitivne krvne celice in tako preprečijo nastajanje protiteles. Hemolitično zlatenico pa povzročijo tudi različne krvne skupine matere in otroka; ko ima mati krvno skupino 0, otrok pa krvno skupino A ali B. Zlatenica se v teh primerih pojavi že pri prvem otroku, vendar ni tako izrazita kot tista pri Rh-nesoglasju.

Zlatenica zaradi dojenja

Zlatenica se lahko pojavi tudi zaradi dojenja, in sicer zaradi nekaterih snovi v materinem mleku, ki zavirajo delovanje jetrnih encimov novorojenčka. Zlatenico zaradi materinega mleka ima približno 0,5 % dojenih otrok. Tukaj bi omenili zanimivo raziskavo Wonga in Wooda iz leta 1971, ko sta poročala o izsledkih, da je zlatenica pri novorojenčkih po petem dnevu po rojstvu bistveno pogostejša pri tistih mamah, ki so predhodno jemale kontracepcijske steroide. V zadnjem času strokovnjaki menijo, da zlatenico zaradi dojenja povzroča povečana enterohepatalna cirkulacija bilirubina – nepravilna tehnika dojenja in premalo pogosto odvajanje mekonija. Zgodnje, pogosto in pravilno dojenje mleziva ugodno vpliva na delovanje celotnega prebavnega trakta pri novorojenčku. Posledica je večje izločanje mekonija v prvih dneh, ki bo zmanjšalo količino barvila v telesu.

Kako zlatenico prepoznamo?

Rumena obarvanost beločnic je najzgodnejši znak zlatenice odraslih in otrok. Pri novorojenčkih se beločnic ne pregleduje, tanjša koža pa je vzrok za intenzivno rožnato barvo novorojenčkov, zato se zlatenico opazi šele pri od tri- do štirikrat višji koncentraciji bilirubina, kot je značilna za zlatenico odraslih. »Najprej postane zlateničen obraz, nato prsa, trebuh ter nazadnje roke in noge. Več kot polovica novorojenčkov je v prvih dneh vsaj malo zlatenična, vendar samo z opazovanjem ne moremo določiti tistih, ki potrebujejo zdravljenje. V krvi je večina bilirubina nekonjugirana oz. vezana na albumine, majhen delež pa je vezan na glukuronsko kislino. Bilirubin (nekonjugiran in konjugiran skupaj) natančno izmerimo s fotometrično metodo že iz nekaj kapljic odvzete krvi. Poznamo tudi kožne bilirubinometre, s pomočjo katerih izberemo tiste novorojenčke, pri katerih je nujno izmeriti koncentracijo bilirubina v krvi,« pripoveduje dr. Babnik. Zlateničen otrok je tudi bolj zaspan, brezvoljen in odklanja hranjenje. Zdravljenje je nujno.

Zdravljenje zlatenice

Zlatenico se zdravi s fototerapijo, s svetlobo, katere energija spremeni molekulo bilirubina tako, da postane vodotopna. Najučinkovitejši je modro-zelen spekter vidne svetlobe. Ta del vidnega spektra svetlobnega sevanja ni ultravijolični del, s katerim ga nekateri hitro zamenjajo, in ne škoduje otroku. Zaradi velike svetilnosti žarnic mora imeti otrok med zdravljenjem oz. obsevanjem pokrite oči. »Ko se odločimo za zdravljenje s fototerapijo, je smiselno, da je zdravljenje intenzivno. To pomeni, da moramo obsevati čim večji del kože, in sicer s čim večjo svetilnostjo. To počnemo neprekinjeno, dokler koncentracija bilirubina ne pade pod želeno. Zato je otrok med obsevanjem skoraj gol. Istočasno otroka natančno pregledamo in opravimo osnovne laboratorijske preiskave, ki nam povedo, v katero skupino lahko uvrstimo zlatenico. Med zdravljenjem s fototerapijo ne ločujemo otroka od matere in zato ne potrebujemo posebnih oddelkov. Fototerapijo prekinemo le med negovanjem in dojenjem. Od 12- do 24-urno obsevanje je po navadi dovolj, da koncentracija bilirubina pade pod mejo za obsevanje. To pa še ne pomeni, da v naslednjih dneh obsevanje ne bo več potrebno, saj se pogoji, ki so pripeljali do zlatenice, popravljajo le počasi (aktivnost jetrnega encima, hranjenje in odvajanje blata). Izkušnje nas učijo, da se pri trdovratnih zlatenicah, ki so na vso srečo redkost, hospitalizacija podaljša na ves teden,« pravi dr. Babnik.

Kakšne so lahko posledice nezdravljenja?

