Zdravstvo že dolgo čaka na reformo ...

Dušan Keber, predsednik sveta Solidarnosti:

Preprečiti privatizacijo

Za razliko od mnogih kritikov menimo, da je zdravstveni sistem eden od najbolj stabilnih stebrov slovenske države. Smo med državami z najnižjim deležem BDP za zdravstvo (8,9 odstotka). Na Nizozemskem znaša ta delež 12 odstotkov, v Nemčiji 11,5 odstotka in v EU-27 9,6 odstotka. V denarju to pomeni 5000 evrov na glavo Nizozemca in 2400 evrov na Slovenca. V večini držav EU je rast javnih izdatkov za zdravstvo v zadnjih 15 letih letno naraščala kar za 2 odstotka hitreje kot rast BDP, v Sloveniji pa so javni izdatki za zdravstvo celo zaostajali za rastjo BDP. To je uspelo zaradi strogih proračunskih omejitev, reforme financiranja zdravstvenih ustanov in obvladovanja cen zdravil, na žalost pa tudi s prelaganjem izdatkov v zasebne žepe. Zato sodimo v EU med države z najvišjim deležem zasebnih izdatkov, ki znašajo že 27 odstotkov vseh zdravstvenih izdatkov, na Danskem 13 odstotkov, v Nemčiji, Franciji in na Češkem 21 odstotkov in v EU-27 24 odstotkov. Omejevanje izdatkov za zdravstvo ima tudi vse bolj vidne negativne posledice: nizko rast zaposlenosti (smo na evropskem dnu po številu zdravnikov), premajhna vlaganja v nove tehnologije in širitve programov ter kroničen problem s čakalnimi dobami.

Dolgoročne projekcije kažejo, da bosta zdravstvo in dolgotrajna oskrba v prihodnosti zahtevala večji delež ustvarjenega BDP. Že do leta 2020 bo potrebnih za tretjino več sredstev, brez skrbnih ukrepov pa še bistveno več.

Te primerjave kažejo, da bi slovensko zdravstvo prej zaslužilo pohvalo kot pa kritiko, saj je uspelo ohraniti kakovost in dostopnost zdravstvenih storitev približno na povprečju EU kljub drastično slabšim možnostim. Seveda ne gre podcenjevati njegovih slabosti, kot so slaba organiziranost, podvrženost korupcijskim tveganjem in neučinkovitost javnih nabav, vendar so te slabosti večinoma sistemsko pogojene in v ničemer ne odstopajo od podobnih slabostih v drugih sistemih.

Ob tem, ko država zapira zdravstvu dovod kisika (na primer 15-odstotno znižanje cen v zadnjih treh letih), doživlja ta dušeči se bolnik vse hujše obtožbe. Prepričani smo, da gre pri tem za sovpadanje dveh interesov: 1. interesa oblasti, ki ne zna (ali zaradi neoliberalnih pritiskov EU noče) poiskati manjkajočih sredstev za osiromašeno zdravstvo in ga namesto tega poziva, naj reši samo sebe z odpravljanjem svojih napak; ter 2. interesa lobijev, ki so zainteresirani za privatizacijo zdravstva (zavarovalnice, proizvajalci zdravil in opreme, zasebni izvajalci) in prikazujejo razmere bolj črne, kot so v resnici, hkrati pa zanje krivijo neučinkovitost javnega zdravstva. Resnica je obratna: dosedanja privatizacija zdravstva in prepletanje javnega in zasebnega sistema povečujeta stroške in neučinkovitost sistema, predvsem pa razslojujeta državljane na tiste, ki imajo, in tiste, ki nimajo dostopa do vseh potrebnih zdravstvenih storitev.

