Tanka meja med življenjem in smrtjo

Nezanesljive napovedi

Na intenzivnem oddelku zdravijo dnevno več kot deset bolnikov z možganskimi in drugimi poškodbami, večina jih je na tanki meji med življenjem in smrtjo. Hude poškodbe glave ob prometnih nesrečah, nesrečah pri delu in športu so poleg spontanih možganskih krvavitev (razpok anevrizme), možganske kapi in okvar možganov ob srčnem zastoju najpogostejši vzroki, zaradi katerih pride do hudih poškodb možganov. Številne aparature, na katere so poškodovanci priključeni, izjemna znanja zdravnikov in medicinskih sester, ki bdijo nad njimi podnevi in ponoči, včasih so, včasih pa tudi niso dovolj.

Zato so napovedi o tem, kakšna je možnost preživetja v prvih urah, v prvih dnevih in tednih, nezanesljive.

»Obstajajo določeni kriteriji, na podlagi katerih lahko z določeno mero previdnosti napovemo slab izhod. Na primer dolg čas do prihoda nujne medicinske pomoči, visoka starost bolnika, zelo nizka stopnja zavesti, široki zenici, ki ne reagirata na osvetlitev, potem so primeri, ko je sočasno s poškodbo možganov prisotna tudi huda krvavitev ostalega dela telesa, obsežna krvavitev na prvem CT-posnetku na urgenci in mesto te krvavitve; če je poškodovano možgansko deblo, ki je odgovorno za delovanje srca in dihanje,« razloži dr. Primož Gradišek, a hkrati poudari, da je kljub vsemu izredno težko prenesti te kriterije na posameznega bolnika, saj zadnje raziskave, v katere so vključeni tudi slovenski zdravniki iz UKCL, že dokazujejo, da imajo nosilci določenih genov boljšo napoved.

»Naš oddelek je vključen v projekt EU, kjer bomo z genotipizacijo in fenotipizacijo poskušali ugotoviti, ali morda obstaja še kakšen drug prognostični dejavnik, saj je za svojce to izrednega pomena in bi jim morda tako lažje dali odgovor na njihovo prvo vprašanje: ali bo poškodovanec preživel in kakšne bodo posledice.«

Protokol določanja možganske smrti

Do možganske smrti največkrat pride nekaj dni po dogodku, lahko pa tudi čez 15 dni ali več.

Definicija je jasna: možganska smrt je opredeljena kot dokončno, nepovratno prenehanje delovanja celotnih možganov, torej možganskega debla in obeh možganskih hemisfer. Protokol določanja možganske smrti pa ni tako enostaven, kot se morda laično zdi, saj obstajajo jasni kriteriji in način ugotavljanja možganske smrti, ki so opredeljeni v posebnem pravilniku v uradnem listu leta 2001. Še zdaleč torej ne gre za to, da bi se zdravnik kar sam odločil, da bo bolnika »odklopil od aparatur«.

»Odločitev o tem sprejme komisija treh zdravnikov, medicinski kriteriji in način ugotavljanja možganske smrti ter postopek in sestava te komisije, je jasno določena. Postopek začne ugotavljati dvočlanska komisija na predlog lečečega zdravnika, ko ta posumi ali ugotovi, da je bolnik v apnoični neodzivni komi, torej da je bolnik globoko nezavesten, ne diha in ima ugasle reflekse možganskega debla. Predpisano je, da morata biti dva zdravnika v komisiji intenzivista ali anesteziologa ali nevrologa ali nevrokirurga, ki izvedeta klinične teste možganske smrti, tretji član pa je zdravnik, ki izvede dopolnilno instrumentalno preiskavo možganske funkcije – radiolog ali zdravnik nuklearne medicine. To je lahko elektroencefalografija (EEG), s katero ugotavljajo, če še obstaja električna aktivnost možganov, ali pa perfuzijska scintigrafija in skozilobanjska ultrazvočna preiskava, s katero se dokaže, da možgani, vključno z možganskim deblom, niso več prekrvavljeni.

Postopek ugotavljanja možganske smrti se ugotavlja v predpisanih časovnih razmikih za dokaz nepovratnosti stanja. Šele ko je na ta način ugotovljena možganska smrt, ki je v sodobni medicini sprejeta kot smrt posameznika, mora lečeči zdravnik prekiniti vsako umetno vzdrževanje organov pokojnika, razen če so izpolnjeni pogoji, da bo ta postal darovalec organov. Potem se z umetnim vzdrževanjem organov nadaljuje do odvzema.

Strog slovenski pravilnik

Slovenski pravilnik ugotavljanja možganske smrti, objavljen v uradnem listu, je napisalo več strokovnjakov z različnih področij (anesteziologi, intenzivisti, nevrologi) in v svetu velja za dokaj konservativnega, saj so kriteriji za določitev možgansko mrtve osebe pri nas zelo strogi, za razliko od denimo Anglije. Tam že pri nedelovanju možganskega debla, kjer so centri za zavest, uravnavanje srca in dihanja, polobli pa sta še živi, lahko razglasijo možgansko smrt. O tem lahko tam odloči že en sam zdravnik, pri nas morajo biti prisotni trije. Tudi v Ameriki so skrajšali čas oziroma postopek za določitev možganske smrti na en klinični pregled in ne na dva, saj so študije pokazale, da je že eden dovolj zanesljiv.

