Arne Björnberg

Slovensko zdravstvo je glede na lestvico, ki jo pripravlja njegova organizacija, nekje v evropski sredini, signalov, da bi lahko v kratkem napredovalo, pa ni. Ko Arne Björnberg svetuje politikom ali direktorjem bolnišnic, razmišlja o izkušnji pacienta, a floksule o pacientu v središču sistema mu gredo malo na živce. Rešitev ne našteva, ampak jih raje nakaže skozi sočne anekdote, na primer o tem, kako je treba vsake toliko kakšnega ugledneža s sramotilnim znakom okrog vratu postaviti pred vrata bolnišnice. Pametni telefon ima spravljen v mošnjičku, obešenem okrog vratu. Spletla mu ga je hčerka, pove, za ozadje na telefonu pa je fotografiral svojega psa. Ta je tako živahen, da mu bo zagotovo pomagal pri hujšanju, se pošali, ko opozori na širjenje sladkorne bolezni v Evropi.

Ljudje z denarjem lahko kupijo dodatne in boljše storitve povsod po svetu. Izjema je le Kanada, kjer je tekmovanje zasebnega z javnim sistemom eksplicitno prepovedano. A čakalne dobe, ki lahko ljudi silijo v zasebno zdravstvo, so način, kako stroške v javnem zdravstvu še povečati. Politiki jih znajo običajno krajšati le tako, da vanje zmečejo veliko denarja. Tudi to dolgoročno zdravstvo le še draži.

Na Švedskem imamo na primer zelo dolge čakalne dobe in poleg Irske najslabšo dostopnost zdravstvenih storitev v Evropi – slabšo kot v Sloveniji. Pred časom so politiki zdravstvu ponudili dodaten denar za nagrado pri krajšanju čakalnih dob. Rezultat je, da so čakalne dobe zaradi nagrajevanja manjše namesto večje učinkovitosti na koncu še daljše. Namesto tega bi morali nagrajevati bolnišnice, ki imajo majhne stroške, a dosegajo visoko učinkovitost. Slabim pa bi bilo treba pomagati, da bi delali bolje. Ta logika bi bila tudi za Slovenijo, pa še marsikatero drugo državo, povsem nova. Na isto stališče, da bi morali bolnišnicam v težavah dati več denarja, smo pred leti na primer naleteli tudi v Avstriji. Uradniki so dobesedno indoktrinirani v prepričanju, da je to edina možnost.

Na podlagi mojih izkušenj iz industrije so me najeli, da bi pomagal zmanjšati stroške. V bolnišnici je bilo sprva 7000 zaposlenih, v treh letih smo število zmanjšali na 6000 zaposlenih. Klinike so bile prej financirane glede na to, koliko zaposlenih imajo. S tem smo prenehali in raje financirali to, kar dejansko naredijo za paciente in koliko jih zdravijo. Ljudje sicer menijo, da zaradi povečanja števila zdravljenj trpi kakovost, a je v resnici ravno obratno. Ena najbolj trdno dokazanih zakonitosti v zdravstvu je, da so zdravniki in bolnišnice dobri pri tistem, kar zelo pogosto počnejo.

S kakovostjo imajo zaradi prevelikega števila majhnih bolnišnic, ki se niso specializirale, težave tudi v Nemčiji. Moja tašča, ki je bila iz Nemčije, je pred leti umrla prav v eni od takšnih bolnišnic, kjer so imeli v enoti intenzivne terapije le dve postelji. V mali bolnišnici so jo ob bolečinah v trebuhu zdravili dva tedna, potem pa so se odločili, da je treba nekaj narediti, in jo operirali. Pri tem ji je počil želodec. Kasneje se je pokazalo, da je v tej bolnišnici sploh ne bi smeli sprejeti, ampak bi morala naravnost v specializirano bolnišnico. Majhne bolnišnice ne morejo biti dobre v vsem. Tudi v Franciji imajo majhne klinike, a to niso splošne bolnišnice, pač pa so se omejile na eno ali dve področji zdravljenja.

