To velja tudi v zvezi z ocenami, da je čakalne vrste mogoče obiti le z visokim plačilom zdravstvenih storitev v tistem delu zdravstvenega sistema, kjer zdravniki delujejo kot zasebniki ali kot javni zdravniki v službi pri zasebnikih. Če več mesecev traja stavka zdravnikov in je bilo zaradi nje že ogroženo zdravje oseb (vsaj v tistih primerih, o katerih so poročali mediji), takšen položaj v družbi nasprotuje tudi ustavnim načelom pravne in socialne države ter enakopravnosti. Ker ustava že v svojih uvodnih določbah Slovenijo razglaša za socialno državo, ta pojem nikakor ne sme postati pojem ideoloških preigravanj, ampak je izvorni del predpisane vsebine pravne države in v ustavi deklariranega stanja.
Zasebništvo v zdravstvu ni negativno, kadar ne ogroža javnega zdravstva. Treba je upoštevati, da glede na Hipokratovo prisego temeljni cilj zdravstvene dejavnosti ne more biti (le) pridobivanje dobička, ampak skrb za zdravje ne glede na to, ali zdravstveno dejavnost izvaja javni zdravstveni zavod ali zdravnik zasebnik. Obe področji povezuje javni interes, da zdravstveni sistem kot celota dobro deluje. Kadar gre za zdravnika, katerega storitve plačuje država iz javne zdravstvene blagajne, ki sloni na obveznem zdravstvenem zavarovanju in sredstvih, zbranih z davki za potrebe likvidnega proračuna, je pacientu vseeno, ali ga zdravi zdravnik iz javnega zdravstvenega zavoda ali zdravnik s koncesijo. Toda kaj potem opredeljuje zdravnikovo zasebništvo, če naj bi javni interes brez kakršnih koli pomislekov z dajanjem koncesij vdiral na področje zasebnega interesa?
Koncesionar – zasebnik na račun javnih sredstev?
Na to vprašanje si skušajmo najprej odgovoriti s hipotetičnim primerom, ki izraža skrajna stališča o privatizaciji zdravstva in na srečo ne obstaja ne v Sloveniji ne v kaki drugi državi, ki nam ne more biti vzor. Vzemimo, da so vsi zdravniki le zasebniki, bolniki pa plačujejo zdravstvene storitve le takrat, ko jih potrebujejo. Kakšen bi lahko bil eden prvih pomislekov pretežno zdravega človeka? Pomislil bi, da je takšen »sistem« pravzaprav odličen, saj mu zagotavlja, da je njegova bruto in neto plača mnogo višja, kot bi bila, če bi plačeval obvezen prispevek za zdravstvo ali višje davščine. Če enake zneske, kot bi jih moral vplačevati za obvezno zdravstveno zavarovanje, vrsto let namensko nalaga v banki, mu to omogoča, da brez večjih finančnih težav od zdravnika zasebnika (kot realno edinega dostopnega zdravnika) »kupi« vsaj srednje zahteven zdravstveni poseg.
Pogled zasebnega zdravnika s koncesijo pa je lahko prav nasproten. Kljub ideološkim puhlicam o učinkovitosti zdravstva le takrat in zato, ker je zasebno, se prav gotovo zaveda, da bi brez javnega zdravstva lahko celo propadel. Lahko je namreč biti zasebnik, odvisen pretežno od javnih sredstev, in pri tem zatrjevati, da opravljaš javno službo. Ali si potem sploh še zasebnik? »Pravi zasebnik« je odvisen zgolj od povpraševanja, ki ga večina prebivalstva zaradi manjše kupne moči ne more zagotavljati. Storitve zasebnega zdravstva lahko uporablja le majhen delež najbogatejših. V nasprotju s »pravim zasebnikom« koncesionar ne deluje kot enakopraven udeleženec na trgu, na katerem veljajo konkurenčna pravila, ampak mu relativno monopolni položaj omogoča, da za svoje delo izstavlja račune javni blagajni.
