Jemlje smrti in daje življenju

Tudi zato Ivan Kneževič od začetka lanskega leta vodi Center za transplantacijsko dejavnost UKC Ljubljana. To je nekakšen logistični center, ki združuje transplantacijo organov in tkiv, hkrati pa poskrbi, da je na enem mestu skoncentrirana skrb za komunikacijo s Slovenijatransplantom, z javno agencijo za zdravila in medicinske pripomočke, zavodom za transfuzijsko medicino... Poleg tega pripravljala protokole in klinične poti, skrbi za razvoj transplantacijske dejavnosti v UKC Ljubljana in tako naprej. Vse presaditve organov se sicer še vedno izvajajo na matičnih oddelkih.

Kljub temu, da se je preživetje bolnikov s srčnim popuščanjem bistveno izboljšalo, statistika opozarja, da polovica bolnikov v petih letih po postavitvi diagnoze umre. Zato moramo srčno popuščanje zdraviti tako z zdravili kot tudi z drugimi invazivnimi metodami. Z oddelkom za kardiologijo in enoto za napredovano srčno popuščanje imamo v kliničnem centru zaokroženo paleto zdravljenja srca. Bolnike lahko zdravimo s transplantacijo matičnih celic, napravami za resinhronizacijo srčnega dela, dobijo mehansko podporo levemu prekatu, celotno mehansko srce in tudi transplantacijo srca.

Tako je, tretje leto smo najboljši na svetu. To je že kontinuiteta, to ni več naključje. Zato nas v svetu zelo cenijo, začeli so nas vabiti tudi v odbore najboljših kongresov na svetu. Vabijo nas, da jim predstavimo, kako organizirati zdravljenje popuščanja srca in transplantacijsko dejavnost, da si tako uspešen. Torej sedaj mi učimo tako imenovani know-how.

… samo timsko delo. Kot vidite, naš uspeh ni naključje, ampak rezultat trdega in dobrega dela. Ne samo petih kirurgov, ki transplantiramo srce, temveč dosežek kaže na izjemno dobro organizirano službo in požrtvovalno delo vseh, ki sodelujejo v procesu zdravljenja bolnikov s končno srčno odpovedjo.

Pri takšnih projektih morate imeti nekoga, Američani mu pravijo champion, ki vleče, ki ima idejo, a mora biti hkrati zelo povezovalen. Mislim, da sva s prof. dr. Bojanom Vrtovcem, vodjo oddelka za napredovano srčno popuščanje in transplantacijo srca, na kliničnem oddelku za kardiologijo imela idejo in povezala ljudi. A morate vedeti, da brez volje ostalih tudi nama ne bi uspelo. Medicina ni one man show, sploh pa ne pri tako kompleksnem zdravljenju, kot je zdravljenje srca. Ne moreš biti zares dober in uspešen, če ne priznaš svojega sodelavca, njegovega znanja, metode dela, njegovih izkušenj... Spoštovati moraš vsakega, drugače ne gre.

Veste, ko v vsakršnih vremenskih razmerah in ob vseh mogočih urah letiš po srce, ko te vozijo 200 kilometrov na uro po zaledenelih cestah, takrat se ne smeš spraševati, ali ti bo kdo plačal naduro ali ne! Tu ni finančnega zadoščenja, morata pa biti moralna satisfakcija in vizija, da veš, da se nekaj da izboljšati. Mogoče sem prevelik optimist, ampak verjamem, da je včasih potrebnih le nekaj pravih vprašanj in odgovorov, pa se odprejo vrata za sodelovanje. Današnja medicina je samo timsko delo. To ni več tista medicina, ko je zdravnik sam hodil s črno torbico po vaseh in dajal injekcije...

Niti ne, kdor se za to odloči, ve, da se je odločil za način življenja, kjer je telefon 24 ur na dan pri roki, prostih ur res zelo malo, družine pa zaradi tega trpijo. Morda smo uspešnejši tudi zato, ker si zaradi res dobrega timskega dela upamo malo več kot drugi. Drznemo si po srce malo dlje, kljub kratkemu času, ki je na voljo, ker s pomočjo koordinatorjev zelo dobro organiziramo transport. Hkrati imamo toliko ljudi, da lahko delamo sočasno v dveh bolnišnicah: v eni pripravljamo prejemnika, v drugi odvzemamo srce darovalca. Poleg tega imamo na voljo zdravila, za katera smo kljub slabšim napovedim ugotovili, da z njimi izboljšamo delovanje presajenega srca. To izboljšavo smo tudi že objavili v strokovni literaturi, v Clinical Transplantation, in veliko centrov že dela po naši metodi. Res dvomim, da slovenska medicina ne dosega svetovnih rezultatov. Transplantacija pa je res vrh stroke, raziskovanja, samo s tem lahko napredujemo. Seveda s smiselnim raziskovanjem, ki upošteva sledenje in se izogiba vsemu, kar bi lahko škodilo bolniku.