Ko je pred tristo ali štiristo leti tuja vojska ogrožala katero od evropskih mest, so takoj poskrili cerkvene zvonove. To je bila namreč najbolj dragocena stvar v mestu. Danes skušajo v majhnih mestih, ko se počutijo ogrožene, najprej zaščititi mestno bolnišnico, saj je to najbolj dragocena investicija, ki jo imajo. Tam so tudi delovna mesta prebivalcev, a vse to je kaj hitro v konfliktu s širšo dobrobitjo za paciente. Zaščita delovnih mest običajno premaga zdravstveni vidik.

BDP je pri vas rasel hitreje, kot pa je napredovalo zdravstvo. Občutek imam, da Slovenijo močno obremenjuje stanje, ki izvira še iz časa Jugoslavije. Še vedno imate močno centraliziran zdravstveni sistem, ki ga nadzira država. Odločevalci bodo morali sprejeti tisto, kar vidijo kot negotovost. Danes vnaprej načrtujejo, kakšni bodo prihodnje leto stroški v zdravstvu. A prepričanje, da je to mogoče vnaprej vedeti, je iluzija.

Ostaja v sredini. Vpeljati bi bilo treba financiranje bolnišnic na osnovi dosežkov, ki pa bi hkrati ohranjalo nadzor nad stroški. Da je to mogoče, dokazuje industrija. Tam dobijo uspešne hčerinske družbe možnost, da investirajo in napredujejo. Menedžment opazuje, kdo je uspešen, in uspešni so nagrajeni. Ljudem je treba povedati, kako bo njihovo vedenje vplivalo na proračun, ki bo na voljo naslednje leto. V Nemčiji so to v zdravstvu dosegli na zelo enostaven način. Zdravniki in klinike v konkretnem letu ne nabirajo denarja, ampak točke, točna vrednost točke v evrih pa se določi šele ob koncu leta. Pri tem se odločijo tudi, kolikšna je sprejemljiva rast stroškov. In čeprav v bolnišnicah ne vedo vnaprej, koliko denarja bodo dobili, je jasno, da se splača opraviti čim več dela.

V Bismarckovem sistemu, kakršnega imajo, je financiranje ločeno od odločanja o zdravstvu in izvajanja. V Nemčiji imajo zdravstveno blagajno, t.i. krankenkassen, na Nizozemskem pa nekaj zavarovalnic, ki tekmujejo med seboj, bolnišnice pa za isto storitev dobijo enako denarja. V Beveridgevem sistemu, ki se večinoma odreže slabše od Bismarcka, so odločevalci vedno isti. To pripelje do konflikta med interesom ohranitve delovnih mest in interesom optimalnega zdravstva. V Sloveniji in drugih državah nekdanje Jugoslavije ste prepričani, da imate Bismarckov sistem, kar pa ne drži. Državne zdravstvene blagajne namreč z bolnišnicami podpisujejo pogodbe, ki ne odražajo učinkovitosti.

V univerzitetni bolnišnici, ki sem jo vodil, je bilo 57 predstojnikov oddelkov. Takoj ko so dobili možnost, da se z menedžmentom resneje ukvarjajo in da možganov ne uporabljajo le pri rutinskem razporejanju dela, se je večina zelo izkazala. K boljši perspektivi je na primer pripomoglo, da smo izumili fiktivno pacientko, 78-letno gospo Peterson, ki je vse življenje delala kot čistilka za železnice. Pri tem je desetino svoje nizke plače vsako leto namenila za zdravstvo, ne da bi zahtevala, kaj naj vplačani denar prinese, če odštejemo tri porode. Zdaj, pri 78 letih, trka na naša vrata in prosi za naše storitve. Javno zdravstvo je edina organizacija s strankami, ki so desetletja pripravljene vplačevati vnaprej. Takšne stranke si zaslužijo dobro storitev. Poleg tega je gospa Peterson v tem primeru lastnik bolnišnice, zato je prav, da z njo ravnamo kot z VIP-ovcem.