Kritično stanje v zdravstvu je potrebno in tudi možno razrešiti. Potrebni ukrepi so naslednji: 1. uvedba zdravstvenega prispevka pri vseh oblikah prihodka in ne le pri plačah, kar bi prineslo 200 milijonov evrov dodatnih sredstev; 2. opustitev dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja in njegova nadomestitev s povečanim zdravstvenim prispevkom delojemalcev (50 milijonov evrov dodatnih sredstev), na ta način bi dve tretjini državljanov za zdravje prispevali manj sredstev kot doslej, delež javnega financiranja pa bi se povečal na 85 odstotkov; 3. z novimi sredstvi bi bilo mogoče skrajšati čakalne dobe za pregled pri specialistu na največ en mesec in skrajšati čakalne dobe na operacije; 4. posodobitev obstoječih modelov financiranja zdravstvene dejavnosti; 5. določitev košarice potrebnih zdravstvenih pravic, do katere imajo dostop vsi ne glede na finančne zmožnosti; 6. transparentna in dosledna ločitev javne zdravstvene dejavnosti od zasebne in podeljevanje koncesij samo v primeru, ko je koncesija v javnem interesu; 7. večji poudarek kakovosti zdravstva in skrbi za ohranjanje zdravja; 8. izboljšanje javne zdravstvene mreže in povečanje njenih kapacitet zlasti v osnovnem zdravstvu; 9. vpeljava variabilnega dohodka, ki naj temelji na količini in kakovosti opravljenega dela; 10. vpeljava učinkovitih orodij vodenja in upravljanja javnih zavodov kot neprofitnih ustanov in povečanje odgovornosti članov svetov zavodov; 11. učinkovitejša uporaba sredstev (transparentne javne nabave, racionalna obravnava bolnikov v skladu s kliničnimi smernicami, uvedba generičnega predpisovanja zdravil); 12. pravičnejša alokacija sredstev izvajalcem v skladu z načelom, da denar sledi bolniku.

Mag. Jaka Slokan, soavtor programa SMC za področje zdravstva:

Močno socialno zavarovanje

Vsak minister, pristojen za zdravje, ob začetku svojega mandata napove zdravstveno reformo, čakanje nanjo pa traja že več kot dvajset let. Govora je (predvsem) o dveh zakonih (zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju ter zakon o zdravstveni dejavnosti), ki sta bila oba sprejeta v začetku devetdesetih let prejšnjega stoletja in čakata na temeljito prenovo.

Zavarovane osebe na drugi strani zdravstveno reformo upravičeno pričakujejo z nestrpnostjo, saj vse pogosteje opažajo, da so pravice, zagotovljene v okviru obveznega zdravstvenega zavarovanja, zaradi dolgih čakalnih dob in različnih doplačil (denimo zobozdravstvo) vse težje dosegljive.

Nevzdržnosti sistema obveznega zdravstvenega zavarovanja se zavarovana oseba danes (lahko) reši le tako, da neko (ne-nujno) zdravstveno storitev, ki jo sicer krije obvezno zdravstveno zavarovanje, opravi samoplačniško, to je zunaj sistema socialnega zavarovanja. To dokazuje, da zdravje v Sloveniji postaja dobrina, ki si jo lahko privoščijo le tisti, ki imajo denar, kar pa je za stranko Mira Cerarja nesprejemljivo. Zdravje naj bo dostopno vsem.

Slovenija se že nekaj let rešuje iz gospodarske krize, večina zavarovanih oseb pa denarja za koriščenje samoplačniških zdravstvenih storitev nima in lahko le nemočno opazujejo ustavno načelo socialne države in ustavno zajamčeno pravico do socialne varnosti, ki obljubljata delovanje sistema obveznega zdravstvenega zavarovanja. Ti dve jamstvi ne smeta delovati po logiki, ki velja v gospodarstvu, kjer je muzike lahko le toliko, kot je denarja. Ustava v javnem zdravstvu postavlja drugačno merilo, ki zahteva in obljublja učinkovito zdravstveno varstvo tudi takrat, ko človek zboli (bogat ali reven).

Bolezni v prihodnje ne bo manj, pojavljale se bodo nove, temu pa bo sledil tudi razvoj medicine. Če se ne želimo izneveriti ustavnim zahtevam in jamstvom, bo denar za nemoteno delovanje obveznega zdravstvenega zavarovanja treba zagotoviti. Načinov, kako to doseči, je več, eden od njih pa je prečiščenje odhodkovnih postavk ZZZS na način, da se prenehajo plačevati obveznosti, ki z obveznim zavarovanjem nimajo veliko skupnega. Primer tega so denimo specializacije zdravnikov, ki bi jih morala plačevati država in ne zavarovanci.

V stranki Mira Cerarja se zavedamo številnih problemov obveznega zdravstvenega zavarovanja (denimo vprašanja nadaljnjega obstoja prostovoljnega dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja, podnormiranosti zakonsko urejenih pravic, upravljanja stvarnega premoženja javnih zdravstvenih zavodov in njihovega združevanja, košarice pravic, mreže javne zdravstvene dejavnosti, partnerskega dialoga, statusne ureditve in avtonomnosti zdravstvene blagajne, razmejitve med javnim in zasebnim itd.), ki so že desetletja nerešeni. Stroka na te probleme ves čas opozarja, zato ji bo v prihodnje treba prisluhniti, pri čemer se zdi, da je prehitra vsaka razprava o vprašanju ureditve obveznega zavarovanja brez poprejšnjega družbenega soglasja o tem, kako zdravo družbo si želimo in kako socialna naj bo še naša država.

