Kako pri nas uresničujemo priporočila Svetovne zdravstvene organizacije, ki je lani sprejela resolucijo o virusnih hepatitisih, s katero svetuje državam prioritetno obravnavo teh okužb?
Virusni hepatitis je Svetovna zdravstvena organizacija prepoznala kot prioritetni javnozdravstveni problem. Podobno so pred leti sprejeli resolucijo, naj vse države zagotavljajo varno kri za nadomeščanje s transfuzijo ali da uvedejo v obvezni cepilni program otrok cepljenje proti hepatitisu B. Tokrat države pozivajo, naj glede okužbe z virusoma hepatitisa B in C poskrbijo za čimprejšnje odkrivanje okuženih, obvladovanje bolezni, zdravljenje in njeno preprečevanje.
V Sloveniji je za vse to že dobro poskrbljeno, enako kot v drugih razvitih državah, pa imamo še vedno težave pri odkrivanju okuženih. Bolezen lahko poteka 20, 30 let brez bolezenskih znakov, konča pa se z rakom ali cirozo jeter, torej pogosto s smrtnim izidom. Često se zgodi, da bolnik prvič pride k zdravniku že z rakom na jetrih, ki je posledica kronične okužbe z virusoma hepatitisa B ali C, ki bi bila obvladljiva, če bi jo pravočasno odkrili.
Zato spodbujamo ljudi, naj pobrskajo po spominu, ali so se kadar koli vedli tako, da bi se lahko okužili ali bili nevede taki okužbi izpostavljeni. Vse, ki bi se radi prepričali, ali so okuženi ali ne, vabimo na anonimno brezplačno testiranje na Kliniko za infekcijske bolezni in vročinska stanja, Japljeva 2, Ljubljana od 25. do 28. julija med 16. in 18. uro, za katero nista potrebni ne napotnica ne kartica zdravstvenega zavarovanja.
Pravite, da sta hepatitisa B in C lahko kronični bolezni z zelo resnim potekom, celo smrtnim izidom. Kdo je najbolj ogrožen?
Oba virusa se prenašata z neposrednim vnosom okužene krvi v telo. Zato so med najbolj ogroženimi uživalci drog, ki menjavajo pribor, tako za injiciranje kot tudi za njuhanje droge, in tisti, ki so prejeli transfuzijo krvi pred letom 1993 ali imeli tedaj večje operativne posege. Virus hepatitisa B se intenzivno prenaša tudi z drugimi telesnimi tekočinami, predvsem pri spolnih odnosih. Kar 30 do 40 odstotkov možnosti obstaja, da se okužimo, če imamo en sam nezaščiten spolni odnos z okuženo osebo. Posebej bi rada opozorila, naj bodo ljudje pozorni, če se odločajo za tetovažo ali "piercing". Poiščejo naj izvajalce, ki zagotavljajo ustrezne higienske standarde in uporabljajo material za enkratno rabo.
Tveganje za okužbo obstaja tudi pri neprofesionalni akupunkturi, potencialni nevarnosti so izpostavljeni tudi tisti, ki se zbodejo z odvrženo injekcijsko iglo. Takšnega primera pri nas sicer še nismo zabeležili, velja pa biti previden, še posebej v poletnem času, ko se več prosto, tudi bosi, gibljemo v naravi. Ob vsakem takem naključnem vbodu vbodno mesto najprej iztiskamo pod mlačno tekočo vodo pet do deset minut, nato vbodno mesto osušimo in razkužimo. O nadaljnjih korakih se posvetujemo s svojim izbranim osebnim zdravnikom, ki nas bo po potrebi napotil k specialistu po ustrezno zaščito.
Je bolezen res tako stigmatizirana, da je anonimnost potrebna?
Anonimnost zagotavljamo, ker je hepatitis B v razvitem svetu najpogosteje spolno prenosljiva okužba, hepatitis C pa se najpogosteje pojavlja med uživalci drog, torej gre lahko na splošno za družbi nedopadljivo vedenje. Ni nujno, da gre za redne odvisnike, okužimo se lahko tudi pri rekreativnem uživanju droge, pri njuhanju kokaina, lahko je usoden že enkraten dogodek. Do tega lahko pride, če si sposojamo pribor, pri tem pa ne gre samo za iglo, brizgo ali vatiranec, tudi slamica za njuhanje kokaina, ki si jo uživalci drog delijo, je lahko dejavnik tveganja. Kokain tanjša nosno sluznico, kar pogosto povzroča krvavitve, tudi take, vidne le pod mikroskopom, ki pa lahko ob souporabi slamice povzročijo okužbo. Epidemiološke študije so potrdile, da je bilo v primerjavi s splošno populacijo med njuhalci drog do osemkrat več okužb z virusom hepatitisa C.
