Najpogosteje so poškodovani sprednji zobje; še posebej izpostavljeni so zgornji sekalci. Ker lepi zobje vplivajo na zdrav psihofizični razvoj, je še kako pomembno pravilno ukrepanje ob njihovih poškodbah. Zato smo povabili na klepet Roka Kosma, dr. dent. med., specialista otroškega in preventivnega zobozdravstva, ki je v službi na Centru za otroško in preventivno zobozdravstvo v Univerzitetnem kliničnem centru Ljubljana.

Nesreča nikoli ne počiva. Pa vendar, v katerem obdobju so poškodbe zob prisotne v večji meri?
»Zobozdravniki opažamo, da so poškodbe zob veliko bolj kot običajno prisotne v dveh starostnih obdobjih. Prvo se začne tam okoli enega leta in traja do treh let. Malčki se v tem obdobju še učijo hoditi, teči in pridobivajo začetne izkušnje, bolj so negotovi, s tem pa je tudi verjetnost poškodb mlečnega zobovja večja. Drugi vrh je v starosti od osem do enajst let, ko so stalni sekalci že izrasli. Vzroki za poškodbe v tem starostnem obdobju so predvsem srečevanje z nekimi novimi okoliščinami, kot so: začetek šolskega obdobja, vključevanje v promet, šport, uporaba koles, rolk ipd. Predvsem fantje so v tem obdobju nekoliko bolj ogroženi od deklet. Tem vzrokom bi lahko dodali tudi socialne okoliščine, ki v dobri meri vplivajo na poškodbe zobovja. Sicer pa se te vrste poškodb dogajajo v vseh obdobjih in različnih okoliščinah, čeprav je incidenca najpogostejša prav v omenjenih. Nekaterim poškodbam bi se bilo lahko tudi izogniti z varnostnimi pripomočki, predvsem tistim, ki najpogosteje nastajajo v povezavi s športno dejavnostjo in prometom (kontaktni športi, kolesarjenje, rolkanje).«

V obdobjih, ko je incidenca poškodb največja, se tudi v zobeh dogajajo določene razvojne spremembe. Katere?
»Zanimivo je, da sta prav to obdobji, ko se v področju sekalcev, kjer so poškodbe najpogostejše, tudi razvojno dogajajo velike spremembe. Zametki stalnih zob so v starosti od enega do treh let v zelo intenzivnem razvoju in prostorsko zelo blizu koreninam mlečnih zob. Zato nekatere poškodbe mlečnih zob posežejo v prostor nastajajočih stalnih zob in s tem lahko vplivajo tudi na njihov razvoj. Tako podatki kažejo, da kar polovica poškodb mlečnega zobovja vpliva na zametke stalnih zob in šele pozneje, ko stalni zobje izrastejo, postanejo posledice vidne. Včasih se pokažejo s komaj vidno motnjo mineralizacije, z drobnimi lisami ali s pegami. V najhujših primerih pa je stalni zob lahko popolnoma razobličen, zgodi pa se tudi, da tak zob niti ne more izrasti. V drugi dobi, v starosti od osem do enajst let, pa je čas zelo intenzivnega razvoja korenin stalnih sekalcev. Pri tem korenina raste v dolžino, debeli se tudi njena stena. To so pomembni procesi, ki naredijo zob tako krepak, da je sposoben prenesti obremenitve, ki jih zahteva dolga uporabna doba. Poškodbe, ki v tem času posežejo dovolj intenzivno v ta razvoj, lahko povzročijo zelo različne posledice.«

Kakšne vrste poškodb srečujete pri svojem delu?
»Ko govorimo o poškodbah zobovja, brez pridruženih poškodb glave in čeljusti, mislimo na zobe in obzobna tkiva. Tako jih tudi ločimo v dve skupini, in sicer jih delimo na poškodbe trdih zobnih tkiv in poškodbe tkiv v okolici zoba. Ob zadnji razumemo, da to niso le mehka tkiva, ampak tudi ves oporni aparat zoba, ki ga sestavljajo dlesen, pozobnica in kost. Tako razdelimo poškodbe trdih zobnih tkiv v skleninske poke, odkrušenja in v zlome. Zlom zobne krone je lahko v sklenini, dentinu (zobovini), vse do živega dela zoba ali pulpe. Lahko je tudi tak, da sega ne le v krono, ampak tudi v korenino zoba in takega imenujemo kronsko koreninski zlom, lahko pa se zgodi, da je zlomljena sama zobna korenina. Za zlom korenine velja, da se že močno približuje drugi skupini poškodb, kjer so prvenstveno prizadeta obzobna tkiva. Spet jih delimo na več vrst: od najblažje poškodbe, ki se imenuje pretres, prek omajanja do premikov v različne smeri. Najbolj neugoden od vseh mogočih premikov je v smeri osi zoba, navznoter v zobno ležišče oz. alveolo (zobnico). Zadnji med njimi pa je popolno izbitje, ko zob zaradi sile udarca izpade iz svojega ležišča.«