Zlatenica lahko povzroča okvare na otrokovih možganih; poznejše posledice so lahko slabša gibalna razvitost, motnje mišičnega tonusa, motnje sluha, morebiti celo slabša umska razvitost. Po drugi svetovni vojni je bila zlatenica med pomembnimi vzroki za cerebralno paralizo in smrtnost slovenskih novorojenčkov. V tem času so v ljubljanski porodnišnici zaradi Rh-nesoglasja umrli kar slabi trije odstotki novorojenčkov. Leta 1946 so slovenske porodnišnice uvedle Coombosov test (pokaže prisotnost protiteles proti rdečim krvničkam), leta 1948 pa izmenjalne transfuzije krvi, kar je zelo zmanjšalo težke možganske okvare zaradi zlatenice. Hemolitična zlatenica je danes torej zelo redka, težke okvare možganov pa so zaradi naprednega zdravstva tako rekoč izkoreninjene; zanimivo pa je, da zdravniki še danes ne vedo, katere okvare osrednjega živčevja nastanejo zaradi zlatenice. »V redkih primerih, ko je vzrok za zlatenico hemolitična bolezen in koncentracija bilirubina narašča kljub intenzivni fototerapiji, se odločimo za izmenjalno transfuzijo. To je postopek, kjer otrokove eritrocite (kri), ki hemolizirajo zaradi materinih protiteles, ki so med nosečnostjo in porodom prešla v otrokov krvni obtok, zamenjamo s krvjo, skladno materini. Prek popkovnične vene izmenjamo dvakratno prostornino otrokove krvi. S posebnim postopkom odstranimo vse bele krvničke in izključimo bolezni, ki se lahko prenašajo z dajalčevo krvjo. Če zlatenice ne bi zdravili, bi zaradi visokih koncentracij bilirubin prešel v možgane in povzročil bolezen, ki jo imenujemo kernikterus (rumeno obarvanje možganskih jeder). Kernikterus spoznamo po neprestani zaspanosti novorojenčka, slabem hranjenju, splošni ohlapnosti in kričečem joku. Postopno se razvije posebna oblika cerebralne paralize, ki sta ji pridružena naglušnost in razvojni zaostanek,« pojasnjuje dr. Babnik.

Kdaj se bo zdravnik odločil za zdravljenje

Koncentracija bilirubina, pri kateri se zdravniki odločijo za fototerapijo ali izmenjalno transfuzijo, je odvisna od otrokove starosti, merjene v urah, gestacijske starosti in od spremljajočih stanj ali bolezni. Pred več kot petnajstimi leti so se zdravniki odločali za zdravljenje pri nižjih koncentracijah bilirubina kot danes. Dr. Babnik: »Izmenjalno transfuzijo smo na primer naredili, ko je koncentracija bilirubina presegla 340 μmol/l (20 mg/dl), s fototerpijo pa smo zdravili novorojenčke, če je koncentracija bilirubina presegla 250 μmol/l (15 mg/dl). Merila za izmenjalno transfuzijo so bila narejena na osnovi sklepov ene same študije zdravljenja Rh-hemolitične bolezni, narejene v zgodnjih 50. letih. V tej študiji so opisali, da izmenjalna transfuzija izboljša preživetje in zniža možnost kernikterusa, če so koncentracijo bilirubina vzdrževali pod 20 mg/dl. V študijo pa so vključili tudi nedonošenčke z možgansko krvavitvijo, novorojenčke po hudi hipoksični poškodbi glave in novorojenčke, zdravljene z zdravili, ki povzročajo gluhost. Pozneje narejene raziskave, ki so vključevale tisoče novorojenčkov, niso pokazale vpliva visokih koncentracij bilirubina niti na inteligenčni količnik niti na nevrološko okvaro ali izgubo sluha. Posamezni primeri kernikterusa so vedno nastali pri otrocih, ki so bili odpuščeni že prvi dan, brez navodil ali poznejših kontrol bilirubina, po navadi pri Rh- ali drugih prirojenih hemolitičnih boleznih ali pri hudo izsušenih zaradi izključnega, vendar nezadostnega dojenja, vedno s koncentracijami bilirubina veliko prek 30 mg/dl. Pred letom 1990 smo v ljubljanski porodnišnici naredili tudi po 50 izmenjalnih transfuzij letno. Ob upoštevanju novih meril za izmenjalno transfuzijo (koncentracija bilirubina več kot 425 μmol/l) in uspešnega preprečevanja Rh-hemolitične bolezni ter intenzivne fototerapije je danes izmenjalna transfuzija redkost. V Sloveniji s fototerapijo zdravimo več kot 15 % vseh novorojenčkov – od dva- do trikrat več, kot so priporočila Ameriške akademije za pediatrijo. Odstotek zdravljenih se zelo razlikuje med porodnišnicami (od 5 % do več kot 40 %) in ni odvisen od števila zlateničnih otrok, ampak od odločitve zdravnikov za zdravljenje.«

Ni mame, ki si po porodu in po nekajdnevnem prebivanju v porodnišnici ne bi goreče želela oditi domov. Zato je marsikatera globoko razočarana ob ugotovitvi, da je njen otrok zlateničen in da bosta ostala hospitalizirana še nedoločen čas. »Starši ne opazijo naših razmišljanj ob zlateničnem otroku in tako je tudi prav. Redke bolezni se resnično redke, večina zlateničnih otrok pa je zdrava in je zlatenična zaradi fizioloških vzrokov. V Sloveniji odpuščamo novorojenčke iz porodnišnic šele tretji dan, in sicer po tem, ko smo prepričani, da je dobro dojenje vzpostavljeno in da koncentracija bilirubina ne bo presegla vrednosti, ki bi narekovala zdravljenje s fototerapijo. Pogosto jih naročimo tudi na kontrolni pregled dan ali dva po odpustu in jih ob zlatenici zadržimo na zdravljenju. Daljša hospitalizacija, kot je v navadi v tujini, poostrena kontrola zlateničnih otrok in še vedno razvejana pediatrična in patronažna služba, onemogočajo nepričakovane dogodke, zato v Sloveniji nimamo otrok, ki bi zboleli za kernikterusom,« končuje dr. Babnik.