Doslej je bilo v svetu od leta 1964 do 1996 opravljenih deset ksenotransplantacij, vendar so prejemniki živeli samo nekaj minut do nekaj dni. Te transplantacije so naredili bolj iz obupa, ker ni bilo nobene druge možnosti več. Pri presaditvah živalskih vrst ločimo konkordatne dajalce – primati, opice – in diskordatne dajalce, kamor sodi vse od slona do muhe. Pri slednjih se zaenkrat kaže prašič kot najbolj ustrezen dajalec, saj je njegovo srce zelo podobno človeškemu. A obstaja vrsta nerešenih stvari, na prvem mestu imunološke ovire, nato fiziološke ovire, na primer, kako bi se srce obnašalo, saj prašič ne stoji pokonci, ima višjo telesno temperaturo okoli 39 stopinj Celzija, drugačen pH krvi, nižji holesterol, za katerega vemo, da je pomemben dejavnik pri nastajanju vaskulopatije na presajenem srcu, problem so še ksenozoonoze, to so infekcijske bolezni, prenesene s ksenotransplantiranimi organi. Ne nazadnje so tu še številni etični problemi, povezani z živalmi, psihološki, sociološki, čustveni konflikti ter konflikti osebne identitete… Na tem področju veliko raziskujejo, da bi našli ustreznega dajalca med živalskimi vrstami. Že sedaj na srce čaka ogromno ljudi, populacija pa se stara, kar pomeni, da bo čakajočih vedno več. Pred dvajsetimi leti je bolnik z večjim infarktom pogosto umrl takoj, danes dobi ustrezno terapijo, kar pomeni, da bo čez 10, 15, 20 let med bolniki s srčnim popuščanjem.

Najbrž je moj odgovor bolnik, ki okreva. (zamišljeno) Vsak bolnik ima nekoga, partnerja, otroke, sorodnike, sodelavce, vsak ima želje, ni samo bolnik. Velikokrat smo že dokazali, da lahko marsikaj naredimo, čeprav kaže slabo. Zato gremo naprej. Pred dvajsetimi leti nihče ni menjaval zaklopk devetdesetletniku, danes je to normalno. Pred dvajsetimi leti ne bi nikoli vzeli takšnega srca darovalca, kot ga vzamemo danes. Današnji dajalci v Evropi so petnajst let starejši, kot so bili pred dvajsetimi leti.

Strašanski! Pred dvajsetimi leti je bilo enoletno preživetje bolnika s srcem darovalca to, kar je danes petletno preživetje. Terapija je bolj prijazna bolniku, spremenila se je kirurška tehnika, drugačne so tehnike šivanja, pri zaščiti dajalčevega srca smo napredovali... Transplantacija srca je zlati standard. Vse drugo so samo možnosti za izhod v sili.

Ja, številke so visoke, tja do okoli 120.000 evrov, a morate vedeti, da je strošek polletnega zdravljenja istega bolnika primerljiv s ceno za mehansko podporo srcu. Poleg tega tak bolnik v enotah intenzivne terapije leži povprečno 150 do 250 dni, kakovost njegovega življenja je slaba, preživi pa največ tri leta.

Tudi naš prvi bolnik je tako živel 256 dni, potem je bil uspešno transplantiran. Vsi na svetu vstavljamo isto vrsto umetnega srca in implantacije so zelo uspešne. Vendar je proizvajalec zelo previden, preden kakšnemu centru zaupa, saj se boji, da bi jih nepotrebni neuspehi kompromitirali. Tudi do nas so bili zelo zadržani, a so nam naposled le dovolili, da smo šli vsaj skozi postopek izobraževanja, ki traja pet ciklov. Sedaj smo njihov paradni konj, saj imamo odlične rezultate in objave v uglednih mednarodnih strokovnih publikacijah.

Ko Eurotransplant sporoči, da imajo na primer v Berlinu ustreznega dajalca srca, se začne. Takrat ne moreš reči, da ne greš, ker zunaj sneži, ker je ura tri zjutraj, ker si slabo spal, kajti bolnik, ki čaka na srce, mogoče ne bo več dobil priložnosti. Srce in pljuča vedno odvzame kirurg iz prejemniškega centra sam, druge organe pa ekipe za multiorganski odvzem v dajalskem centru.