Za ozaveščanje splošne populacije, med drugim vabila na brezplačno anonimno testiranje, skrbite že nekaj let. Kakšen je odziv?
Nad odzivom smo bili prijetno presenečeni. Akcije smo na Kliniki za infekcijske bolezni in vročinska stanja UKC Ljubljana začeli leta 2007. V 40 urah testiranja, kolikor ga je bilo na primer ponujenega do leta 2009, se je odzvalo 3108 ljudi, med katerimi smo odkrili 70 okuženih z virusom hepatitisa C. Po odgovorih, ki so jih zapisali v anonimne vprašalnike, smo ugotovili, da je bilo 42 odvisnikov, med njimi so bili tudi samo rekreativni ali občasni njuhalci kokaina. Med preostalimi 28 okuženimi jih je 22 navedlo, da so v preteklosti prejeli transfuzijo krvi. Zato testiranje ponujamo vedno vsej populaciji, saj ni nujno, da okuženi sodi v katero od skupin s povečanim tveganjem za okužbo.
Leta 2007 pa smo izdelali tudi natančen program obravnave in zdravljenja hepatitisa C pri okuženih odvisnikih, vodenih v centrih za preprečevanje in zdravljenje odvisnosti od drog. Lahko se pohvalimo, da je bil to eden prvih tovrstnih programov v svetu in že žanje odlične uspehe.
Omenili ste, da je testiranje potrebno, saj okužba hepatitisa C najpogosteje poteka brez bolezenskih znakov.
Okužba je res zelo zahrbtna. Samo pri četrtini okuženih se pojavijo rumenica kože in drugi znaki, značilni za akutni hepatitis, medtem ko pri večini okužba poteka brez bolezenskih znakov in se prelevi v vseživljenjsko okužbo, ki se je ljudje sploh ne zavedajo in jo nehote prenašajo naprej. Tudi okužba z virusom hepatitisa B pri slabi polovici okuženih poteka nezaznavno, vendar na srečo le 10 odstotkov odraslih ostane vseživljenjsko okuženih.
Za virus hepatitisa C ni cepiva, obstajajo pa zelo učinkovita zdravila.
Točno. Gre za eno najuspešnejših zdravljenj virusnih okužb v zgodovini medicine. Z zdravljenjem akutnega hepatitisa C lahko preprečimo prehod v kronično okužbo pri 98 odstotkih bolnikov, če pravočasno zaznamo možnost okužbe. Doslej smo uporabljali dve zdravili, s katerima smo bili v povprečju uspešni pri več kot polovici primerov, v nekaterih podskupinah celo bolj. Prihodnje leto bomo imeli na voljo še dve novi zdravili, ki bosta, dodani dosedanji kombinaciji, uspešnost zdravljenja izboljšali za dodatnih 25 do 30 odstotkov. Ravno pred nekaj dnevi je Evropska agencija za zdravila (EMEA) že odobrila uporabo boceprevira.
Treba pa je poudariti, da so bolniki, ki so uspešno zdravljeni, tudi pozdravljeni. Zato moramo posebno pozornost posvetiti njegovemu zgodnjemu odkrivanju. Pri nas imamo že od leta 1997 izdelan nacionalni program za celostno obvladovanje virusnega hepatititisa C, ki ga redno posodabljamo. Prav tako imamo program kliničnega obvladovanja hepatitisa B. Naši državljani imajo zato vse možnosti za pravočasno odkrivanje, ustrezen specialističen zdravniški nadzor in po potrebi zdravljenje kroničnih virusnih hepatitisov, za razliko od mnogih drugih držav, kjer so te možnosti še precej omejene. Zavedati se moramo, da gre za kronični bolezni, katerih zdravljenje je dolgotrajno, zahtevno, z vrsto stranskih učinkov.
Opažate, da število okuženih z virusoma hepatitisa B in C narašča ?