Si v tej zvezi lahko zastavimo vsaj vprašanje, kateri so potemtakem tisti poklici, ki so za družbo tako pomembni, da jim ne bi koristila prisesanost na državni proračun ali druge oblike javnih dajatev? Težko bi našli pripadnika kakega poklica, ki zase ne bi trdil, da je prav njegov poklic dovolj pomemben, da bi ga lahko podprla tudi država. Celo za trgovce – zasebnike bi nekateri (na primer tudi na področju nabave medicinske opreme) zlahka našli sicer težko sprejemljive argumente, da brez njihove dejavnosti družba sploh ne bi mogla delovati. Enako nesmiselno bi bilo zagovarjati zasebništvo gasilcev, policistov, poklicnih reševalcev itd. Ali bi bili presenečeni, če bi si kdo, ki ni pravnik, zastavil še naivno vprašanje, ali celo sodniki ali tožilci ne bi bili bolj učinkoviti, če bi jih država obravnavala kot zasebnike ter jim s tem plačevala mnogo višje zneske, vsaj takšne, kakor jih plačuje odvetnikom po odvetniški tarifi, kadar jih obdolžencem postavi zato, da jih branijo po uradni dolžnosti? Vprašanja niso le poljuden prikaz okvira problematike, ki jo naslavljajo, pač pa imajo odgovori nanje lahko pomembne pravne posledice tako za same paciente kakor tudi za obstoj pravne države.
Najtežji je danes položaj pacientov, zlasti tistih, ki ne morejo vstopiti v zdravstveni sistem, kljub temu da ustava in celo kazenski zakoniki večine držav članic EU življenje in zdravje varujejo kot najbolj pomembni pravno zavarovani dobrini. Toda v Sloveniji je lahko pacient kar trikrat prikrajšan: najprej zato, ker je vsak mesec njegova plača manjša za zneske, ki jih je obvezno prispeval za zdravstvo, drugič zato, ker kljub zanj znatni skupni vsoti, ki jo je prispeval, ni dobil storitve takrat, ko jo je najbolj potreboval, tretjič pa zato, ker je moral za isto storitev plačati zasebniku, da je lahko upal, da bo storitev opravljena prej. Tehtni pa so tudi pomisleki sistemske narave, ki jim več mesecev trajajoča stavka zdravnikov dodaja še dodatno dimenzijo.
Čakalne vrste in zasebništvo
Tisti, ki so vse svoje življenje plačevali predpisane dajatve za zdravstvo (med dajatve oziroma davščine uvrščamo davke, prispevke in takse), pogosto trdijo, da bi z vplačanimi prispevki zlahka plačali kakršenkoli zdravstveni poseg pri zasebniku. Seveda nimajo prav, ker je vrednost najtežjih zdravstvenih posegov tolikšna, da so tudi bogatejšim pacientom lahko nedosegljivi (na primer postopki dialize ali presaditve organov). Možno jih je zagotoviti le s timskim delom in sprotnim spremljanjem medicinske znanosti, ki ju lahko zagotovi le javno zdravstvo (v Sloveniji zlasti v obeh univerzitetnih kliničnih centrih), in ne razpršeni zasebni zdravniki. Vendar so pacienti upravičeno razočarani, če v javnih zdravstvenih zavodih zaradi čakalnih vrst po daljšem času ne pridejo do določenih storitev, kljub plačanim davščinam. Nič ne pomaga, če morda šele prvič trkajo na vrata javnega zdravstva zaradi težje ogroženosti zdravja. Če zdravstveno storitev plačajo zdravniku zasebniku, po možnosti celo istemu zdravniku, ki jim v javnem zdravstvenem sistemu zaradi preobremenjenosti nikakor ne more pomagati, kot zasebnik pa to lahko stori takoj ali že po nekaj dneh, nekaj ne more biti v redu. Ob strani pustimo vprašanje, kako se je mogoče sklicevati na izgorelost pri delu v javnih bolnišnicah, hkrati pa biti sposoben delati v »prostem času« (izraz je povzet iz kolumne enega izmed javnih zdravnikov, ki dela še kot zasebnik). V zvezi s sistemsko ureditvijo so pomembnejši pomisleki, da storitve, ki jih mora zdravnik koncesionar zagotoviti brez dodatnega plačila, niti niso v njegovem prioritetnem interesu. Plačljiva je pravzaprav predvsem možnost izognitve čakalni vrsti in nasploh dostop do storitve javnega zdravstva pri zasebniku. Ekonomski interes v takšnem položaju seveda ni skrajševanje čakalnih vrst, pač pa le preusmeritev h koncesionarjem zasebnikom. Ponuja se paradoksalen zaključek, da prav čakalne vrste lahko omogočajo delo in zaslužek nekaterim koncesionarjem. Brez čakalnih vrst ga namreč sploh ne bi bilo ali pa bi bil mnogo manjši.
