Ljubljanska sramota

Birokratski formalizem

In kako se država brani pred odgovornostjo za nastalo stanje? Z birokratskim citiranjem paragrafov. Stališče ministrstva za zdravje je bilo suhoparno formalistično: zaposlitev ne moremo urejati v nasprotju z zakonsko ureditvijo, ki velja za celoten javni sektor. Členi 183 do 186 zakona za uravnoteženje javnih financ (ZUJF) so pomembno otežili novo zaposlovanje v javnem sektorju, sklepanje avtorskih in podjemnih pogodb ter celo najemanje študentske delovne sile. Nova zaposlitev je praviloma mogoča le, ko je nujno potrebna za izvajanje nalog proračunskega uporabnika. Zanjo je potrebno soglasje, ki ga za ustanovo, kot je UKC Ljubljana, poda svet javnega zavoda s predhodnim soglasjem ministrstva za zdravje. Minister za zdravje bi sicer menda soglasje za nove zaposlitve na urgentnem oddelku dal takoj, če ne bi bilo 50. in 51. člena zakona o izvrševanju proračunov Republike Slovenije za leti 2014 in 2015 (ZIPRS1415). Iz tega zakona sledi: (a) da mora UKC sprejeti finančni načrt, program dela in kadrovski načrt, iz katerega izhaja zmanjšanje zaposlenih do januarja 2015 za 1 odstotek; (b) da k vsem trem navedenim aktom daje soglasje ministrstvo za zdravje; (c) da novo zaposlovanje v UKC enostavno ni mogoče brez sprejetega in potrjenega finančnega načrta, programa dela in kadrovskega načrta.

Če se prebijemo skozi birokratske dikcije, pridemo do naslednjega sklepa: na urgenci je mogoče priti do neznosno nujne zaposlitve novega zdravnika, če da eno soglasje svet zavoda in kar dve soglasji ministrstvo za zdravje. Od tega se eno od soglasij ministrstva sploh ne nanaša na konkretno zaposlitev, pač pa na finančno-kadrovske načrte bolnišnice, ki morajo biti prej seveda sprejeti.

Enako zaskrbljujoča so stališča politikov glede nujnega dokončanja novih prostorov za urgenco UKC Ljubljana. Lani je tedaj aktualni minister za zdravje namignil, da bi gradnja utegnila zastati, ker pač ne bo denarja za financiranje vseh investicij v zdravstvu. Da je nekaj perverznega v tem, da se po celotni Sloveniji gradijo z evropskimi sredstvi novi urgentni centri, denarja pa naj ne bi bilo prav za dokončanje tiste urgence, ki oskrbuje največ bolnikov in najtežje bolnike iz celotne Slovenije – ministru ni padlo na pamet.

Ministrstvo za zdravje si je privoščilo celo hudo podcenjevanje dela na neurgentnih oddelkih UKC Ljubljana, ko je predlagalo, da se izvršijo prerazporeditve zdravnikov s teh oddelkov na urgenco. Kljub temu bodo morda, ko bodo bralci brali ta članek, najhujše manifestacije urgentne »Golgote« že nekoliko omiljene. Na urgenci naj bi sklenili začasno pogodbeno sodelovanje s štirimi dodatnimi zdravniki. UKC Ljubljana se tukaj opira na splošno sprejeto razlago, da soglasja za delo po podjemni pogodbi ni treba pridobiti zdravstvenim delavcem, ki so upokojeni ali niso zaposleni v (kateremkoli) javnem zdravstvenem zavodu. Bolniki bodo zagotovo srečni, da bo najhuje mimo. Vendar se moramo kot družba vprašati, ali je takšno vsakokratno improvizirano gašenje požarov res največ, kar zmoremo, naš maksimum. Vprašati se moramo, ali to, kar je in kar bo narejeno za naše bolnike, zadošča. O tem ima marsikaj povedati tudi pravo.