Težko bi rekla, da narašča. Virus hepatitisa B je bil odkrit že konec šestdesetih let, zato se testiranje na okužbo s tem virusom v skupinah s povečanim tveganjem že dolgo izvaja. Virus hepatitisa C oziroma njegov genski zapis pa je bil odkrit šele leta 1989. Prvi testi za odkrivanje okuženih so bili dostopni že leta 1991. Pri nas smo v začetku devetdesetih let vpeljali testiranje na okužbo z virusom hepatitisa C v vse skupine s povečanim tveganjem za okužbo. Poleg tega smo takrat beležili precejšen dotok okuženih z zavodov za transfuziologijo, saj smo v Sloveniji vso kri darovalcev na okužbo z virusom hepatitisa C pregledovali redno od 1. februarja 1993 dalje. Po začetnem obdobju spoznavanja z novim virusom hepatitisa se je število novih bolnikov, poslanih v specialistično obravnavo kroničnega hepatitisa C, nekoliko umirilo in stabiliziralo. Povečalo se je spet leta 2007, ko so bile sprejete nacionalne smernice za odkrivanje in vodenje okuženih odvisnikov v programih zdravljenja odvisnosti in ko smo kar sami kliniki aktivneje pristopili k ozaveščanju širše javnosti o tej zahrbtni bolezni.
Omenili ste, da so stranski učinki zdravljenja hepatitisa C lahko hudi.
Zdravljenje lahko povzroči, da bolnik postane slabokrven, lahko se zmanjša število belih krvničk, kar pomeni, da se poveča možnost bakterijskih okužb, saj bolnik postane nanje manj odporen, ali se zmanjša število krvnih ploščic, kar lahko vpliva na strjevanje krvi. Lahko pride do motenj v delovanju ščitnice, kožnih sprememb, psihičnih motenj, kot so depresija, anksioznost, celo samomorilnost je opisana. Naštela sem le tiste najhujše, ki se lahko - še zdaleč pa ne nujno - pojavijo in zaradi katerih je plan nadzora nad zdravljenjem vnaprej določen po tako imenovani klinični poti, ki je bolnikom v izredno oporo. Bolnike moramo vnaprej dobro pripraviti na zdravljenje, jih vseskozi skrbno nadzorovati na kontrolnih pregledih vsakih 14 dni ali vsaj enkrat mesečno po vnaprej določenem razporedu, s čimer dokaj hitro odkrijemo morebitne stranske učinke zdravljenja in jih lahko tudi uspešno obvladamo.
Tak pristop k zdravljenju zahteva interdisciplinarno skupino specialistov različnih področij, v kateri sta poleg infektologa ali gastroenterologa ter specialista kliničnega virologa in patologa vključena še v to diagnozo posebej usmerjen psihiater in dermatolog, po potrebi pa vključimo tudi druge specialiste. Stranski učinki, če se sploh pojavijo, so prehodni in jih bolnik po enem do treh mesecih po zaključku zdravljenja nima več. Pomembno je le, da jih pravočasno odkrijemo in ustrezno ukrepamo.
Tihi ubijalec imenujete virus hepatitisa C, ker večina nosilcev sploh ne ve, da so okuženi. Po kolikšnem času postane okužba kronična in kdaj se lahko razvije v cirozo oziroma raka na jetrih?
Študije so pokazale, da pri več kot polovici kronično okuženih z virusom hepatitisa C, ki se večinoma počutijo povsem zdrave, v petih do desetih letih pride do takega ali drugačnega napredovanja bolezni. Sodeč po podatkih okužba z virusom hepatitisa C v otroštvu ali pri mladih ženskah redkeje pripelje do napredovale bolezni jeter. Pogosteje zasledimo napredovanje bolezni pri tistih, ki so se okužili v zreli starosti, predvsem če gre za moške ali osebe, ki imajo še kakšen dejavnik tveganja, na primer uživanje alkohola, sočasno okužbo z virusom hepatitisa B ali prekomerno telesno težo. Po doktrini je okužba z virusom hepatitisa B ali C kronična, če traja več kot šest mesecev.
Kakšen bo nadaljnji potek te kronične okužbe, pa je vnaprej večinoma nemogoče napovedati. Lahko gre le za kronično nosilstvo virusa brez bolezni, ki ga sicer zdrav okuženi pri tveganem vedenju prenaša na druge osebe, lahko pa gre za kronično vnetje jeter, ki se lahko postopno razvije v cirozo ali raka na jetrih. Zato je edino varno, da smo pozorni in se testiramo, če obstaja kakršnakoli možnost, da smo se lahko okužili z enim ali drugim virusom hepatitisa, in da v primeru pozitivnega rezultata takoj poiščemo ustrezno zdravniško pomoč.
