Domovi za starejše so bili pred desetletji, ko je bila povprečna starost nižja in so bili zato takratni starostniki manj bolni, zamišljeni kot nekakšni seniorski hoteli. V njih naj bi ljudje s samo nekaj malega postrežbe, za katero bi doplačali, kakovostno preživljali svojo starost. Danes pa v domovih trenutno prevladujejo ljudje, ki so bili rojeni med letoma 1920 in 1940. Ta generacija ni množično umirala v drugi svetovni vojni, saj so bili takrat še otroci, hkrati pa je imela koristi od penicilina, uvedbe šolskih mlečnih kuhinj v medvojnem obdobju, bila je deležna tudi izboljšanja življenjskih razmer v povojnem času in kasneje napredka pri zdravljenju kroničnih bolezni. Z vsem tem se je podaljšala življenjska doba, prav tako se je delovanje večjega dela organizma obvarovalo – z izjemo možganov, zaradi česar je vse več bolnikov z demenco. Domovi so imeli sprva ločen hotelski in bolniški del, danes pa so na obeh nameščeni večinoma nepokretni in pomoči potrebni varovanci.
Čeprav so večinoma hudo bolni, pa imajo precej slabši standard kot pacienti bolnišnic. Kolikšne so te razlike?13,94 evra je na dan namenjenih za najzahtevnejšo zdravstveno nego pacienta v domovih za starejše, 109,12 evra pa v negovalnih bolnišnicah. Poleg tega v bolnišnicah bolnikom in njihovim svojcem ni treba plačevati za hrano in bivanje, v domovih pa to zajema že skoraj 70 odstotkov prihodkov. Ker denarja za zdravstveno oskrbo ni dovolj, se financira tudi iz teh neposrednih plačil. V ljubljanski negovalni bolnišnici sta na 30 bolniških postelj dve stalno zaposleni zdravnici, na nekaj deset postelj pa imajo v teh bolnišnicah vsaj enega fizioterapevta in socialnega delavca. V domovih za starejše dela en zdravnik na 302 varovanca in en fizioterapevt oziroma socialni delavec na dom. Ob tem da so bolniki, ki prihajajo v dom, pogosto v precej slabšem stanju kot tisti, ki jih sprejemajo v negovalnih bolnišnicah.
Kako bi lahko v času, ko je premalo denarja že za obstoječi standard v zdravstvu, izboljšali položaj teh starejših bolnikov?Sprejeti bi bilo treba zakon o dolgotrajni oskrbi, ki bi uvedel zavarovanje zanjo in s tem poskrbel za primernejše financiranje. Bil je že napisan, a je obtičal v predalih. Urediti bi bilo treba tudi možnost, da zdravnik na podlagi dela s starejšimi pridobi naziv specialista geriatrije, kar zakon o zdravniški službi že omogoča. Tako kot otroci niso le pomanjšani odrasli in jih zato zdravijo pediatri, tudi zdravljenje starejših bolnikov terja veliko dodatnega znanja. Zato menim, da bi morali specialisti geriatrije delovati na vseh ravneh zdravstva – tudi v osnovnem, kjer je veliko starejših pacientov.
Hkrati pa bo morala družba in znotraj nje tudi zdravništvo bolje izdelati odnos do staranja in umiranja. Ozavestiti bo treba, kaj je starost in da je treba želje starostnikov spoštovati. Ob koncu življenja si na primer pogosto ne želijo oživljanja in pošiljanja v bolnišnico. Prevečkrat se zgodi, da imajo svojci pri tem drugačne želje kot starostnik in tudi drugačna stališča kot zdravnik, zato vztrajajo pri bolnišnici. Dežurni zdravniki, ki s starejšimi nimajo toliko izkušenj, pa delujejo kot urgentni zdravniki. Na tak način prihaja do mnogih nepotrebnih hospitalizacij, namesto miru, lajšanja bolečin in stiska roke pa je starostnik deležen številnih intervencij.
V domovih za starejše je tudi veliko ljudi visoke starosti, ki jih več let pred smrtjo, ko niso več pri zavesti, hranijo prek sonde. Je to smiselno, tudi z vidika etike?Pri odločitvi o hranjenju prek sonde upoštevamo prognozo in želje pacienta, če jih lahko izrazi, sicer pa želje svojcev. Sama menim, da je ukinitev hranjenja in dovajanja tekočine smiselna takrat, ko se pacient tega brani zavestno ali pa tudi z refleksi. Nekaterim pacientom v terminalni fazi hranjenje po sondi povzroča nelagodje. Zdravniki bi se morali odločati tako, kot je v tistem trenutku najbolje za bolnika.
Kaj sami storite, ko so želje svojcev drugačne kot pri bolniku in na primer vztrajajo pri zdravljenju za vsako ceno?Vztrajam, da je treba spoštovati bolnikovo voljo in delati v njegovo dobro. Stik zdravnika s svojci je sicer pomemben in njihovim mnenjem prisluhnem. Ne morejo pa biti edino merilo, čeprav so se zato čezme že pritožili.