Odgovornost države

Z vidika človekove pravice do življenja iz 2. člena evropske konvencije za človekove pravice (EKČP) in 17. člena ustave ter pravice do osebnega dostojanstva in varnosti iz 34. člena ustave izgovori in sprenevedanja visokih predstavnikov države ne zaležejo kaj dosti. Še manj so ti izgovori pomembni z vidika drugih pomembnih ustavnih zapovedi: načela socialne države (2. člen ustave), dolžnosti države, da uredi obvezno zdravstveno zavarovanje in skrbi za njegovo delovanje (drugi odstavek 50. člena ustave), ter pravice do zdravstvenega varstva, tudi iz javnih sredstev (51. člen ustave). Država mora že na podlagi ustave zagotoviti obstoj in učinkovito, varno ter pravično delovanje zdravstvene mreže, ki je v pomembnem delu javno financirana, temelji na načelih solidarnosti med bolnimi in zdravimi ter premožnimi in revnimi in spoštuje pravice bolnikov in zaposlenih. Posledice večjih motenj ali celo prenehanja delovanja delov zdravstvenega sistema so katastrofalne, saj se lahko manifestirajo v množičnem trpljenju, poslabšanju zdravja in smrti.

Gotovo je, da mora v skrajnem primeru insolventnih in/ali nelikvidnih bolnišnic ali celo Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije (ZZZS) država že po ustavi zagotoviti interventno proračunsko financiranje, ne glede na to, ali je to njena dolžnost po trenutno veljavnih zakonih. Nato mora država zagotoviti nove sistemske vire (npr. višje zdravstvene prispevke). Gotovo je, da ministrstvo za zdravje že po ustavi ne sme dati soglasja h kadrovskemu načrtu bolnišnice, ki očitno ogroža varnost in življenje bolnikov. Gotovo je, da država že po ustavi ne sme ohranjati nevzdržnega kadrovskega primanjkljaja na nekem oddelku bolnišnice, ker niso izpolnjene določene birokratske formalnosti. Gotovo je, da vlada že po ustavi ne sme dati soglasja k finančnemu načrtu ZZZS, ki tako močno niža odhodke za zdravstvene storitve, da zdravstvene potrebe prebivalstva ne bodo več zadovoljene. In tako naprej.

Obstaja seveda kar nekaj različnih ustavno skladnih poti – nekatere so bolj liberalne, druge bolj socialdemokratske – za financiranje in organiziranje zdravstvenega sistema v državi. Država seveda ni odgovorna za to, da ljudje zbolevajo in umirajo. V nekih razumnih (kadrovsko in finančno obvladljivih) mejah pa vendarle mora zagotoviti, da so ljudje na njenem ozemlju deležni dobrega in pravočasnega zdravstvenega varstva. Odgovornosti za normalno delovanje zdravstvenega sistema ter za varnost bolnikov se ne more otepati z bizarnim argumentom, da nekaj ni mogoče (npr. zaposlitev urgentnega zdravnika), ker predpisi to prepovedujejo ali ker ji neke dolžnosti izrecno ne nalagajo (npr. preprečitve stečaja bolnišnice). Prav država je namreč odgovorna, ker je sprejela predpise, ki ovirajo uveljavljanje človekovih pravic in drugih ustavnih pravil. Država mora sprejeti ustrezne zakone, vzpostaviti institucionalno javno zdravstveno infrastrukturo (bolnišnice, javna zavarovalnica…) ter zagotoviti podlage za financiranje javnega zdravstvenega zavarovanja. Zagotoviti mora tudi določeno zdravstveno oskrbo nezavarovanih oseb. Če je ustava v praksi okrnjena zaradi pravnih lukenj in praznin, je država odgovorna, ker ni sprejela ustreznih predpisov, pa bi jih morala.

Če vodstvo nekega javnega zavoda pravočasno ne pripravi določenih strokovnih aktov in podlag, je to lahko razlog za kadrovske sankcije, ne sme pa biti razlog za podaljševanje nevzdržne kadrovske podhranjenosti pomembnega oddelka bolnišnice.