Toda, kot pravite, z zdravljenjem ne začnete pri vseh okuženih takoj. Zakaj?
Vsi kronično okuženi, tako z virusom hepatitisa B kot C, morajo biti pod ustreznim specialističnim zdravniškim nadzorom. Zdravimo tiste osebe, ki imajo večje tveganje, da bo prišlo do napredovanja bolezni. Stopnjo tveganja ugotovimo z dodatnimi preiskavami, ki vključujejo usmerjene preiskave krvi vključno z mikrobiološkimi preiskavami, ultrazvokom trebuha in punkcijo jeter za patohistološko preiskavo. Na osnovi rezultatov in po pogovoru se nato v soglasju z bolnikom odločimo, ali z zdravljenjem začnemo ali ga odložimo oziroma ga bolnik ne potrebuje. Ne glede na odločitev pa vse kronično okužene redno spremljamo na obdobnih pregledih in po potrebi tudi ukrepamo. Zelo pomembno je torej, da oseba, ki je kronično okužena z virusom hepatitisa B ali C, čim prej pride do ustrezne specialistične obravnave, ki ji zagotavlja vse potrebne nadaljnje ukrepe.
Slabši rezultati zdravljenja so pri hepatitisu B, a zanj obstaja cepivo.
Res, za kronični hepatitis B sicer obstajajo zdravila. Vendar je bolje preprečevati kot zdraviti, in okužbo z virusom hepatitisa B lahko preprečimo z učinkovitim in varnim cepljenjem. Pri nas smo ga, po priporočilu Svetovne zdravstvene organizacije, že leta 1998 uvedli v nacionalni program obveznega cepljena otrok pred vstopom v prvi razred osnovne šole. Še štiri leta prej smo uvedli testiranje na okužbo z virusom hepatitisa B za vse nosečnice, saj s cepljenjem lahko preprečimo okužbo novorojenca, če je mati okužena. Zavedati se moramo, da je hepatitis B predvsem spolno prenosljiva bolezen, ki se prenaša pri nezaščitenih spolnih odnosih z okuženo osebo.
Večina okuženih se svoje okužbe sploh ne zaveda in jo nemo širi naprej. V svetu ima okoli 2 milijardi ljudi v krvi protitelesa, ki pričajo, da so bili enkrat okuženi z virusom hepatitisa B, 350 milijonov ljudi pa je ta trenutek kronično okuženih. Za razliko od hepatitisa C, kjer večina akutnih okužb poteka nemo, več kot polovica akutno okuženih z virusom hepatitisa B zboli z značilno zlatenico in drugimi bolezenskimi znaki hepatitisa. Praviloma akutno bolnih ne zdravimo s protivirusnimi zdravili, razen če gre za hud potek bolezni, ki grozi z odpovedjo delovanja jeter. Pri desetih odstotkih akutna okužba ostane kronična. Večinoma gre za zdrave nosilce virusa, pri tretjini kronično okuženih pa se razvije kronično vnetje jeter, ki ga zdravimo s protivirusnimi zdravili. Zdravljenje z njimi je dolgotrajno, morda celo vseživljenjsko.
Zaradi mutacije virusa lahko pride do odpornosti na zdravilo in ga moramo zamenjati. Uspeh zdravljenja kroničnega hepatitisa B ni primerljiv z zdravljenjem kroničnega hepatitisa C, vendar z njim dosežemo, da je bolezen obvladljiva in ne napreduje do življenje ogrožajočih posledic. Le redki pa se povsem pozdravijo. Vsi, ki so okužbo z virusom hepatitisa B uspešno preboleli, imajo v krvi zaščitna protitelesa, ki jih ščitijo pred ponovno okužbo.
Kaj pa je s tistim delčkom virusa hepatitisa B, ki ostane v jetrih?
Majhen delček virusa hepatitisa B, ki ga imenujemo cccDNK, vztraja v jetrnih celicah vse življenje pri vseh, ki so se kdaj okužili, ne glede na zaščitna protitelesa. Ta delček večinoma miruje, lahko pa postane nevaren v primeru, če človek potrebuje zaradi kakršnega koli razloga zdravljenje z zdravili, ki močno oslabijo njegov imunski sistem, tako imenovano imunosupresivno zdravljenje - na primer kemoterapija, kortikosteroidi, biološka zdravila ipd. Tedaj se cccDNK lahko začne močno razmnoževati in povzroči celo vnetje jeter z odpovedjo delovanja organa in smrtjo. V preteklosti smo imeli take primere tudi pri nas.
