»Predavatelji prihajajo z različnih strokovnih področij, so onkologi, nevrologi, anesteziologi, radiologi, fiziatri, sociologi, psihiatri. Bolniki z rakavo boleznijo pač potrebujejo celostno obravnavo.« razloži anesteziologinja Nevenka Krčevski Škvarč, vodja Enote za paliativno oskrbo v UKC Maribor, predstojnica Inštituta za paliativno medicino in oskrbo Medicinske fakultete Univerze v Mariboru. Dr. Krčevski-Škvarčeva je članica izvršnega odbora EFIC. Z evropsko federacijo sodeluje od leta 1998, od leta 2011 pa v izvršnem odboru zaseda položaj častne sekretarke.
V čem je bolečina zaradi raka specifična v primerjavi z drugimi bolečinami, da se ji posebej posvečate v tej šoli?Bolečina je samo ena. Posebnost je delno posledica stigme o raku, ki izvira še iz časa, ko zdravljenje še ni bilo tako uspešno. Bolečina se je tedaj zaradi razvoja bolezni stopnjevala in je ni bilo mogoče zajeziti. Druga okoliščina je ta, da je bolečina zaradi raka zelo spremenljiva. Odvisna je od diagnoze, poteka zdravljenja in od napredovanja bolezni.
Koliko zdravljenje raka vpliva na pojav bolečine?Zdravljenje lahko povzroči bolečine pri večjem odstotku bolnikov in se razlikuje glede na uporabljena zdravila; bolečine se pojavljajo tudi pri obsevanju. Neredko nastopijo šele z zamikom, celo večletnim. Bolečine so tudi posledica operacij; po operaciji raka na pljučih se bolečine zaradi poškodbe medrebrnih živcev pojavijo pri približno 70 odstotkih bolnikov. Bolečine po operacijah na dojki so tudi nadležne in ne minejo hitro.
Je možno dostojanstveno umirati v hudih bolečinah?Ne morem sprejeti dejstva, da bi kdo umiral v hudih bolečinah. To zagotovo ni dostojanstveno umiranje. V paliativni oskrbi pogosto govorimo o dobri smrti. To je tista, ki se zgodi brez bolečine. Doživi jo bolnik, ki lahko izbere mesto, kjer bo umiral, ki je pomirjen s svojim okoljem, ki ima ob sebi tiste, ki si jih želi, in ki mu je zagotovljeno, da se mu izpolnijo želje tudi po smrti. To so pogoji za dobro smrt.
Vendarle pa nekateri bolniki takšne smrti ne doživijo, predvsem zaradi hudih bolečin, ki jih ni mogoče ublažiti.Bolečino je možno olajšati, včasih pa se je ne da odstraniti. Kadar jo ocenjujemo s številčnimi lestvicami, je uspeh, če bolniku bolečino devete ali osme stopnje ublažimo na četrto ali peto stopnjo.
Ali imajo v posameznih evropskih državah različne pristope k lajšanju bolečin?Vsi imamo ista izhodišča, ima pa vsaka država svoje smernice. Razlike so v dostopnosti zdravil in v metodah zdravljenja. Že v našem bližnjem okolju, na Balkanu, ne morejo vsi zdravniki predpisovati zdravil za lajšanje nevropatskih bolečin, poleg tega morajo bolniki ta zdravila doplačati. To je kruto. V Sloveniji so na voljo vsa najsodobnejša zdravila; v določenih elementih celo presegamo nekatere razvitejše države, ki poznajo omejitve pri predpisovanju zdravil. Žal pa nimamo možnosti intervencijskega invazivnega zdravljenja, ne moremo vsaditi (dragih) sistemov za lajšanje kroničnih bolečin, določene trajne blokade pa zmoremo izvajati samo v Ljubljani in v Mariboru. Anesteziologov je namreč premalo.
Ali je možna kakšna (prehodna) rešitev?Tudi v Avstriji ali v Veliki Britaniji ne izvajajo takšnih posegov v vsakem medicinskem centru, temveč zdravljenje opravljajo »leteči« strokovnjaki. Za Slovenijo bi zadoščalo, če bi kadrovsko in tehnično usposobili bolečinsko kliniko v Mariboru ali v Ljubljani.
V kontekstu lajšanja bolečin med zdravljenjem raka je v zadnjem času potekala razprava tudi o uporabi zdravil iz konoplje. V Sloveniji sta na trgu dve zdravili na osnovi kanabinoidov, njuno financiranje pa ni urejeno. Na onkološkem inštitutu so se odločili za nujni uvoz teh zdravil, pacienti pa jih morajo plačati iz lastnega žepa. Ali podpirate prizadevanja, da se uporaba tovrstnih zdravil uredi na sistemski ravni?Absolutno. Onkološki inštitut že zbira izkušnje in enako bomo bržkone počeli tudi v UKC Maribor. Če se izkaže, da so takšna zdravila učinkovita, bomo spisali priporočila za njihovo dobavo znotraj bolnišnic. Slovensko združenje za lajšanje bolečin si je zmeraj prizadevalo, da bi lahko uvedli vsa nova učinkovita in koristna zdravila in da bi se uredilo njihovo financiranje.