Dobro je pokazati tudi, da ne bo milosti pri zdravnikih, ki se obnašajo kot hudi idioti. Takšne ljudi je treba postaviti pred bolnišnico s sramotilnim znakom okrog vratu. V naši bolnišnici je eden takšnih zdravnikov svojemu nadrejenemu očital mobing, ker dopusta ni dobil marca, kot si je želel. Poslal mi je faks, v katerem mi je sporočil, naj ga sprejmem kot odpoved, če ne spremenimo odločitve o njegovem dopustu. Izkazalo se je, da je nadrejeni profesor temu zdravniku nedavno odobril polletni izredni dopust, da je lahko dodatno služil v Savdski Arabiji, maja se je odpravljal na še en izredni dopust, da bo delal v Kuvajtu. Dogovor je bil, da bo delal vsaj cel marec in april, ko so želeli na dopust drugi zdravniki z oddelka, a se tudi tega ni držal. Zdravniku sem zato takoj odgovoril, da ne vidim nikakršnega razloga, da bi spremenil odločitev o marčevskem dopustu, in da moram pač sprejeti njegovo odpoved. Dva dni pozneje je bila cela zgodba objavljena v časopisu. Ko pomislim za nazaj, si ne morem predstavljati boljšega načina, kako medicinskim sestram povedati, da tudi od vodilnih zdravnikov pričakujemo enako visoke etične standarde. Med njimi je bil ta zdravnik, ki so ga videle kot pohlepno barabo, še posebej nepriljubljen, prav tako med zdravniškimi kolegi. En sam odhod je tako čudežno dvignil moralo v bolnišnici.

Na Danskem so sistem povsem spremenili v letu in pol, kar pa od politikov zahteva sposobnost sprejemanja odločitev na nacionalni ravni. Švedska in Slovenija imata žal skupno to, da vse traja predolgo. V industriji je že dolgo znano, da je treba resne spremembe v velikih korporacijah uvesti karseda hitro, sicer bodo notranja trenja sčasoma posrkala energijo, ki je potrebna za reformo. Ljudje načeloma ne marajo sprememb, saj dvomijo, da gre za spremembe na boljše. Ne moremo pričakovati, da bodo reformni načrti sprejeti z navdušenjem.

Ko smo v bolnišnici uvajali spremembe financiranja, je k meni začuden prišel direktor ene od klinik. Ni mogel verjeti, da njegov budžet ni več odvisen od tega, koliko ljudi dela, in da kliniki ne bomo odvzeli prihrankov, ki jih je dosegla z dobrim delom. Prej so morale vse klinike zmanjšati stroške vsako leto za tri odstotke, ne glede na to, kako učinkoviti so bili. Direktor klinike me je vprašal, ali lahko morda ukine delovna mesta laboratorijskih tehnikov, ki jih ne potrebujejo, in namesto tega zaposli strokovnjake, ki pa so člani drugega sindikata. Povedal sem mu, da to od njega, če je že bil tako nepreviden in mi je za to možnost povedal, absolutno zahtevam. Zavedali smo se, da se bo zaradi ukinjanja delovnih mest za eno poklicno skupino in rekrutiranja druge stroke na nas zlival žolč. Sindikalisti so dobesedno skakali v zrak in kričali, da smo jim napovedali tretjo svetovno vojno. Običajno takšen odziv menedžerje v javnem sektorju prestraši, zato se spremembam odpovedo. Ne le v Sloveniji, tudi na Švedskem se direktorji bojijo svojih zaposlenih. A če s tem, da se zaposlitve prilagodijo potrebam, nekaj prihranimo, bo v javni bolnišnici ostalo več denarja. Pacientom bomo tako lahko ponudili marsikaj, česar si sicer ne bi mogli privoščiti. Z bolj smotrno porabo denarja bodo dobili več, ne manj. Zato kljub nasprotovanju sindikatov nismo popustili.