Primera, da bi oseba, ki so jo razglasili za možgansko mrtvo, ponovno oživela, v nobeni strokovni literaturi ni. Obstajajo pa, kot pojasnjuje dr. Primož Gradišek, nekatera stanja, ki lahko posnemajo možgansko smrt.

To so različne zastrupitve z alkoholom in drugimi substancami, različne bolezni živčno-mišičnega prenosa, različni encefalitisi (vnetne bolezni), huda podhladitev pod 32 stopinjami Celzija in koma zaradi pomanjkanja hormonov.

»Ta stanja mora komisija, še preden se loti kliničnih testov možganske smrti, izključiti. Če morda ugotovi, da obstajajo, je treba počakati, da vzroki kome minejo oziroma jih je treba aktivno zdraviti, če pa to kljub vsem ukrepom ni mogoče in če obstaja upravičen sum, da je prišlo do nepopravljive okvare možganov, se lahko začne postopek ugotavljanja možganske smrti, pri čemer je nujno potrebno dokazati zaustavitev pretoka krvi v celotnih možganih. Te simulacije možganske smrti niso tako redke, največkrat je problem ta, da so to bolniki, ki so v umetni komi in dobivajo uspavala, anestetike, ki lahko do določene mere posnemajo možgansko smrt. Ravno zato je s preiskavo nujno treba dokazati zaustavitev pretoka krvi v možganih.«

Pri možganskih poškodbah in krvavitvah v možgane se vse skupaj dogaja izredno hitro, največkrat do možganskih smrti pride nekaj dni po dogodku. Tedaj, ko so svojci najobčutljivejši in navadno še šokirani od samega dogodka. »Verjetnost nastanka možganske smrti svojcem, če tako kaže, nakazujemo že prej, da so na to pripravljeni. S smrtjo se je težko sprijazniti, nekateri izrazijo željo, da bi bili ob pokojniku ob odklopu ventilatorja ali nas prosijo, naj počakamo, dokler ne pridejo vsi svojci. Zdravnik je sicer zavezan, da v primeru možganske smrti takoj prekine z vsemi terapevtskimi ukrepi, v takšnih primerih pa naredimo izjemo in počakamo, saj vemo, da je to pomembno za proces žalovanja in da svojci smrt sprejmejo,« pojasnjuje dr. Primož Gradišek.

Nekateri so dolga leta v komi

Seveda so tudi primeri preživetja po hudi poškodbi možganov, ko se možganska funkcija še lahko popravlja. Trajne posledice po na primer hudi poškodbi glave ocenjujemo šest mesecev po poškodbi, v tem času okreva največji delež preživelih bolnikov, 10 odstotkov bolnikov pa okreva še do dveh let po poškodbi.

Med poškodovanci so tudi takšni, ki so dolga leta v komi, ležijo na postelji, dihajo spontano po kanili na vratu, lahko so v stanju minimalne zavesti ali celo v vegetativnem stanju, ko sicer odpirajo oči, vendar okolice ne zaznavajo. Takšni bolniki so navadno še dolgo časa hospitalizirani v bolnišnici, primernih ustanov, kamor bi jih lahko namestili, pa v državi primanjkuje.

Svojci so v takšnih primerih v dilemi, ne vedo, ali se sploh zavedajo glasov v okolici.

»Oprijemljivih raziskav sicer ni, obstaja pa študija, ki so jo opravili med bolniki, ki so bili v vegetativnem stanju. S preiskavo so ugotovili, da se je, ko so bolniku rekli, naj si predstavlja, kako igra tenis, aktiviral določen del njegove možganske skorje, ki je za to odgovoren. Tudi zato svojcem bolnikov, ki so zaradi možganske okvare v umetni komi, povemo, da sicer menimo, da verjetno ne zaznavajo okolice, a hkrati, da to ni stoodstotno. Da so sicer v globoki anesteziji, a zaradi lažjega dojemanja, prebolevanja, jim svetujemo, naj se vendarle pogovarjajo z njimi, naj jim stisnejo roko…

Čeprav je verjetnost, da jih bodo slišali ali čutili, majhna, bo takšen stik tudi zanje lažji. Iz lastnih izkušenj lahko povem, da mi je pomagalo, da sem očeta, ko je bil v umetni komi, prijel za roko in se pogovarjal z njim. Kajti to je živ človek. Včasih mi svojci pripovedujejo o pospešitvi utripa, malenkostnem žmerikanju z očmi… Vse to so znaki, ki svojce navdajo z dobrimi občutki, ne glede na končen izid.«