Katere vrste poškodbe so pogostejše pri mlečnih in katere pri stalnih zobeh?
»Pri mlečnem zobovju so nesporno pogostejše poškodbe obzobnih tkiv; opredeljujemo jih z besedo luksacijska poškodba. Pri stalnem zobovju pa so kot posamezna vrsta poškodb najpogostejši zlomi krone, če sledimo vse poškodbe stalnih zob, pa so prav tako številčnejše luksacijske poškodbe. Čeprav se zgodijo pogosteje, pa jim velikokrat ni dano dovolj pozornosti, čeprav si jo več kot zaslužijo, saj prinašajo različno težavne posledice, ki navadno pomembneje vplivajo na usodo poškodovanega zoba kot posledice poškodb trdih zobnih tkiv.«

Kakšne posledice lahko prinašajo poškodbe zobovja?
»Nekatere poškodbe lahko prinesejo mile posledice, ki nimajo večjega vpliva na nadaljnji razvoj, druge so povezane z različnimi zapleti, celo izgubo zob z vsemi sopojavi. To je še posebno neugodno v času rasti in razvoja, ko so lahko poškodbe vzrok za težje zaplete, kot so npr. motnje v razvoju čeljusti. Posledice so odvisne od same narave poškodbe, tudi od starosti poškodovanca oziroma razvojne stopnje zoba v času poškodbe in ukrepov prve pomoči takoj ob poškodbi ter od postopkov zdravljenja. Seveda moramo računati vedno tudi na dejavnike, na katere nimamo vpliva in niso vnaprej predvidljivi. Tako lahko npr. ob omajanju ali premiku zoba nastane okvara pulpe, to je živega dela zoba, ki pa je lahko pri otrocih prehodne narave, čeprav bi lahko samo na podlagi poznavanja procesov v zobni pulpi odraslih menili, da to ni mogoče. Če se to zgodi pri zelo mladem zobu, celo prekinitev prekrvavljenosti pulpe ob poškodbi ne pomeni nujno tudi odmrtja zoba, ampak lahko ob ugodnem razpletu spremljamo nekoliko drugačen razvoj. Tega sledimo z RTG-slikami, kjer lahko vidimo obliteracijo – zmanjševanje votlega dela zoba, ki poteka bistveno hitreje kot ob normalnem razvoju. V drugih primerih pa se lahko resnično zgodi odmrtje pulpe, ki pa ima pri zobu v zgodnji fazi razvoja žal tudi ob najboljšem zdravljenju navadno bistveno manj ugoden razplet kot pri starejšem zobu. Kot zanimivost bi ob tem lahko povedal, da se razvoj zoba teoretično nikoli ne konča, saj se nam tako rekoč do smrti nalaga dentin na notranji strani zoba, ob pulpi, če je ta živa in zdrava. Torej če odmre pulpa v prvih nekaj letih po izrasti zoba, je le-ta obsojen na neko biološko manjvrednost. Okvare obzobnih tkiv, predvsem pozobnice (tkiva, ki obdaja zobno korenino), so na srečo velikokrat povratne, če sama narava poškodbe ni bila preveč neugodna in je bilo ukrepanje ustrezno. Če pa so okvare nepovratne, to pri otroku ali mladostniku sorazmerno hitro obsodi zob na zgodnjo izgubo. Ob dovolj veliki in hudi poškodbi pozobnice se korenina zraste s kostjo (ankiloza) in to pomeni, da se na srednji rok taka korenina tudi razgradi. Bolj kot je intenziven čas rasti in razvoja, hitreje ta proces poteka. Pri poškodbi zobovja v otroštvu gre torej na prvi pogled za paradoksalno stanje; izid zdravljenja je lahko bistveno ugodnejši kot pri odraslih, lahko pa je tudi slabši. Zato je pomembno, da se s takim zdravljenjem ukvarjajo strokovnjaki, ki poznajo značilnosti zobovja otrok in mladostnikov.«