Zahtevali smo tudi, da vodilni v bolnišnici pripravijo dolgoročne načrte na osnovi tega, kar vedo o sodobnem zdravstvu. Prej je organizacija na primer slonela na velikem številu bolnišničnih postelj, pa čeprav je bistveno bolje, da je bivanje v bolnišnici čim krajše. Število postelj smo nato postopno zmanjšali, kar je zmanjšalo potrebe po negovalnem osebju. Ti zaposleni so se sami preudarno preusmerili v nego starejših in druga področja, kjer se potrebe po njihovem delu zares povečujejo. Tako nam ni bilo treba odpustiti niti enega človeka. Vodilni v bolnišnicah pa se običajno želijo izogniti očitkom, da so izdali svoje zaposlene.

Seveda jih je lažje izdati, saj je večina pacientov v bolnišnici le kratek čas, zaposleni pa so tam vsak dan. Kaj točno naj bi pomenil pacient v središču, tako in tako nihče ne ve, se pa to dobro sliši.

Pacienti te podatke potrebujejo, da bi se lahko odločili, v katero bolnišnico naj gredo. V Health Consumer Powerhouse preverjamo, ali je v državah pacientom na voljo zlahka dostopen katalog z rezultati zdravljenja po bolnišnicah. Prvi so ga imeli v Veliki Britaniji, zdaj pa delajo še korak naprej, saj so začeli objavljati delež smrti pri posameznih kirurgih. Kot drugi v Evropi so tak sistem uvajali na Danskem. Pokazalo se je na primer, da je imela ena od tamkajšnjih bolnišnic 6-odstotno smrtnost pri bolnikih s kapjo, sosednja pa 25-odstotno. Sorodniki, ki izvedo za takšne podatke, bodo reševalce zagotovo prosili, naj svojca peljejo v prvo bolnišnico.

Tudi na Švedskem zdravniki trdijo, da se sme te registre uporabljati le za raziskave, ne pa tudi za primerjavo bolnišnic, ki bi bila v pomoč pacientom. Drugi problem je, da v mnogih državah podatke zbirajo anketno oziroma prek izkušenj pacientov, ne pa prek bolj zanesljivih rezultatov zdravljenja ali smrtnosti.

Na Švedskem se je na primer pokazalo, da so imeli bolniki v enem delu države v povprečju le po 2,6 dialize na teden, umirali pa so pogosteje od drugih bolnikov. Ko smo to objavili, so nam očitali, da smo grdi do ubogih zdravnikov v tistih krajih. Naš odgovor je bil, da je dopuščanje tako visoke smrtnosti grdo do pacientov. Rešitev je bila v povečanju deleža dialize na domu, ki ni le cenejša, ampak tudi boljša za paciente. Dializo imajo namreč lahko vsak dan, rezultati pa so boljši.

Odlična raziskovalna ustanova je lahko istočasno zanič kraj za zdravljenje konkretnega pacienta. Ni namreč nujno, da je univerzitetna bolnišnica najboljša v prav vsem. Če človeka doleti zelo jasna in pogosta težava, so večje splošne bolnišnice zelo dobra izbira. Tam so dobri zdravniki, ki cele dneve zdravijo bolnike z isto težavo, ne ukvarjajo pa se z objavami v uglednih medicinskih revijah, izobraževanjem in raziskavami. Ravno obratno pa je pri redkih, nenavadnih ali nejasnih težavah: takrat so najboljša izbira univerzitetne bolnišnice.