Največ pet ur. Krajši je čas, boljše je. Šteje se od trenutka, ko postavimo aortno stiskalko in v srce vbrizgamo tekočino, ki ga ustavi in zaščiti. Ta tekočina teče 15 minut, 10 minut potrebujemo za pakiranje srca. Po posebnem protokolu ga damo v tri vrečke, potem pa v posodo z ledom; preprečiti moramo, da ni direktnega kontakta z ledom. Do tukaj smo že porabili pol ure. Potem kirurg hiti iz bolnišnice do avta, z njim na letališče, v letalo, ki je sicer pripravljeno, a vseeno potrebuje nekaj minut za vzletne formalnosti. Po kakšnih dveh urah leta pristanemo na Brniku, spet rešilec in z njim čim hitreje do kliničnega centra. V operacijski dvorani vzamemo srce iz embalaže in šele potem pristopimo k odvzemu prejemnikovega srca. Za všitje srca potrebujemo od 45 minut do ene ure. Če je bil prejemnik že operiran na srcu in ima zarastline, je priprava daljša, in tudi to je treba upoštevati.

Ne, to še ne, se nam je pa zgodilo, da smo prišli po srce, pa ni bilo primerno. Toda ker v Ljubljani vedno čakamo na sporočilo kirurga, da je srce primerno, ni bilo nobene škode za čakajočega.

Mislim, da res. K temu je zagotovo pripomogel kakovosten, reguliran in varen program, pa tudi mediji ste veliko pripomogli, da je zadržkov pri darovanju vedno manj. Seveda brez dobrega donorskega programa ne bi bilo nič. Zavedati se moramo, da pri tem velja recipročnost, skratka, da kolikor organov prejmeš, toliko jih tudi daš. A src, kot rečeno, ni nikoli dovolj.

Pri nas je približno 80 bolnikov na leto na listi za transplantacijo. Ker imamo tako dober program, jih samo pet odstotkov, žal, umre.

Naša povprečna čakalna doba za presaditev srca pri pacientu, ki je na navadni listi, je malo več kot eno leto, tisti, ki so na urgentni listi, pa čakajo okoli 30 dni. Če to primerjamo z Nemčijo, ljudje na urgentni listi na presaditev čakajo 120 dni, in samo ti bolniki tudi dočakajo transplantacijo, drugi sploh ne. Zanimivo je, da imajo nekatere izjemno razvite države težave pri presaditvah iz različnih razlogov. Nekatere nimajo dovolj donorjev, kar kompenzirajo z vstavljanjem umetnih src, to pa poveča stroške in tudi zaplete. V Angliji imajo sicer dober donorski sistem, a malo transplantacij zaradi sistema ocenjevanja kirurgov, katerih uspešnost merijo po preživetju bolnikov ne glede na težo posega. Zato se tam kirurgi za tvegane transplantacije neradi odločajo.

Tudi po dveh. Kar neverjetno je, res, če veste, da je bil tak človek eno leto v bolnišnici samo v postelji, ker se ni mogel premakniti, potem gre pa po dveh mesecih v službo, jadra, smuča...

Preživetje po ponovni transplantaciji je skoraj primerljivo s prvo transplantacijo, kar je zelo pomembno pri otrocih, ki potrebujejo več posegov. Bolnik lahko zelo pripomore k daljšemu preživetju presadka. Če kadi, bo srce delalo samo štiri leta, tudi holesterol je velik sovražnik. Bolnik na vse to lahko vpliva, kot mora poskrbeti za to, da redno jemlje zdravila za zmanjšanje zavrnitve. Imeli smo tudi primere, da so se po transplantaciji odločili za zdravljenje z bioenergijo in so opustili jemanje zdravil. Nič nimam proti drugim oblikam zdravljenja, a moram povedati, da se je potrdilo, da ni drugega načina, kot da bolnik jemlje zdravila proti zavrnitvi. Vse drugo se je doslej slabo končalo.

Ne, pri transplantacijah ta delitev ni potrebna. Najmanjši otrok, ki smo mu presadili srce, je tehtal 10 kilogramov. Problem darovalcev je pri otrocih še večji, kot si lahko predstavljate. Na srečo, ker to pomeni, da je manj nesreč in manj otrok umre. Pri presaditvi za odrasle se mora ujemati krvna skupina, telesna teža dajalca ne sme za več kot 20 odstotkov presegati prejemnikove. Pri zelo malih otrocih je zanimivo, da skladnost krvne skupine ni tako zelo pomembna in se zato malo razširi nabor. Na čakalni listi so otroci sicer vedno prvi, a običajno vseeno dolgo čakajo, saj ne morejo dobiti srca odraslega.

