A kot da bi nas reforma, ki je bila takrat vzor za mnoge evropske države, utrudila. Naenkrat smo se v razvoju zaustavili. Za vrsto določil zakona kot na primer o načrtovanju in usmerjanju razvoja področja, o mreži javne zdravstvene dejavnosti, o večji skrbi in odgovornosti za zdravje, o načelih solidarnosti kot enem izmed temeljev sistema, o racionalnosti v izvajanju programov storitev, o razmejitvi javne in zasebne dejavnosti itd. nam je zmanjkalo moči, volje, zagnanosti, ne nazadnje ali morda še najbolj tudi enotnosti v iskanju najprimernejših in najbolj sprejemljivih rešitev. Vse bolj so prevladovali ozki interesi posameznih skupin, strank ter organizacij, ki so pozabile na temeljni cilj sistema, to pa je boljše zdravje in zadovoljstvo ljudi ter njihovo dobro počutje in kakovost življenja. Vsak od deležnikov je vse bolj težil k uveljavitvi lastnih interesov, ki so bili ideološki, profesionalni, finančno donosni itd., medtem ko so potrebe prebivalstva tonile v ozadje. V začetku je navkljub tem pojavom in interesom sistem deloval zadovoljivo, saj ni bilo finančnih težav v zdravstvenem zavarovanju – to je nekaj let poslovalo celo s presežki. Toda vse večje potrebe in zahteve po zdravstvenih storitvah in pravicah, nova medicinska tehnologija, večja informiranost ljudi o možnostih zdravljenja, postopna, tudi nelegalna privatizacija (kot so razne oblike samoplačništva v rednem delovnem času in v javnem zavodu), slabosti v upravljanju sistema na makro- in mikroravni ter končno plačna reforma, ki je občutno zvišala plače zaposlenih v javnih zavodih, so naredili svoje. Stroški za obravnavo bolnikov so se zviševali, s tem pa so naraščali tudi stroški nosilca obveznega zdravstvenega zavarovanja.
Strah pred zamerami
Nastopil je trenutek soočenja z resnico. Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije (ZZZS) kot edini nosilec obveznega zdravstvenega zavarovanja že tretje leto zapored posluje s primanjkljajem, kar se mu napoveduje tudi v prihodnjih letih. Zaradi tega imajo javni izvajalci zdravstvenih storitev vse slabše možnosti za poslovanje, posledično pa se slabšajo tudi možnosti za uresničevanje pravic, ki so sicer prebivalstvu zagotovljene z zakonom. Tako se daljšajo čakalne dobe, vse slabša je dostopnost do zdravstvenih storitev, vse več je zahtev po doplačilih oziroma plačilih, ki z zakonom niso predvidena. Človek dobiva občutek, da sistem razpada sam od sebe, rešujejo ga vsi mogoči »poznavalci« in »strokovnjaki« področja, ki ponujajo rešitve, ki gredo v smeri sprememb, a to tako, da se te ne bi zgodile pri njih. Zakaj je temu tako?
Več dosedanjih ministrov je s svojimi sodelavci in somišljeniki poskušalo zdravstveni sistem spremeniti. V glavnem so se lotevali posameznih ožjih področij, kot so na primer dopolnilno zdravstveno zavarovanje, strategija razvoja sistema, podeljevanje koncesij, odnos med javnim in zasebnim zavarovanjem ter dejavnostjo oziroma »privatizacija« v sistemu. Nobeden izmed njih ni načrtoval celovite reforme sistema zdravstvenega varstva, saj za to verjetno niso čutili posebne potrebe. Denarja za delovanje sistema vsaj zadnjih deset let sicer ni bilo na pretek, a tudi posebne stiske ni bilo. Po drugi strani pa so se zavedali, da izvajanje sprememb v zdravstveni dejavnosti in zavarovanju pomeni zameriti se mnogim zdravnikom, strokovnim združenjem, politikom, sindikatom in drugim interesnim skupinam, ki imajo na tem področju svoje upravičene, a tudi neupravičene interese. Nobeden ni imel moči ali podpore, da različne in celo nasprotujoče interese uskladi in usmeri v splošno dobro zavarovanih oseb, njihovega boljšega zdravja in varnosti. Stvari so tako bolj ali manj slabo urejene, spontano in nenačrtno, kdaj pa kdaj celo v nasprotju z zakonom, tekle svojo pot.