Upoštevati pa je treba tudi posebnosti. V nekaterih krajih na severu Švedske in Finske imajo ljudje na primer zaradi porok v sorodstvu pogoste presnovne bolezni, tamkajšnje bolnišnice pa so razvile odlične oddelke za genetiko. Pacienti morajo dobiti priložnost, da se opolnomočijo s takšnimi informacijami. Prav to je cilj Health Consumer Powerhouse, hkrati pa želimo pomagati tistim, ki odločajo o zdravstvenih sistemih.

Če vas doleti vnetje slepiča, je najbolje, da vas v ponedeljek ob dveh zjutraj operira dežurni kirurg, saj bo vse naredil natanko po pravilih. V nekaj dneh boste že lahko zapustili bolnišnico. Zdravnik, ki ga poznam, je imel nesrečo, da se je sredi delovnega dneva zanj posebej zavzel ugleden zdravnik profesor. Rezultat te posebne obravnave je bil, da je bil na koncu v bolnišnici kar dva tedna. Res je, da je vsak pacient drugačen in da za nekatere to še posebej velja, a pri veliki večini pri operaciji slepiča nima smisla odkrivati česa posebno novega.

Pogosto pa gre tudi za čisto človeški faktor. Eden od predstojnikov mi je pokazal svoj sistem spremljanja kakovosti dela kirurgov na oddelku. Ko se je pri katerem od njih delež zapletov začel povečevati, je skoraj vedno ugotovil, da ima kirurg osebne težave in se na primer ravno ločuje. Takšnemu kirurgu je takoj odredil, da sme operirati samo še ob pomoči kolegov, dokler se rezultati dela znova ne popravijo.

V skandinavskih državah imamo sistem zavarovanja za napake, pri katerem iskanje krivca ni najpomembnejše. Vanj so vključene vse javne bolnišnice in tudi nekateri zasebni izvajalci. Kompenzacija za pacienta je pri tem povsem ločena od vprašanja krivde. Za odločitev o odškodnini je dovolj podatek, da zdravljenje ni bilo optimalno oziroma da pacienta niso zdravili glede na veljavne smernice in standarde. To ugotavlja telo neodvisnih strokovnjakov, ki deluje zunaj bolnišnic. Kdo je ravnal napak, pa je ločeno vprašanje, ki ga obravnava drugo telo. Takšen pristop se mi zdi pameten, saj se tako lažje ugotovi tudi, kako v prihodnje preprečevati podobne napake.

Je pa res, da pacienti v naših krajih že zgodovinsko zelo zaupajo oblastem. Na Švedskem imamo na primer najstarejši dokument o dostopu do informacij javnega značaja na svetu, ki izvira iz leta 1766. Ljudje imajo še vedno pravico, da zahtevajo kopije premierjeve korespondence. Vsi dokumenti z izjemo zdravstvenih datotek, osebnih vprašanj, državne varnosti in poslovnih skrivnosti so javni. Žal so uradniki pogosto v skušnjavi, da bi nekatere informacije skrivali, češ da so občutljive. A to je idiotsko stališče. Ljudje, ki plačujejo, na primer za zdravstvo, imajo pravico vedeti.

V praksi se prosti pretok pacientov, ki so ga napovedovali, še ni udejanjil. Za zdaj vidim predvsem veliko zelo lokalnih interesov, ki ga skušajo preprečiti. Na Švedskem smo videli ogromno iznajdljivosti celo pri poskusih, da bi zamejili poti pacientov iz enega okrožja v drugega. Namesto da bi od lokalnih bolnišnic zahtevali, da zmanjšajo stroške, so se politiki izogibali temu, da bi denar za zdravljenje pošiljali drugam. V stockholmskem okrožju je bila cena zdravljenja ledvičnih kamnov okoli 17.500 kron, zdravnik v bolnišnici, kjer sem takrat delal, pa je znal isto narediti za 3500 kron. Poleg tega so bili na voljo zelo poceni notranji leti, s katerimi bi lahko bolniki prišli do tega zdravnika. Predstavnikom stockholmskega okrožja smo ponudili paketni posel: letalsko karto, noč v lepem hotelu in zdravljenje za 5000 kron. Veste, kaj so nam rekli? Ponudbo so zavrnili, češ da bi morali tako plačati dvojno: naši bolnišnici in še svoji, ki kljub manjšemu številu pacientov zagotovo ne bi zmanjšala stroškov. To je tipičen primer, kako pomanjkanje resničnega menedžmenta hromi evropsko zdravstvo.