Javni sistemi socialne varnosti, ki (za)obsegajo socialna tveganja (denimo bolezen, poškodba, invalidnost...), zagotavljajo zadovoljevanje socialnih potreb prebivalstva prek sistemov socialnih zavarovanj, eno od teh pa je tudi obvezno zdravstveno zavarovanje, kjer so zavarovanci določeni z zakonom. Odgovor na vprašanje, kako bogato bo s pravicami obvezno zavarovanje pri nas v prihodnje, je zato odvisen od vprašanja, koliko bo država pripravljena skrbeti za socialni položaj posameznika. Mi zagovarjamo ohranitev močnega socialnega zavarovanja, to pa svetuje tudi EU.

Marko Kržan, ustanovni član Iniciative za demokratični socializem:

Prevlada naj interes bolnikov

Nujnost reform je osrednje geslo našega političnega razreda. Naj gre za to ali ono reformo, vse namesto napredka prinašajo nazadovanje. Zdravstvena reforma je postala evfemizem za poslabšanje zdravstvenega varstva večine, sploh pa manj premožnega prebivalstva, na račun bolj ali manj prikrite privatizacije. Socialisti v celoti zavračamo reformo, ki jo vsiljujejo zavarovalnice in del zdravništva, hkrati pa snujemo spremembe, ki so popolno nasprotje njihovih ciljev in metod.

Lastnost naprednih gibanj je, da stare, presežene oblike zamenjujejo z novimi, bolj človečnimi, in jih razširijo na čim večji del prebivalstva. Tako je bilo tudi s socialnimi pravicami, vsaj v Evropi. V začetku je bilo socialno varstvo namenjeno le najrevnejšim, zagotavljalo pa je le goli minimum. Po drugi svetovni vojni se je uveljavilo novo, univerzalno načelo. Socialne pravice, posebej zdravstveno varstvo, morajo biti namenjene vsem kot neki razumni maksimum, ki je mogoč v danem trenutku. Tako v laburistični Britaniji kot v socialistični Sloveniji so se, na primer, kirurški bolniki zdravili po enakih metodah, ne glede na premoženje ali dohodek. To so omogočili javni, neprofitni zdravstveni sistemi. Sredstva za zdravstvo so se zbirala z davki ali s prispevki, katerih višina je bila odvisna od zaslužka. Ne pretiravam, če rečem, da se je prav v zdravstvenem sistemu uveljavilo načelo »Vsak po svojih sposobnostih, vsakomur po njegovih potrebah«.

Preteklosti ne smemo idealizirati. Odtujenost od bolnika, prevlada totalnih organizacij in birokratizacija so kazali, da sistem ni zares pod nadzorom ljudi, zaradi katerih obstaja, ampak služi reprodukciji elit, ki ga vodijo. Upori leta 1968 so nakazali pot naprej, toda sedemdeseta in osemdeseta so prinesla preobrat, ki ga bomo še dolgo čutili. Neenakosti v razvitih državah in med razvitimi ter nerazviti državami so se začele znova povečevati. Javne zdravstvene sisteme so začeli spodkopavati s privatnimi, podprtimi z zasebnimi zavarovanji. Univerzalni javni sistem je marsikje degradiral v socialo predvojnega tipa.

Toda drugod, tudi pri nas, je javni sistem preživel. To nas potrjuje v prepričanju, da prihaja čas, ko napredne sile ne bodo več le branile pridobljenih pravic, ampak si bodo izborile nove pravice in jih razširile na vse, ki jih sedanji sistem izključuje. Torišče boja bodo naslednja področja:

1. Ukinitev sramotnega 23. člena zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju, ki ga bo morala nadomestiti določba, da je z obveznim zavarovanjem v celoti zagotovljeno plačilo vseh zdravstvenih storitev. Dopolnilno zavarovanje bo treba podržaviti, tako da ga bo izvajal ZZZS, namesto premij pa se bo vplačeval kot poseben prispevek od vseh neto dohodkov.

2. Uveljavitev načela, da se javna sredstva ne smejo prelivati v zasebne žepe. To seveda pomeni prenehanje izdajanja in podaljševanja koncesij. Zahteva dosledno uveljavitev konkurenčne prepovedi dela zdravnikov, zaposlenih v javnih zavodih, v zasebnih ustanovah. Pomeni tudi, da bodo morali zdravniki, katerih specializacija je bila plačana z javnimi sredstvi, določen čas obvezno delati v javnem zavodu ali pa javna sredstva vrniti.