Ko se zakon »izgubi«
Tudi sam sem bil pred leti v vlogi, ko naj bi s svojo ekipo na ministrstvu za zdravje pripravil tako imenovano »zdravstveno reformo«. Ob nastopu mandata leta 2008 stanje sicer ni bilo tako kritično kot danes, a je bilo že takrat jasno, da so spremembe v celotnem sistemu nujne. Moje prvo izhodišče oziroma predpogoj za pripravo reforme je bilo pozitivno finančno delovanje sistema. Vladi sem predlagal, da država kot lastnik pokrije izgubo bolnišnic iz preteklih let. Ustvarili smo pogoje, da so bolnišnice v letu 2009 poslovale pozitivno (tudi Splošna bolnišnica Izola). To navajam iz razloga, ker se bo enako moralo ponoviti v prihodnjem letu – velike dolgove bo pač treba poravnati, saj bolnišnic ne moremo poslati v stečaj. Reforma je bila spodbuda za celotni tim strokovnjakov, ki sem jih pridobil za delo. Delovne vneme ni manjkalo in že v nekaj mesecih so bila pripravljena gradiva za nove zakone. Ta so temeljila na strokovnih podlagah in izkušnjah v državah z najdaljšo tradicijo socialnega zdravstvenega zavarovanja in njihovih prijemih za doseganje čim večje učinkovitosti in uspešnosti sistema. Najpomembnejša med temi zakoni sta zakon o zdravstveni dejavnosti ter zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju. Predlog prvega od omenjenih zakonov je šel večkrat skozi mnoge filtre in so ga obravnavali ter ocenjevali sindikati, delodajalci, strokovna združenja, koalicijske in tudi opozicijske stranke in drugi. Dobro leto po prevzemu mandata (februarja 2010) je bil predlog zakona o zdravstveni dejavnosti pripravljen in posredovan vladi v sprejem. Ta ga je nekaj dni zatem tudi sprejela, a je temu sledilo presenečenje. Na poti od vlade do državnega zbora, ki bi moral zakon o zdravstveni dejavnosti sprejeti in s tem postaviti nove temelje za celotno organizacijo in upravljanje javne zdravstvene dejavnosti, se je ta nekje – »izgubil«. Oziroma ga je nekdo zaustavil in vrnil v uradniške predale. Nekoliko predelan, a ne izboljšan, se je pred časom ponovno pojavil v javni razpravi. Kaj je bil pravi razlog za zaustavitev zakona, nisem mogel ugotoviti.
Vzporedno s pripravo zakona o zdravstveni dejavnosti so tekle v času mojega mandata tudi priprave na sistemski zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju. Izhodišča z glavnimi usmeritvami (finančna vzdržnost sistema, pozitivno poslovanje ZZZS in vseh izvajalcev) za novo ureditev tega področja so bila koalicijskim strankam poslana v premislek in obravnavo že septembra 2009 in po prvem krogu usklajevanj ponovno februarja 2010. Medtem smo na ministrstvu pripravili osnutek obsežnega zakona za koalicijsko usklajevanje in javno razpravo. Odziva na predlagano besedilo iz vrst koalicijskih strank ni bilo, do usklajevanja v koaliciji ni prišlo. Ko sem ugotovil, da nimam potrebne podpore v prizadevanjih za nujne spremembe, in to celo ne pri svojem šefu, in ker mi je ponagajalo še zdravje, sem se umaknil. Odstopil sem s položaja ministra. To za marsikoga morda ni bilo tragično, a posledice so se vseeno pokazale, saj se je reforma, ki je že bila strokovno pripravljena in argumentirana, za nekaj let zaustavila. Rezultati so vidni v sedanjih težavah, v katerih je sistem, in v nemoči njihovega reševanja, saj ministrstvo in vlada kot tudi ZZZS ali drugi deležniki v sistemu nimajo orodja za uspešno obvladovanje razmer in težav v sistemu zdravstvenega varstva države. Resno delo na reformah se je ustavilo. Namesto tega naj bi se lotili nadgradenj, dogradenj in drugih čudežnih rešitev sistema brez reforme, ki naj ne bi bila potrebna, ker že beseda sama vznemirja ljudi.