Financiranje zdravstvenega sistema
Če so ti pomisleki utemeljeni, se odpirajo številna sistemska pravna vprašanja: kaj naj javna blagajna pri zdravnikih zasebnikih sploh financira in kako je v tej zvezi spoštovano načelo transparentnosti, ki omogoča nadzor nad tem, ali so bila sredstva uporabljena v skladu z osnovnimi revizijskimi standardi (ekonomičnost, smotrnost in učinkovitost, če gre za javna sredstva, in resničnost ter poštenost, če so sredstva zasebna), da o davčnih vidikih niti ne govorimo. Nenamenska ali vsaj sporna uporaba javnih sredstev lahko vodi k državni pomoči, ki je za take primere s pravom EU prepovedana in ki spodbuja najmanj ustavno sporni neenakost ter neenakopravnosti samih zdravnikov zasebnikov, še bolj pa njihovih pacientov.
Zasebniki, ki delajo izven javne zdravstvene mreže in morajo upoštevati le tržne zakonitosti, so tako v bistveno slabšem položaju kot zasebniki – koncesionarji. Slednji vsaj deklarativno delujejo v okviru javne zdravstvene službe, za katero je ustavno sodišče še v letu 2019 ugotovilo, da gre »še vedno za negospodarsko javno službo«. Kljub temu je kasneje izreklo, da financiranje z javnimi sredstvi zaradi javnega interesa in javnih koristi ne more in ne sme odtehtati pravice zasebnikov – koncesionarjev do svobodne gospodarske pobude. Ta naj bi vključevala tudi svobodno odločanje o presežku prihodkov nad odhodki in jih osvobodila dolžnosti, da bi te presežke vračali v zdravstveno dejavnost ter tako skrbeli za njen razvoj. Ustreznost take ureditve je lahko še bolj vprašljiva, če javni zdravniki izven delovnega časa delajo kot zasebniki in tako hkrati delajo v javni mreži ter izven nje.
Po drugi strani je – gledano z očmi pacientov – skoraj odveč podrobneje razpravljati o neenakopravnosti in enakosti državljanov, če javno zdravstvo, ki temelji na solidarnem financiranju, ni dostopno. Zasebne zdravnike pa si lahko privoščijo le posamezniki, ki imajo dovolj visoke dohodke. To vsekakor niso tisti, ki jim je morda prav bolezen preprečila, da bi jih imeli, na primer invalidi ali starejši upokojenci, kaj šele, da bi lahko govorili o javnem zdravstvu, ki naj bi bilo dostopno vsem državljanom.