Ljudje so pripravljeni potovati le takrat, ko so v to prisiljeni. Vsak si želi, da bi mu bilo zdravljenje dostopno v bližini. Za začetek bi se morali vprašati, koliko pregledov danes opravijo na posameznem aparatu v Sloveniji. V odhajanju bolnikov čez mejo, na primer v sosednjo Italijo, bi lahko oblasti videle kvečjemu spodbudo domačim bolnišnicam, da opravijo več pregledov.

Na Švedskem je nekoč prišla k meni direktorica klinike, ki je ugotovila, da bi najlažje privarčevali, če bi omejili sprejemanje pacientov iz drugih okrožij. Povedal sem ji, da to sicer lahko stori, a bi se na njenem mestu raje usedel z ekipo zaposlenih in ugotavljal, kako ostati znotraj proračuna, ne da bi zmanjševali število zdravljenj. Čez dva tedna se je prišla pohvalit, da so njeni zaposleni našli kup inteligentnih rešitev. Od 650 zdravnikov, ki so delali v bolnišnici, jih je bilo 640 zagotovo bistrih, prav vseh 650 pa je imelo visoke učne sposobnosti, saj sicer ne bi mogli končati medicinske fakultete. Tudi veliko vodilnih medicinskih sester je zelo bistrih, in na to je treba računati. Ob številnih sposobnih in zagnanih zaposlenih ni treba, da direktorji bolnišnic vse rešitve iščejo sami, res pa morajo znati doseči, da bodo ljudje samoiniciativni. Vodilni tega ne počnejo, ker se bojijo kaosa. Opažam, da je ta strah močnejši, bolj ko greš proti vzhodu Evrope.

Pri promociji zdravega življenjskega sloga se preveč osredotočamo na to, česa bi se morali ljudje izogibati. To je napačno. Če pogledate države z mediteransko prehrano, je jasno, da je ključna dobra osnova z veliko zelenjave in sadja. To namreč pomeni, da bodo ljudje pojedli manj izdelkov, ki slabše vplivajo na zdravje. Res pa so nekateri izdelki, na primer z veliko dodanega sladkorja, posebej škodljivi.

Zdi se mi, da pravega odgovora še nimamo. Ključen problem so že pripravljeni obroki, pri katerih ljudje ne morejo nadzorovati dodanega sladkorja ali soli, kot lahko pri doma skuhanih obrokih. Še najbolj smiselno bi bilo, da bi ljudje začeli znova več kuhati, a ob sedanjih dolgih delovnikih je to težko.

Sedanji pristop k preventivi je večinoma neučinkovit. Medicinske sestre hodijo v šole s slikami pljučnega raka. Že velikokrat sem ljudi iz zdravstva spraševal, ali mislijo, da je to katerokoli punco v osmem razredu odvrnilo od tega, da bi začela kaditi. Najprej se skušajo izmuzniti odgovoru, potem pa priznajo, da najbrž ne. To je potrata denarja. Učinkovitejša je sekundarna preventiva, ko ljudem strokovnjaki pomagajo, da kajenje opustijo. Sam bi cigarete sicer prepovedal. Pika. V nasprotju z alkoholom ali sladkorjem pri tobaku ni močno škodljiva le zloraba oziroma pretiravanje, ampak že običajna uporaba. Cigarete so škodljive že pri prvem dimu. Severnoameriški Indijanci so tobak uporabljali, a dima niso vdihovali. Še posebej zato, ker sem delal za tobačno industrijo, vam lahko povem, da so cigarete usrano zanič izdelek.