3. Razširitev pravic iz obveznega zavarovanja na vse prebivalce Slovenije, ne glede na to, ali so zaposleni in ali njihovi starši plačujejo socialne prispevke. Ambulante za ljudi brez obveznega zavarovanja morajo postati preteklost. Za to bo potrebno drugačno financiranje zdravstvene dejavnosti. Sedanjo obdavčitev dela po enotni stopnji mora nadomestiti progresivna obdavčitev vseh dohodkov posameznika.

4. Prevlada interesa bolnikov nad vsemi drugimi interesi v zdravstvu. Zdravnikom in drugim zdravstvenim delavcem morata biti zagotovljena pošteno plačilo in avtonomija. Toda njihovo delo lahko vrednotijo le organi (potencialnih) bolnikov. Javne pristojnosti zdravniških organizacij, kot so stanovsko sodstvo in načrtovanje specializacij, so v posmeh enakopravnosti in ovira gospodarnemu delovanju javne mreže.

5. Demokratično odločanje o investicijah v kadre in zmogljivosti glede na potrebe. Zadnjih dvajset let je pokazalo, da birokratske ustanove – ministrstva in ZZZS – temu izzivu niso kos. Zato mora zdravstvo postati prvi sistem, ki bo deloval po načelih delegatske in neposredne demokracije. Temeljne usmeritve naj sprejemajo državljani na referendumih, operativne pa izvoljeni funkcionarji, ki jih bo mogoče v vsakem trenutku odpoklicati. Vsakdo naj s položajem in premoženjem odgovarja za svoje delo.

Dr. Igor Šoltes, predsednik stranke Verjamem:

Ukiniti dopolnilno zavarovanje

Ker financiranje zdravstva že mnogo let ne dohaja porabe, je treba prevetriti celoten sistem zdravstvenega zavarovanja in sistem zdravstvenih storitev. Na ravni zbiranja sredstev večje obremenitve niso možne, zaradi česar je potrebna racionalizacija porabe zbranih sredstev na način, ki bi v najmanjši možni meri posegel v raven strokovno utemeljenih pravic, ki se sedaj pokrivajo iz zdravstvene košarice. Nujni so racionalizacija na področju javnega naročanja z javno objavljeno listo referenčnih cen nabavljene opreme, standardizacija medicinskih izdelkov in opreme, nadzor nad preplačilom investicij ter uveljavitev vseh oblik odgovornosti za slabo vodene in nedokončane investicije v zdravstvu.

V stranki Verjamem predlagamo tudi razpravo o ukinitvi dopolnilnega zavarovanja. Pravice naj se financirajo v celoti v okviru osnovnega zavarovanja s strani ZZZS. Prispevek za zdravstvo zaposlenih naj se poviša (višina je odvisna od aktuarskega izračuna, tako da bi nadomestili izpad dopolnilnega zavarovanja), delež delodajalca pa ostane nespremenjen. Sedaj se namreč dopolnilno zavarovanje plačuje iz neto plače in je zaradi tega premija še višja, saj je obremenjena z vsemi prispevki, ki jih je moral zaposleni odvajati iz bruto plače. Prihranili bi tudi pri stroških upravljanja zavarovalnic, ki ponujajo dopolnilno zdravstveno zavarovanje. Nujno je določanje standarda obsega dela posameznih zaposlenih v bolnišnicah oziroma kaj je vsak posameznik dolžan storiti za mesečno plačo. Upravljanje bolnišnic je ključni izziv v prihodnje, zato sta potrebna postopno uvajanje sistema korporativnega upravljanja v bolnišnicah ter njihova specializacija.

Ministrstvo za zdravje (MZ) naj končno začne izvajati zdravstveno politiko, tj. izdajanje navodil za ukrepanje glede na specifične obolevnosti prebivalstva, ogroženost zdravja zaradi okoljske problematike, poklicne bolezni itd., in na podlagi dobljenih rezultatov usmerja delovanje zdravstvenega sistema, sredstev in naporov v odpravo ugotovljene problematike. Predvsem pa naj se prvenstveno ne ukvarja z gradbeništvom, projektiranjem, nabavo aparatur in sedaj še z nabavo potrošnega materiala. V ta namen je smiselno izven MZ oblikovati javno naročilsko enoto, ki ne bo odvisna od pritiska lobijev v zdravstvu. To bi bilo lahko urejeno bodisi v okviru vladnega urada za javna naročila ali v obliki agencije po zgledu nekaterih skandinavskih držav, na primer Danske. MZ naj določa politiko, standarde, predlaga spremembe zakonodaje, določa srednjeročni in dolgoročni razvoja zdravstva glede na bodoče izzive (npr. spremenjena obolevnost, demenca, dolgotrajna oskrba, staranje prebivalstva) ter izvaja nadzor, izvedba pa je naloga izvajalcev.