Kako pa se odločate o zdravljenju bolnikov z demenco, ki na primer težko sodelujejo pri rehabilitaciji po operacijah?Vedno se je treba vprašati, kaj bomo z nekim zdravljenjem dosegli. Operacija kolena dementnemu človeku, ki se že sicer težko giblje, kaj dosti ne bo pomagala. Pri operaciji kolka nasprotno že z izboljšanjem gibljivosti olajšamo vsakodnevno nego bolnika. Res pa so pri teh odločitvah tudi dileme. Pri starejši dementni pacientki s sivo mreno, ki na primer še vedno sama hodi in se hrani, bi bilo načeloma dobro, da bi ji z operacijo povrnili vid. Težava pa je, ker pri posegu brez splošne anestezije ne bo razumela navodil in bo verjetno nemirna. Druga možnost so posegi s splošno anestezijo, pri katerih je tveganje večje in je pri njih tudi daljša čakalna doba, tretja pa odločitev, da bolnice ne bomo poslali na operacijo in bo moralo biti osebje v domu zato pri njej bolj pozorno.
Vaši kolegi v domovih opozarjajo, da se, tako kot zdravniki v ambulantah družinske medicine, utapljajo v papirjih. Kaj bi se dalo poenostaviti, da bi bilo za neposredno delo z bolniki na voljo vsaj več časa?V Sloveniji imamo veliko diplomiranih medicinskih sester, ki bi lahko prevzele del administrativnih opravil, zlasti predpisovanje medicinsko-tehničnih pripomočkov. Čisti nesmisel je na primer, da imamo med njimi posebej izšolane enterostomalne terapevtke, ki pa lahko o najprimernejših pripomočkih za posameznega bolnika s stomo le svetujejo – predpisovati jih mora zdravnik. Delo se s tem v resnici le podvaja. Res pa bodo morale s prenosom kompetenc diplomirane medicinske sestre prevzeti tudi odgovornost.
Veliko našega časa zajema tudi predpisovanje zdravil, ki jih je pri domskih oskrbovancih posebej veliko. Približno petina oskrbovancev na primer jemlje več kot deset različnih zdravil. Starost prinese veliko sočasnih bolezni, te pa obravnavajo klinični specialisti, ki potem vsak zase odločajo, katera zdravila naj bolnik jemlje. Manjka nam koordinator, najbolje klinični farmacevt, ki bi sezname zdravil pazljivo pregledal in jih izčistil, tako da bi preveril stranske učinke in interakcije med njimi. V Pomurju že imajo takšen način dela, ki ga omogoča pilotski projekt.
Pred časom so na Zavodu za zdravstveno zavarovanje pojasnili, da se je s tem pristopom število zdravil, ki jih prejemajo oskrbovanci pomurskih domov, v povprečju zmanjšalo za 30 odstotkov. Kako lahko ljudje dobijo toliko zdravil, da jim to prej škodi kot koristi?Klinični specialisti, ki določijo, katera zdravila naj bolnik jemlje, gledajo predvsem posamično zdravstveno težavo, med seboj pa niso povezani. Poleg tega zdravniki poznamo predvsem bolezni, zdravila, ki jih je ogromno, pa preslabo, zlasti če ne gre za naše področje. Znova pa se lahko vrnemo tudi na kadrovsko podhranjenost domov za starejše, v katerih je ob pomanjkanju in preobremenjenosti osebja nemirne paciente še najlaže umiriti z zdravili. Starejšim sicer predpisujejo vse manj klasičnih pomirjeval, saj ta na primer slabo vplivajo na ravnotežje. Nadomeščajo jih antipsihotiki, ki prav tako zmanjšujejo nemir in notranjo napetost, a ne povečujejo verjetnosti padcev.
Ti so za starostnike zelo nevarni, saj mnogi po njih postanejo nepokretni. Tudi v domačem okolju je na primer dobro, da odstranimo preproge, ki povečujejo verjetnost padcev oziroma poškodb.
Zaradi vse dražje domske oskrbe in lastne težke finančne situacije vse več družin svojce, ki so bili več let v domovih za starejše, jemlje nazaj v domačo oskrbo. So skrbi za starostnike, ki so bili mnogokrat v domu ravno zaradi zahtevne nege, kos?Mnogi verjetno odhajajo v slabše razmere. Čeprav jih je premalo, so v domovih zdravniki in tudi drugo osebje, ki so za nego nepokretnih usposobljeni. Če začnejo pacienta, ki ga je bolezen priklenila na posteljo, njegovi otroci ali ostareli zakonec zgolj zato, da bi prihranili en dohodek, negovati sami, je lahko to za vse zelo hudo.