Sodobne zdravstvene sisteme po vsem svetu pretresa nevidna grožnja poseljenosti s superbakterijami, ki jih v bolnišnice pogosto prinašamo iz domačega okolja in tujine. Ko beseda nanese na bolnišnične okužbe, si večina predstavlja najhujše scenarije. Vendar je strokovna realnost nekoliko bolj kompleksna. V svetu bolnišničnih okužb je namreč treba najprej definirati in strogo ločiti dva različna pojma. Kot pojasnjuje dr. Tatjana Mrvič, vodja službe za preprečevanje in obvladovanje bolnišničnih okužb v UKC Ljubljana, gre na eni strani za dejanske okužbe, ki jih povzročajo mikroorganizmi, kamor spadajo pljučnice, okužbe sečil, okužbe krvi in okužbe kirurške rane. Na drugi strani pa imamo opraviti s kolonizacijo, kar preprosto pomeni, da je pacient poseljen z odpornimi bakterijami, a zaradi njih (še) ni bolan. Pacienti, ki so zgolj kolonizirani oziroma so nosilci, nimajo zaradi teh bakterij čisto nobenih zdravstvenih težav. Kljub temu pa ravno ta »nevidna« poseljenost predstavlja enega največjih sodobnih izzivov za zdravstvene sisteme po vsem svetu.
Nevarnosti iz tujine
Če smo se v preteklosti največ pogovarjali o bakteriji mrsi, se danes zdravstveni delavci soočajo z novimi, še nevarnejšimi nasprotniki. »Če govoriva o kolonizacijah, je treba predvsem povedati, da imamo problem z bakterijami, ki so odporne proti karbapenemom oziroma ki izločajo karbapenemaze,« poudarja dr. Tatjana Mrvič. To je po njenih besedah novi trend, ki je prišel v Slovenijo predvsem iz tujine. Čeprav se naša država še relativno dobro drži, se število pacientov, ki nosijo te izjemno odporne bakterije, vsako leto povečuje. Največja grožnja po vsem svetu so trenutno prav te bakterije, saj imajo različne mehanizme odpornosti, zaradi česar obstoječi antibiotiki nanje slabše učinkujejo.
Še bolj skrb vzbujajoče je dejstvo, da prenos ni več strogo vezan zgolj na zdravljenje v bolnišnicah. Te bakterije se lahko širijo tudi že v domačem okolju. Strokovnjaki opažajo, da v bolnišnice prihajajo pacienti, ki nikoli prej niso bili hospitalizirani, a kljub temu s seboj prinesejo proti karbapenemom odporne bakterije. Zelo jasno so določene tako imenovane endemske države, kjer je situacija s temi bakterijami izredno slaba. »To so bivše jugoslovanske države, tam je res zelo slaba situacija,« opozarja sogovornica in dodaja, da med tvegana območja spadajo tudi nekatere evropske in azijske države. Če oseba tam živi, biva dlje časa ali se tja pogosto vrača, lahko odporno bakterijo prinese s seboj, ne da bi za to sploh vedela.
Da bi preprečili vnos teh nevarnih mikroorganizmov na oddelke, imajo v UKC Ljubljana vzpostavljen strog sistem testiranja ob sprejemu v bolnišnico. Sistem je namenjen pacientom, ki so bolj rizični – na primer tistim, ki so bili hospitalizirani v tujini, prihajajo z endemskega območja ali so bili že večkrat obravnavani po različnih bolnišnicah. Zelo strog režim imajo predvsem v času poletnih dopustov; če je slovenski državljan med dopustom hospitaliziran na jugu (v državah nekdanje Jugoslavije) in nato premeščen v Ljubljano, mora po besedah Tatjane Mrvič avtomatsko takoj v strogo izolacijo. Izkušnje namreč kažejo, da takšni pacienti s seboj prinesejo vsaj eno, pogosto pa celo dve ali tri odporne bakterije.
V zadnjem letu pa se je v Evropi, in posledično pri nas, pojavila še ena resna grožnja – gliva Candidozyma (prvotno poimenovana Candida) auris. Ta nevarna gliva se obnaša zelo podobno kot večkratno odporne bakterije, širi se po okolju, in ko jo enkrat dobimo v bolnišnično okolje, jo je izjemno težko spraviti ven. Gliva lahko povzroči resne zdravstvene zaplete, vključno z okužbami krvi in kože. V UKC Ljubljana jim je že uspelo identificirati dva pacienta, ki sta to glivo prinesla iz bolnišnic na jugu; če ju ne bi takoj ob sprejemu namestili v izolacijo, bi imeli na oddelkih izjemno hude težave.
Spremenjena slika
Medtem ko se zdravstvo bori z novimi »superbakterijami«, pa se je slika pri tistih nekoliko starejših in bolj znanih precej spremenila. Mrsa za bolnišnice v ožjem smislu ni več tako pereč problem kot nekoč, saj jo zdravstveni delavci poznajo že 25 let in natančno vedo, kako se obnaša. Bistveno pa so se spremenili dejavniki tveganja kolonizacije. Na začetku se je ta bakterija širila predvsem med kroničnimi bolniki znotraj bolnišnic, danes pa v zdravstvene ustanove prihaja vse več pacientov, ki so z mrso že poseljeni iz domačega okolja. Med nosilci so pogosto majhni otroci, dojenčki in celo popolnoma zdravi ljudje, ki se ukvarjajo s kontaktnimi športi, kot sta nogomet in košarka, kjer zlahka pride do prenosov. Zelo velik delež napotenih v specialistično ambulanto za obravnavo pacientov z večkratno odpornimi bakterijami na Kliniki za infekcijske bolezni in vročinska stanja predstavljajo otroci z atopijskim dermatitisom, pri katerih ob poslabšanju kožne simptomatike vzamejo bris in potrdijo prisotnost mrse. Kljub tej diagnozi pa ti otroci, če so v osnovi zdravi, nimajo nobenih omejitev za obiskovanje vrtca, saj navodila NIJZ zdravim nosilcem obiskovanja predšolskih ustanov ne prepoveduje.