Kako ocenite poškodbe zobovja? So to urgentne okoliščine?
»Seveda poškodbe navadno terjajo hitro ukrepanje. Vendar pa, razen pri izbitju zoba, to niso tako urgentne situacije, da bi zaradi nujnosti po hitrem iskanju pomoči pri tem z nepremišljenostjo ogrozili usodo poškodovanih zob ali celo svoje življenje. Čeprav je priporočljivo hitro ukrepanje, pa panika nikakor ni na mestu. Že ob prvem stiku s poškodovancem želimo dodobra oceniti celotno stanje. Pomembne podatke, povezane z okoliščinami poškodbe, lahko izvemo iz pogovora s starši ali tistimi, ki so bili priča nesreči, in s samim poškodovancem. Zato je treznost oziroma zbranost pomembna. S temi informacijami želimo v najboljši meri oceniti ves mehanizem poškodbe, kar dopolnimo s skrbnim kliničnim pregledom, s katerim preverimo tudi mehka tkiva obraza in njihovo kostno podlago, večinoma pa se lahko osredinimo na ustno votlino, v kateri nas najbolj zanimajo regije poškodovanih zob. Pri tem si poškodovani del ogledamo, ga pretipamo, preverimo občutljivost poškodovanih zob na poklep (perkusijo) in ocenimo zvok, ki ga pri tem izzovemo. Ob tem ocenjujemo tudi vzdražnost pulpe na električne in termične dražljaje ter navadno tudi slikamo z RTG-aparati. Na podlagi vseh teh izvidov postavimo diagnozo.«

Kako poteka zdravljenje?
»Najprej moram povedati, da se pogosto srečujemo s kombiniranimi poškodbami, torej hkratnimi poškodbami trdih zobnih tkiv in obzobnih tkiv različnih vrst, ki zahtevajo tudi temu primerno zdravljenje, ki je odvisno od ugotovljenega stanja. Zato samo kot primer navajam zlom zobne krone stalnega zoba, pogosto poškodbo, ki navadno zelo vznemiri poškodovanca in starše, pa pravzaprav ne povsem utemeljeno, če ji ni pridružena še poškodba obzobnih tkiv. Povedati moram, da je to stanje, ki sicer ni popolnoma povratno, vendar pa je izbor zdravljenja zelo jasen in izgledi za ugoden izid zelo dobri. Celo kadar je izpostavljen živi del zoba (pulpa), so ob primernem ukrepanju izgledi zelo dobri. V takem primeru je seveda najprej treba zagotoviti sodelovanje otroka, da lahko poseg opravimo v lokalni anesteziji. Potem odstranimo površinski del pulpe, nanesemo ustrezno sredstvo ter mesto zloma tesno prekrijemo in s tem zaščitimo. Če imamo na voljo odlomljeni del zoba, ga lahko uporabimo kot najboljše sredstvo za dograditev takega poškodovanega zoba. Strokovna literatura tako rešitev opredeljuje kot srednjeročno, z možnostjo, da je lahko tudi dolgoročna; lahko pa povem, da ob dobri tehniki izvedbe in ob sodobnih adhezivnih materialih postaja to dolgoročna ali trajna rešitev. Če se stalni zob odlomi, je torej smiselno odlomljeni del shraniti, in to na vlažnem, saj ga zobozdravnik, ki je tega vešč, v ugodnih okoliščinah lahko ponovno pritrdi. Če odlomljenega dela nimamo na voljo, si lahko pomagamo z dograditvijo z materiali, ki se jih sicer uporablja za plombe, s protetičnimi luskami, prevlekami; izbor je odvisen tudi od tega, kolikšen del zoba manjka.«