Zdravstvena blagajna transplantacije plača v celoti.

Ne vem točne cene, če se ne motim, okoli 130.000 evrov. Odvisno tudi od tega, kako dolgo leži bolnik v bolnišnici, ker se tudi to všteje v ceno.

Definitivno država ne sledi potrebam. Imamo strašanske težave z monitorji, aparaturami, perfuzorji… Zato včasih zaradi transplantacije odpadejo druge operacije. Prednost pred transplantacijami imajo samo akutne krvavitve. Odpovedovanja posegov za druge bolnike in tudi druge operacijske ekipe ne bi smelo biti. Zato si aparate sposojamo, v razvitem svetu jih imajo pa na hodniku zložene. A zaenkrat delamo z entuziazmom. Pri presaditvi srca je čas še posebej pomemben, pri ledvici je lažje, saj lahko počaka 10, 15 ur, čeprav vedno velja, da čim krajši čas je do presaditve, toliko boljše je za preživetje organa.

Presaditve na primer ledvic so tudi finančni uspeh. Cena transplantacije ledvice je približno enaka strošku 18 mesecev dialize. Pri srcu je tudi tako. Z dobro kombinacijo transplantacijskih programov privarčujemo veliko zdravstvenega denarja, bolnikom, ki bi skoraj gotovo umrli, pa podarimo življenje.

Povem, a sem vedno znova v zadregi, na kakšen način naj to naredim, da ne bo izpadlo, kot da se hočem nekoga samo rešiti. Vsakega stimuliram, kolikor le lahko, a vsem povem, da bo, preden bo deležen žličke medu, na tej poti popil veliko žlic žolča. Je pa seveda odločitev za specializacijo zelo osebna in odvisno je, v kakšni vlogi se kdo vidi v življenju. Pri nas se pričakuje, da bo zdravnik, ki dobi specializacijo, tam tudi končal. Zgodi se, da ga ob koncu specializacije ne zaposlijo na tistem delovnem mestu. Že med specializacijo nekateri sami uvidijo svojo zmoto, nekateri celo zapustijo medicino...

(smeh) Seveda, nekaj so želje, kaj bi počel, drugo pa realnost. Tako pač je.

S časom ugotavljaš neke afinitete, in ko hodiš po pravi poti, se vrata sama odpirajo. Težko bi rekel, da so nekatera za nas za vedno zaprta. Poglejte, kar je bilo za nas pred leti nepredstavljivo, je danes realnost. Nismo si predstavljali, da bodo tisti najboljši kolegi po svetu, od katerih smo se učili in jih občudovali s široko odprtimi očmi, danes naši najtesnejši sodelavci. Še več, da nas velikokrat vprašajo za nasvet. Še vedno se mi zdi kar neverjetno, da upoštevajo naše mnenje. Na koncu nismo prepoznani kot posamezniki, temveč kot del slovenske medicine, kot ekipa UKC Ljubljana.

A če se vrnem k vašemu prejšnjemu vprašanju o študentih. Zadnja leta med njimi ni strašanskega interesa za tako imenovane fizično težje veje medicine, kamor sodi tudi kirurgija. To ni slovenska posebnost, takšen je svetovni trend. V ZDA se je v kakšni dobri bolnišnici na razpis za kirurga včasih javilo tudi do petdesetkrat več kandidatov, danes pa komaj zapolnijo prosta delovna mesta. Enako je tudi v Evropi.

Ja, pred približno osmimi leti je ljubljanski klinični center pomagal UKC Tuzla ponovno vzpostaviti kardiokirurgijo. Izšolali smo kirurge in perfuzioniste. Mislim, da smo naredili veliko delo, da smo ob rednem programu izpeljali tudi izobraževanje za njih. Sedaj lahko poskrbijo za redni program srčnih operacij, presaditev pa ne delajo. Smo pa pri nas bolniku iz BiH presadili srce.

Po pravilih Eurotransplanta lahko vsaka država sprejme pet odstotkov tujcev iz držav, kjer transplantacij ne delajo. To je pravično, etično in moralno, saj bi bili ti ljudje obsojeni na smrt. Vendar morajo operacijo plačati, tega ne plača naša zdravstvena blagajna.