V razpravo ponujamo tudi predlog, da naj bo ambulantna dejavnost v čim večji meri organizirana s koncesijami. Koncesionar je lahko v efektivnosti, racionalnosti in prilagodljivosti bistveno učinkovitejši kot pa državna ustanova (na področju splošne medicine je tudi cenejši za približno 30 odstotkov). Pri tem gre tako investicijsko kot tudi tekoče vzdrževanje na račun koncesionarja in se na ta način razbremeni državni proračun (za leto 2013, ko je bil proračun MZ že krepko zmanjšan glede na prvotni predlog, je znašala predvidena vrednost za investicije približno 46 milijonov evrov). Pacienta ne zanima organiziranost zdravstva, temveč le, ali bo strokovno pravilno oskrbovan, in to, da mu plačilo storitve, katere je bil deležen, pokrije zdravstveno zavarovanje. Triindvajset let dolgo vzbujanje strahu pred koncesionarji je ta prehod seveda uspešno zavrlo. Nastale so dvoživke po poti zvez in poznanstev, zdravstvo pa je tik pred zlomom.

Nujna je krepitev splošne oziroma družinske medicine, ne le na deklarativni ravni, temveč dejansko. Številne storitve, ki jih sedaj izvajamo le v bolnišnicah in bolnišničnih ambulantah, je možno prenesti v splošne ambulante, s tem da je storitev v splošni ambulanti cenejša kot v specialističnih ambulantah (npr. spremljanje hipertenzije, diabetesa, antikoagulacijske terapije itd.), vendar je treba splošnim ambulantam priznati tudi plačilo za opravljeno delo. Vsi zdravniki, ki sedaj opravljajo delo tudi v popoldanski ambulanti, naj podpišejo konkurenčno klavzulo. Treba jim je dati na izbiro eno ali drugo – ali bo zaposlen le v matični ustanovi ali bo koncesionar. V bodoče takšne dvoživke ne smejo biti dovoljene. Pri koncesionarjih operativnih strok je treba razmišljati še o dodelitvi operativnega programa, tako da bodo zdravniki dejansko opravljali delo, za katero so usposobljeni, in ne bodo strokovno nazadovali.

Darko Jazbec, kirurg in poslanec Zavezništva Alenke Bratušek

Bolnik v središču zdravstvene reforme

Spremembe zdravstvenega sistema so potrebne na vseh segmentih, zato bi bilo najbolje pripraviti en sam novi zakon o zdravstvu. Najverjetneje nikoli ne bo politične enotnosti za kaj takega, zato bodo potrebni posamezni koraki v pravo smer. V iskanju skupnih točk lahko vidimo enotnost večine strank, da mora denar slediti pacientu, uporabnik pa mora biti v središču reforme. Cilji reforme morajo tako poleg finančne vzdržnosti vključevati tudi kvaliteto storitev, konkurenčnost trga, ohranitev stika z razvojno medicino in dolgotrajno oskrbo.

Financiranje zahteva spremembe tako na področju pobiranja prispevkov kot pri cenah zdravstvenih storitev. Dokončati je potrebno implementacijo že sprejete mreže primarnega nivoja in nove mreže urgentnih centrov. Stroka naj pripravi standardizacijo košarice pravic in storitev, s katerimi pridemo do pravic, na standardni ali nadstandardni način. Šele to bo omogočilo razvoj pravega tržnega dopolnilnega zavarovanja. Javno zdravje, urgenca in terciarna medicina morajo biti blizu definiciji javne dobrine. Sobivanje javnega in zasebnega zdravstva je možno, kadar so urejeni ekonomski odnosi po principu enotnih cen zdravstvenih storitev, transparentnosti porabe denarja in ob reorganizaciji sedanjih javnih zdravstvenih zavodov. Smiselna bi bila uvedba sklada za odškodnine po modelu nekrivdne odškodnine bolniku. Čakalne vrste je nujno zmanjšati na minimum, saj se z njimi ne prihrani denarja. So prevečkrat strokovno vprašljive in so generator anomaličnih samoplačniških ambulant. Sistem financiranja je treba prilagoditi tem okvirjem in vanj tudi vključiti proračun. Tako ohranimo široko dostopno javno zdravstvo, kjer je ključnega pomena vir financiranja in ne lastništvo zdravstvene infrastrukture.