Kako je potrebno ukrepati ob izbitju stalnega zoba?
»Ob izbitju stalnega zoba je navadno prav od prve pomoči odvisen tudi izid zdravljenja. V večini primerov sicer poškodbe, ki so omejene na zobovje, ne terjajo zelo, zelo hitrega ukrepanja. Edina izmed teh poškodb, kjer pa je poleg pravilnosti ukrepanja tudi hitrost resnično odločilna, je izbitje zoba, to je takrat, ko zaradi sile udarca izpade celoten zob iz svojega ležišča. Tak zob ni izgubljen! Vendar pa je za uspešno celjenje ključno, da je zob kar najhitreje nazaj na svojem naravnem mestu, kar omogoča celjenje pozobnice, torej tistega tkiva, ki je na površini korenine. Idealno je, čeprav se mogoče čudno sliši, zob preprosto vstaviti nazaj v nastalo praznino. Naj pojasnim; če bi izpulili zob in ga dali takoj nazaj na isto mesto, skoraj ni dvoma, da bi zob ostal na svojem mestu, da bi se »zarasel« in spet opravljal svojo funkcijo. Če bi se to zgodilo pri odraslem ali pri večjem otroku oziroma mladostniku, bi pulpa sicer odmrla (zob bi bil »mrtev«) in bi bilo treba korenino zdraviti. Če bi se enako zgodilo npr. osemletniku, bi se zob zelo verjetno ponovno prekrvavel in velika verjetnost je, da bi nam uspelo ohraniti zob »živ«. Ker je v taki starosti odprtina na koncu korenine še dovolj velika, bi se namreč žile in živci predvidoma ponovno vrasli v poškodovano tkivo v notranjosti zoba. Predvsem pa si želimo ohraniti žive celice pozobnice. Zato je pri izbitju stalnega zoba idealno, da zob kar na mestu nezgode vsadimo nazaj (replantiramo); pri tem ga držimo za krono (ne za korenino), če je na voljo čista tekoča voda, ga v nekaj sekundah speremo in nato vstavimo nazaj na mesto, kjer je bil pred izbitjem. Pravzaprav lahko tako prvo pomoč nudi kdor koli, ki je priča nezgodi. Nič ni narobe tudi, če to opravi sam poškodovanec, ki naj nato z vsajenim zobom ugrizne v gazo, čist robec ali kaj podobnega, da zob tudi ostane na svojem mestu. Tako oskrbljenega poškodovanca je treba odpeljati k zobozdravniku, ki bo poškodovani zob s primerno trdno opornico pritrdil na sosednje zobe, navadno za manj kot dva tedna, in dal navodila za dobro ustno higieno ter uživanje mehke hrane.«

Kaj pa če tako reševanje zoba ne uspe? Obstaja kakšna rešitev?
»Če ta postopek ne uspe, je nujno še hitreje priti do ustrezne strokovne pomoči. Kako naj ravnamo z zobom? Zob je treba shraniti v kar najbolj primerno okolje, kjer celice pozobnice preživijo do takrat, ko je zob replantiran. V Švici in Nemčiji v nekaterih šolah uvajajo tako imenovane reševalne škatlice (rescue box), v katerih je shranjena posebna tekočina za tkivne kulture. Vendar je to draga alternativa, ki je pri nas še ne poznamo. Realno dostopni tekočini, ki sta tudi precej prijazno okolje za celice pozobnice, sta mleko in slina. Izbiti zob se torej shrani v kozarec mleka, mogoče pa je tudi, da otrok položi zob pod jezik, potem pa hitro po strokovno pomoč! Moram poudariti, da daljši kot je čas, ko zob ni na svojem mestu, večja je verjetnost, da celjenje pozobnice ne bo uspešno in bo prišlo do zrasti korenine s kostjo (ankiloze) s posledično razgradnjo korenine. Smernice sicer govorijo o okvirnem času ene ure kot mejniku za odločanje o postopkih zdravljenja, vendar je vsaka minuta pomembna za ohranitev zoba.«

Ali je treba replantirati tudi mlečne zobe?
»Če izpade zobek pri malčku, ki ima še mlečne zobe, se ga skladno s smernicami ne replantira oziroma ne vsaja nazaj. Za tako odločitev obstajajo dobri razlogi, saj ne želimo povečati verjetnosti za okvaro zametka stalnih zob. Res pa je, da že sam mehanizem izbitja mlečnega zoba lahko povzroči tako okvaro, in to zaradi sile in poti, ki jo opravi korenina mlečnega zoba ob izbitju. Raziskave so pokazale, da so izbitja mlečnih zob povzročila okvare zametkov stalnih zob v kar visokem odstotku, odvisnem tudi od starosti otroka ob poškodbi.
Tudi če se zgodi taka poškodba, je pomembno, da se starši umirijo in ne ravnajo brezglavo, sperejo poškodovani predel s čisto vodo in s pritiskom z gazo zaustavijo krvavitev. Smiselno pa je, tako kot pri vseh drugih poškodbah zobovja, obiskati zobozdravnika, najbolje seveda takega, ki ima izkušnje z oskrbo otrok s poškodovanim zobovjem.

Katarina Podnar