Lažna prednost ločenega stebra
Toda za nujno in ustrezno vzpostavljanje stika med javnim in zasebnim interesom seveda ni pomembno le upoštevanje prava, ki zahteva spoštovanje načel enakopravnosti, transparentnosti, sorazmernosti in uravnoteženosti ter konkurence, pač pa tudi celotna višina sredstev, ki jih družba daje za javno zdravstvo. Pri tem ne gre le za upoštevanje fiskalnega pravila, ki naj bi bilo branik pred inflacijskimi gibanji. Pomembno je preprosto dejstvo, da država vsem področjem, ki jih zajema javni interes, lahko nameni le toliko sredstev, kolikor jih ima. Če jih ima premalo, se kot izvajalci katerega koli poklica ali zasebniki in delodajalci moramo vprašati, ali smo naklonjeni plačilu davkov ali prispevkov, ali pa izogibanje davščinam štejemo za pomembno vrlino. Ni mogoče verjeti, da pripadnikom zdravstvenega sindikata Fides ni do tega, da uspešno deluje celotna slovenska družba, saj zdravstvo ni od družbe izolirano področje, ki ne bi bilo odvisno od drugih poklicnih panog. Pošteno pa je treba priznati, da je del kriterija, ali je družba uspešna, tudi ocena, kako deluje zdravstveni sistem. In ta je v marsičem tudi pozitivna. V Sloveniji je javno zdravstvo k temu prispevalo z mednarodno odmevnimi medicinskimi posegi in preventivnimi akcijami, ki so pomembno zmanjšali vzroke smrti zaradi bolezni. Zato zdravnikom ni mogoče odrekati zahteve, naj njihove plače odražajo zahtevnost študija in poklica. Pri tem zdravje in ohranitev življenj niti za delodajalce niti za državo nikoli ne bi smela postati nepotreben strošek, ki se ga lahko prevali le na posameznega pacienta.
Toda ko je javnost kritična do zdaj že nevzdržno dolge zdravniške stavke, pogreša predvsem dvoje. Če nekdo trdi, da denar niti ni pomemben, ampak je predvsem pomemben sistem, ki bo v dobro bolnikom, naj tudi pojasni, katere so značilnosti sistema, ki ga ima v mislih, in kaj bi bilo treba spremeniti. Če pa pravzaprav ne bi bilo treba ničesar spremeniti, ampak le dvigniti plače, sledeč vedno novim in novim zahtevam ter zatrjevanemu nesorazmerju med mlajšimi in starejšimi zdravniki, bi bilo od tistega, ki to zahteva, dobrodošlo pojasnilo, komu, ki je deležen javnega financiranja, bi bilo ob omejenih sredstvih treba kaj vzeti. Plačnega nesorazmerja ni mogoče odpravljati z radikalnim zmanjšanjem sredstev za šolstvo, upravne delavce z minimalnimi plačami ali pravosodje itd. Na to ne morejo vplivati zahteve po ločenem plačnem stebru, saj si bi vsakdo lahko izračunal, katerim plačnim razredom ustrezajo posamezni zneski, ki bi bili nakazani iz javne blagajne. Lažna prednost ločenega stebra bi se pokazala le v manjši transparentnosti, zaradi katere morda kdo pričakuje manj negodovanja. Sicer pa naj bi bile prav koncesije predmet transparentne tržne tekme. Odstopanje od nje v nasprotju z načelom konkurence lahko privede do neučinkovite rabe javnih sredstev in prevelike porabe teh sredstev. Koncesija bi morala izražati predvsem veliko strokovno sposobnost tistega, ki mu je podeljena, vendar ni pravica, da jo lahko koncesionar – zasebnik avtomatsko zahteva, pač gre za pravico podeljevalca (koncendenta), da jo podeli.
Pravnik seveda lahko razpravlja le o posameznih vidikih zdravstva, za trdne zaključke pa bi bil potreben interdisciplinaren pristop. Prav v času pisanja tega prispevka je vlada preko medijev objavila nekaj izhodišč, ki kažejo, da so posamezni problemi, ki so opisani tukaj, v središču njene pozornosti. Seveda to še ne prinaša ničesar, če je vse podvrženo ideologiji, v smislu, da je pomembno to, kdo je kakšno rešitev predlagal, in ne vsebina. Nič ideološkega pa ne more biti v nasprotovanju skrajnosti, da naj bo zdravstvo skoraj v celoti zasebno, kljub temu pa bi ga morali vzdrževati z javnimi sredstvi. Javni interes, ki je vsak v pravnem predpisu utemeljen interes večine državljanov, izražen v demokratičnem postopku, ne more biti čim večji dobiček v zasebnem sektorju, ampak le takšen sistem, ki državljanom skladno z ustavo in zakonom zagotavlja enakopraven dostop do vseh zdravstvenih storitev.
Andrej Ferlinc je magister pravnih znanosti in nekdanji vrhovni državni tožilec svétnik.