V devetdesetih letih je o tem pri bolnikih z limfomi v ugledni mednarodni strokovni reviji pisala prof. dr. Saša Markovič. Danes lahko tako reaktivacijo zelo učinkovito preprečimo, saj pred uvedbo imunosupresivnega zdravljenja pri bolnikih z določenimi označevalci okužbe z virusom hepatitisa B v krvi začnemo s protivirusnim zdravljenjem, ki ga bolniki prejemajo ves čas imunosupresivne terapije in še vsaj pol do enega leta zatem. V ta namen smo na Kliniki za infekcijske bolezni in vročinska stanja pred dvema letoma odprli posebno ambulanto za uvajanje in vodenje kemoprofilakse proti reaktivaciji hepatitisa B, kjer ni čakalne dobe, saj tu bolezen ne pozna časa, ampak gre kaj hitro lahko svojo pot.
So potrebni kakšni posebni ukrepi na primer v skupnem gospodinjstvu, če so naši sostanovalci okuženi z virusoma hepatitisa B in C?
Oba virusa se prenašata s krvjo, virus hepatitisa B pa tudi z drugimi telesnimi tekočinami, na primer z okuženo slino, izločki spolovil, obstaja celo zapis o prenosu s solzami. V skupnem gospodinjstvu z okuženim moramo dosledno upoštevati osnovne higienske norme, za katere se mi zdi, da bi se jih človek v državi z visokim standardom tako ali tako že moral držati. To pomeni, da si ne menjamo zobnih ščetk, britvic, brivnikov, pogosto pa pozabimo, da tudi ni priporočljivo uporabljati tujega manikirnega pribora. Še enkrat in zelo jasno bi rada poudarila, da se niti virus hepatitisa B niti virus hepatitisa C ne prenašata pri običajnih socialnih stikih med ljudmi. Veliko kronično okuženih namreč še vedno, poznavanju in ozaveščanju navkljub, potoži o taki ali drugačni stigmatizaciji, ožigosanosti oziroma skoraj izločitvi iz svojega socialnega okolja.
Kako pa je z virusoma hepatitisa A in E? Ta dva nista tako nevarna?
Hepatitisa A in E, ki potekata le akutno, ne pa kronično, le redko ogrozita življenje in sta danes večinoma prisotna v tropskih in subtropskih regijah, torej krajih, kjer so higienske razmere praviloma slabe. Prenašata se fekalno-oralno, z okuženo hrano ali vodo. Opozorila pa bi tudi na možen spolni prenos virusa hepatitisa A pri moških, ki imajo spolne odnose z moškimi. Proti hepatitisu A obstaja cepivo, ki, dano v dveh odmerkih, uspešno ščiti za več desetletij, morda tudi vseživljenjsko. Svetujemo, da se potniki v tropska območja cepijo vsaj mesec dni pred potjo. Na voljo je tudi kombinirano cepivo proti hepatitisoma A in B, ki ga priporočamo tistim, ki se izpostavljajo različnim tveganjem. V Sloveniji zadnja leta, morda prav zaradi ozaveščanja potnikov, beležimo malo, do največ 20 primerov akutnega hepatitisa A na leto.
Vsako leto se pojavijo tudi posamični primeri hepatitisa E, ki je lahko zelo nevaren in celo smrten za nosečnice. Cepivo proti hepatitisu E so že uspešno preizkusili, ni pa še dostopno za širšo uporabo. Zato na vseh potovanjih v bolj eksotične dežele velja upoštevati priporočila glede varnega prehranjevanja v enem stavku: olupi, skuhaj, speci ali zavrzi.
Stroka je ob podpori države dobro poskrbela za odkrivanje, zdravljene in preprečevanje okužb z virusi hepatitisa. Mislite, da je še kje kakšna siva lisa, ki bi jo bilo vredno odpraviti?
Največja siva lisa pri nas, kot drugod v razvitem svetu, je pravočasno odkrivanje okuženih. Zato bi si zelo želeli, da bi po vzoru ambulante za anonimno brezplačno testiranje na okužbo z virusom HIV, ki je bila ustanovljena pod okriljem ministrstva za zdravje in uspešno deluje na Kliniki za infekcijske bolezni in vročinska stanja že 25 let, podobno ambulanto ustanovili tudi za anonimno brezplačno testiranje na okužbo z virusoma hepatitisa B in C.