Kaj naj vključi reforma
Za zdravstveno reformo je sicer pozno, a ne prepozno. Kdorkoli se je bo lotil, se bo po mojem mnenju moral soočiti z osnovnimi vprašanji in dilemami sistema, ki so prisotni že lep čas. Napak bi bilo, da bi tako kot nekateri posamezniki vse razloge za težave in probleme našega sistema iskali le v lobijih, pri dobaviteljih zdravil in pripomočkov itd. Bolj kot zdravstvo je v krizi vodenje zdravstva. Spisek vprašanj, ki jih bo treba rešiti, je mnogo širši in sega v skorajda vse njegove pore. To pa so vprašanja:
večje naravnanosti in konkretne odgovornosti za zdravje celotne družbe;
Zdravstvo je pomemben element nacionalne ekonomije. Ocenjujem, da v Sloveniji za zdravstvo namenimo iz različnih virov blizu 5 milijard evrov letno. Omeniti pa velja še problematiko na področju investicij: evropska sredstva za energetsko sanacijo objektov niso izkoriščena, moji predhodniki so pripravili program gradnje urgentnih centrov, s sodelavci smo pripravili sofinanciranje s sredstvi EU v višini 33 milijonov evrov. Po dveh letih smo razočarani. Razen celjske urgence se nič ne gradi. Ljubljansko urgenco, ki ima vsa dovoljenja, sta moja naslednika ustavila. Podobno žalostna zgodba je v Mariboru. To je velika škoda, tako zaradi nekoriščenja evropskih sredstev, še večja pa zaradi slabih pogojev dela, pri čemer najbolj trpijo pacienti, tudi tisti, ki že devet mesecev gledajo nedokončano, prazno hematološko kliniko.
To so le osrednja vprašanja, na katera bo treba najti hitre odgovore in rešitve. Ob tem se bodo verjetno pojavila še vprašanja »košarice« pravic, prispevnih osnov in stopenj, prestrukturiranja obstoječih zdravstvenih zavodov, določitve normativov in standardov, ustreznosti sedanje ureditve terciarne dejavnosti, vloge strokovnih organizacij in združenj in podobno. Poleg vsega dela s pripravo zakonov je treba sprejeti strategijo razvoja zdravstvenega varstva države, saj se sedanja, ki je sicer nismo veliko (ali celo nič) upoštevali pri usmerjanju razvoja, izteka čez nekaj tednov. Za vsa navedena vprašanja so potrebne najprej strokovne opredelitve, šele nato bi lahko temu sledile politične, strankarske in nekatere ideološke ocene in korekture. Pri tem bi zlasti slednje morali potisniti čim bolj v ozadje, razen če bi res vodile k boljšemu zdravju. Najpomembneje pa je, da se novi minister loti reforme takoj. Če te ne bo v kratkem in če njeni ukrepi ne bodo dali rezultatov, predvsem finančnih, se nam lahko zgodi, da se veljavni sistem, ki še komaj zasluži to ime, razsuje v naslednjih šestih do devetih mesecih. Upajmo le, da se to ne bo zgodilo.
Borut Miklavčič je bil minister za zdravje v letih od 2008 do 2010.