Ukrepanje v primeru okužbe
Kaj se torej zgodi, ko v bolnišnico sprejmejo pacienta, ki je koloniziran ali pa se pri njem celo razvije okužba? Pri večini pacientov, ki pridejo v bolnišnico z odporno bakterijo, gre na srečo zgolj za kolonizacijo. Vendar pa bolnišnično okolje prinaša svoja tveganja. Kot pojasnjuje dr. Tatjana Mrvič, lahko pacient, ki ima na koži mrso in gre na operacijo, hitro razvije okužbo kirurške rane, saj so stafilokoki najpogostejši povzročitelji tovrstnih zapletov.
Nevarnost predstavljajo tudi invazivni postopki v intenzivnih enotah, kot so vstavljanja urinskih in centralnih žilnih katetrov, s katerimi prekinemo naravno bariero telesa. Če pride do hude okužbe, kot je pljučnica ali okužba krvi z odporno bakterijo, se stanje pacienta lahko kritično poslabša, v skrajnih primerih pa sledi tudi smrt. Natančnih podatkov o tem, koliko smrti v Sloveniji povzročijo neposredno bolnišnične okužbe, pa ni mogoče določiti. Kot izpostavlja zdravnica, je smrt izjemno kompleksen dogodek z mnogimi dejavniki; pacient ima lahko pljučnico zaradi odporne bakterije, na koncu pa umre zaradi srčnega infarkta ali možganske kapi. Poleg tega za celoten UKC Ljubljana, ki razpolaga s skoraj 1900 posteljami, za to področje skrbijo zgolj štiri zdravnice za polovični del delovnega časa, zato bi bile takšne poglobljene analize ob trenutnem pomanjkanju kadra in računalniške podpore povsem nemogoče.
Posebnost mrse in nekaterih drugih bakterij je, da zdravstvo ponuja postopek dekolonizacije – to je lokalni proces za trajno odpravo nosilstva. Ta postopek pri nas izvajajo že praktično 25 let in traja pet dni, vključuje pa zelo strogo higieno v domačem okolju. Zdravljenje ene same resne okužbe pa državo veliko stane; okužba endoproteze po ortopedski operaciji lahko prinese tudi 20.000 evrov dodatnih stroškov.
Zastarela infrastruktura
Ukrepi za zajezitev širjenja odpornih bakterij so strogi in natančno predpisani. Zelo pomemben ukrep za preprečevanje kontaktnega prenosa je namestitev pacienta v izolacijo. In prav tu slovenski zdravstveni sistem, posebej pa UKC Ljubljana, trči ob najtršo oviro – zastarelo infrastrukturo.
»Problema UKC je, da je bil zgrajen pred 50 in več leti,« poudarja Tatjana Mrvič. Z izjemo infekcijske klinike, kjer so že v petdesetih in šestdesetih letih imeli vizijo ter gradili majhne sobe z eno ali dvema posteljama in lastnimi sanitarijami, drugod v UKC takšnega standarda ni bilo. Nastajale so velike večposteljne sobe, v katerih je sanitarij premalo. Izolacijskih sob enostavno ni dovolj. Največja ozka grla so prav skupne sanitarije.
Paradoks slovenske situacije je izjemno zgovoren. Ob pregledu evropskih podatkov in analiz ugotovimo, da se Slovenija v enem segmentu odreže odlično – po kakovosti in doslednosti higiene rok spadamo v sam evropski vrh, rezultati so izjemno dobri in področje je na mednarodnem zemljevidu obarvano močno zeleno. Vendar pa ves trud osebja na žalost izniči slabo stanje v bolnišnicah.
Kot da dotrajane stavbe niso dovolj, se službe, ki skrbijo za obvladovanje okužb, borijo še z drastičnim pomanjkanjem kadra, delo jim dodatno otežuje slaba in izjemno razdrobljena digitalizacija. Še bolj absurdna pa je slovenska zakonodaja, ki v praksi celo preprečuje natančen in realen pregled nad stanjem. V Sloveniji se to področje namreč še vedno ravna po zakonu o nalezljivih boleznih iz leta 2006. Po tem zastarelem zakonu so zdravstvene ustanove dolžne Nacionalnemu inštitutu za javno zdravje (NIJZ) prijavljati samo okužbo z mrso. Okužb s katero koli drugo, pa čeprav je danes bistveno bolj nevarna in proti antibiotikom večkratno odporna bakterija, pa ne smejo in ne morejo prijaviti in uradno zabeležiti, ker tega veljavni zakon preprosto ne predvideva. Prav tako ta zakon strogo prepoveduje uradno prijavo samih kolonizacij – na primer poseljenosti s karbapenemaza pozitivnimi bakterijami. »To je rakava rana, ker je zakonodaja pač tako stara in zastarela,« je izjemno kritična dr. Tatjana Mrvič. Dodaja, da ta prepad v zakonodaji onemogoča ustrezno ukrepanje. Posledično namreč na državni ravni nimamo nobenih natančnih uradnih in celovitih podatkov o tem, koliko je teh nevarnih bakterij dejansko prisotnih med slovenskim prebivalstvom, prav tako pa ob trenutnem sistemu niso možne nobene realne in poglobljene primerjave med posameznimi regijami po Sloveniji.