O uporabi kanabinoidov ste govorili tudi na predavanjih v šoli?Seveda. Indikacije za ta zdravila so znane, uporabljamo jih za lajšanje bolečin, slabosti, nemira bolnika in za izboljšanje apetita. Obstaja več primerjalnih študij, ki kažejo, da kanabinoidi nimajo prednosti pred zdravili, ki jih sicer uporabljamo. Po drugi strani pa mnogo ljudi ne uporablja naravnih kanabinoidov samo za lajšanje simptomov bolezni, temveč tudi za zdravljenje bolezni. O tem pa verodostojnih podatkov še nimamo. Zdravljenje bolezni s kanabinoidi je še vprašljivo.
Ali drži stereotip, da ženske prenesejo več bolečine kot moški?Ne. Ženske so bolj izpostavljene bolečini kot moški, nase pa prevzemajo več trpljenja.
Obstaja namreč več tujih študij o lajšanju bolečin, ki kažejo, da se ženske redkeje napotijo v protibolečinske ambulante oziroma specializirane klinike, pogosteje niso deležne primernega lajšanja bolečin pri raku, ob toženju o bolečinah pa jim pogosteje dajejo pomirjevala namesto protibolečinskih zdravil. Te podatke je mogoče interpretirati tudi s stereotipi o preobčutljivem izkazovanju bolečine pri ženskah.Kronična bolečina ima zmeraj še psihično komponento. Vemo, da moški in ženska različno občutita bolečino, kar je genetsko pogojeno. Ženske imajo tudi več predispozicij za občutenje bolečine in je čutijo več. Je pa res, da dosti bolje živijo z bolečino od moških. V prid odgovoru, koliko njihovo bolečino resno jemljejo, pa bi bilo treba opraviti tudi raziskavo, kakšnega spola so zdravniki, ki jim predpisujejo pomirjevala. Pri obravnavi bolečine je namreč zelo pomemben odnos med bolnikom in zdravnikom.
Bližnje spolzko polje paliativne oskrbe je evtanazija. Zaradi primera Radan smo začeli v Sloveniji več razmišljati o odnosu do umiranja in pomenu paliativne medicine, ki blaži stiske umirajočih. Mnoge skrbi, da je širša javnost dobila napačno sporočilo in da so razmišljanja o evtanaziji postala prelahkotna. Se tudi vi ukvarjate s to skrbjo?V Sloveniji po mojem osebnem mnenju še nismo zreli za produktivno diskusijo o evtanaziji. Ključno je, da se za evtanazijo opredeli takšen bolnik, ki je pri polni zavesti, kar ni pogosto. Poleg tega pri nas ni dodobra zaživel niti inštitut pravice do vnaprejšnje zavrnitve zdravstvene oskrbe. V paliativni oskrbi se evtanazija ne priznava. Poznamo ekstremni pristop, to je paliativno sedacijo. Pri njej ne gre zato, da bi bolnik zaspal in umrl, temveč gre za nadzorovano uporabo uspaval, s katerimi lajšamo trpljenje. Večina tistih, ki se ukvarjajo s paliativo, te metode ne priznava. Vsekakor pa mora biti takšna uporaba uspaval izbira bolnika, ne pa njegove družine ali zdravnika.
Znan je primer belgijskega najstnika, ki mu medicina ni več mogla učinkovito lajšati bolečin zaradi raka, hkrati pa si ni želel sedacije in posledičnega nezavedanja. Ali ste na šoli obravnavali tudi takšne zgodbe? Kakšno je vaše mnenje?Poslušali smo predavanje kolega z Nizozemskega, ki je predstavil primer otroka, ki je s paliativno sedacijo umrl v spanju, pred tem pa je imel obdobja, v katerih se je lahko spočil od bolezni. Dva tedna pred smrtjo je še lahko z mamo praznoval pust.
Na Nizozemskem je evtanazija legalna.Večkrat sem bila na Nizozemskem, dobro sem seznanjena z njihovim sistemom. Pred evtanazijo je potrebno opraviti veliko papirologije in posvetovanj s pravniki. Bolnik, ki sem ga spoznala, je bil popolnoma pri zavesti in si je zares želel umreti. Dobil je zdravila in je zaspal. V sobi nisem ostala do njegovega konca, saj me ni zanimalo, kdaj se bo na monitorju prikazala ravna črta.
Zdravniki, ki so se ob razkritju primera Radan javno zavzemali za izboljšanje paliativne oskrbe v Sloveniji, so zatrjevali, da še niso srečali bolnika, ki bi si resnično želel umreti.Mene ni še nihče zaprosil, da bi mu prekinila življenje. Nikoli tudi nisem srečala hudo bolnega bolnika, ki bi naredil samomor. Sem pa, kot rečeno, takšnega bolnika srečala v tujini. Najbrž so te razlike posledica drugačne kulture in socialnega ustroja, v katerem probleme razrešujejo z drugačnim pristopom. Mislim, da mi še nismo zreli za to. Obravnavati je treba veliko filozofskih, socioloških, duhovnih in zdravstvenih pogledov. Pri evtanaziji se ne gibljemo samo na polju medicine.