Pasivno toleriranje delovanja urgentnega oddelka v neustreznih prostorih in s premajhnim številom zdravnikov ali aktivno oviranje sanacije te situacije – oboje je kršitev človekovih pravic, za katero je poleg drugih morebitnih akterjev (sam javni zavod in ZZZS) odgovorna tudi država.

Ta ugotovitev po teži presega (sicer utemeljene) kritike z etičnega in moralnega zornega kota. Pravno izkazana in dokazana kršitev človekovih pravic iz ustave – še posebej tako ključne pravice, kot je življenje – je namreč izjemno resna zadeva. Za seboj potegne odškodninske zahtevke bolnikov (in njihovih svojcev), če je npr. zaradi predolgega čakanja na zdravniški pregled na urgenci prišlo do pravno dokazane škode.

Zagotovitev javnih sredstev za gradnjo nove urgence ali za zaposlovanje novih zdravnikov je v pogojih zapovedanega varčevanja seveda težavna. Vendar ima pravica do življenja in osebnega dostojanstva posebej šibkih in ogroženih članov naše družbe – težkih bolnikov in poškodovancev – ogromno specifično ustavno težo, kateri se morajo podrediti številni drugi interesi in vrednote. Tudi interes gospodarstva po nižanju davčnih obremenitev ter interes drugih proračunskih uporabnikov, da si »izborijo svoj delež kolača«.

Deponija in urgenca

Prepričan sem, da bi se Evropsko sodišče za človekove pravice strinjalo z menoj. Mar ni v sodbi v zadevi Öneryildiz proti Turčiji (2004) odločilo, da je Turčija kršila pravico do življenja nesrečnih prebivalcev slumovskega naselja na istanbulskem odlagališču smeti, kjer je eksplodiral metan in povzročil več smrti ter premoženjsko škodo? Država je tolerirala nezakonito naseljevanje na odlagališču in ni izvedla niti enostavnih tehničnih ukrepov za varno odvajanje metana. Evropsko sodišče vztraja pri tem, da mora država izvesti ustrezne zakonodajne in upravne ukrepe za zaščito človeškega življenja v kontekstu vseh za življenje nevarnih aktivnosti, zlasti pa glede nevarnih dejavnosti. Posebej je bilo pozorno na dejstvo, da je bilo turškim oblastem pravočasno znano, da obstaja neposredna nevarnost eksplozije metana na odlagališču. Iz tega je sodišče potegnilo dolžnost teh oblasti (ki so jo kršile), da izvedejo nujne operativne preventivne ukrepe za zavarovanje občanov, saj je nenazadnje država izdala dovoljenje za dejavnost, iz katere je izvirala smrtna nevarnost.

Eno je deponija smeti, drugo je urgentni oddelek. Seveda so dolžnosti države v zvezi z urgentnimi bolniki še toliko strožje. Če je torej ali bo zaradi tega, ker urgentni oddelek UKC Ljubljana deluje kadrovsko podhranjeno in v neustreznih prostorih, utrpel poslabšanje zdravstvenega stanja ali smrt že samo en bolnik, je po moji oceni za to škodo v danih razmerah odgovorna Republika Slovenija. Ki bi se tega morala sramovati.

Težava pa je globlja. Agonija urgence traja tako dolgo tudi zato, ker si tisti, ki nam vladajo, sebe in svojih bližnjih enostavno ne morejo predstavljati v kakšni dolgi čakalni vrsti. Kakšne posebne empatije do manj privilegiranih očitno niso sposobni. Posebne rešitve v zvezi s tem nimam – razen slutnje, da bo javno zdravstvo po fiskalnem pravilu, omejitvah referenduma in netransparentni slabi banki najbrž naslednji cilj tistih, ki bi »državo toliko zmanjšali, da jo bo mogoče utopiti v kopalni kadi« – kot se je izrazil ameriški neokonservativni aktivist Grover Norquist.