Na vroče sredino jutro v prostorih Splošne nujne medicinske pomoči (SNMP) Zdravstvenega doma Ljubljana, ki so smiselno umeščeni v prostore Urgentnega centra Ljubljana, presenetljivo ni bilo gneče. Vse je delovalo skorajda nenavadno mirno. A zaposleni so hitro pojasnili, da je to zgolj kratkotrajno zatišje pred večerno nevihto. Urgenca namreč ne spi in predvsem zvečer se čakalnica hitro in vztrajno polni s pacienti, ki prihajajo po najrazličnejšo zdravstveno pomoč, z vsemi mogočimi stiskami, bolečinami in pričakovanji. Tisti, ki stopijo skozi ta vrata, se najprej srečajo s triažnimi medicinskimi sestrami, ki predstavljajo prvo »bojno« črto in prvi strokovni stik v sistemu nujne pomoči.
Marca lani so zaradi konstantno velikega števila obiskov in izjemne obremenjenosti urgentnih ambulant uvedli prepotrebno in nadvse uspešno organizacijsko novost – tako imenovani posvet v triaži. Gre za inovativno rešitev, pri kateri lahko dodatno in posebej usposobljena triažna medicinska sestra obravnavo pacienta z manj nujnimi zdravstvenimi težavami varno zaključi že s temeljitim strokovnim svetovanjem. Posvet je na vrsti po opravljeni triaži in oceni nujnosti ter je namenjen izključno tistim pacientom, pri katerih ugotovijo, da ne potrebujejo nujne zdravniške obravnave, in ki se s takšnim načinom obravnave strinjajo. Približno pet odstotkov vseh pacientov obravnavo zaključi v tej fazi.
Včasih zaleže že pogovor
Med njimi se pogosto znajdejo posamezniki, ki prihajajo zaradi manjših izpuščajev, bolečih ušes in grla, ali pa ljudje, ki so jih pred dvema dnevoma pičili insekti in so sedaj močno zaskrbljeni. »S pacientom se lepo pogovoriš, mu poveš, kakšno je njegovo trenutno stanje, kaj naj opazuje v prihodnjih dneh in v kakšnem primeru bo zares potreboval pomoč zdravnika,« razlaga proces Nastja Tomažič, izkušena in predana triažna medicinska sestra, ki je v Zdravstvenem domu Ljubljana zaposlena že šestnajst let. Pogosto je že zgolj empatičen in strokoven pogovor dovolj, da se ljudje pomirijo.
Njen delovni dan se kljub hitremu tempu običajno začne s kavo, čeprav to pogosto popije »mimogrede« in v presledkih, ter s predajo službe, ko se celotna ekipa dogovori o razporeditvi na različna delovišča in predvidi potek dneva. Ritem dela je na urgenci popolnoma nepredvidljiv, saj pacienti prihajajo nenapovedano, priliv pa je stalen in brez kakršnega koli naročanja. »Včasih nas zjutraj čaka deset pacientov, včasih pa ni nikogar,« slikovito opisuje Nastja Tomažič in poudarja, da so resnično mirni dnevi v zadnjem času postali velika redkost. Včasih se je še dalo računati na mirnejše trenutke med tednom, danes pa tega pravila ni več. Umirjenost delovnega dne namreč ni odvisna le od števila čakajočih v sami ambulanti, temveč tudi od števila in zahtevnosti intervencij na terenu ter predvsem od kadrovske popolnjenosti. Kadar je ekipa zdravnikov in medicinskih sester popolna, delo kljub nepopisni gneči teče gladko in organizirano; če pa morajo trije zdravniki nujno na teren in v ambulanti ostaneta le eden ali dva, se pritisk in čakalne dobe hitro povečajo.
Manchestrski sistem
Delo v triaži zahteva izjemno zbranost, visoko strokovnost in kanček detektivskega občutka. Vsak pacient, ki išče pomoč na SNMP, je ob prihodu najprej skrbno obravnavan po Manchestrskem triažnem sistemu, ki velja za zlati standard in predstavlja strogo določen, standardiziran medicinski protokol za razvrščanje pacientov glede na stopnjo nujnosti njihovega zdravstvenega stanja. Nastja Tomažič pojasnjuje, da je ta algoritem temelj njihovega dela in se ga morajo dosledno držati.
Pacient ob prihodu najprej navede svojo osnovno težavo. Če je razlog za obisk bolečina v prsnem košu, sledi natančno izpraševanje o tem, koliko časa že trajajo težave, kakšna je narava bolečine – ali je tiščeča, pekoča, ali se spreminja ob premikanju in dihanju. Medicinske sestre preverijo tudi zgodovino podobnih težav, seznam zdravil, ki jih pacient jemlje, in morebitne spremljajoče simptome. Ob vsem tem pacientu vselej izmerijo ključne vitalne funkcije: krvni tlak, saturacijo oziroma nasičenost krvi s kisikom, srčni utrip in telesno temperaturo.
A protokol je le en del enačbe; drugi del so neprecenljive izkušnje. »Z leti izkušenj veliko hitreje prepoznamo, kako je videti pacient, ki ga resnično ogroža infarkt,« kot primer pripoveduje Nastja Tomažič. Številni pacienti danes že dobro poznajo tipične simptome srčnega infarkta in znajo na pamet našteti tisto znano »bolečino v prsih, ki se širi v levo roko in vrat«. Vendar je ključno opazovanje pacienta med samim pogovorom. Takrat izkušena medicinska sestra pogosto začuti pregovorni instinkt. Nastja Tomažič priznava, da je to izjemno dober občutek, ko uspešno prepoznaš urgentno stanje pri osebi, ki ob prvem stiku morda ne deluje kritično, a ji notranji glas pravi: »Ta mi pa ni všeč.« V takšnih življenjsko ogrožajočih primerih pacienta ne pošiljajo nazaj v čakalnico. Triažna medicinska sestra takoj pokliče v ambulanto k sodelavcem in poskrbi za to, da pacienta takoj prevzamejo, s čimer neposredno prepreči, da bi se mu na hodniku zgodilo najhujše.
Pri tem se marsikdo sprašuje, ali obstaja strah, da bi v domačo oskrbo odpustili nekoga, ki bi resnično potreboval obravnavo. Nastja Tomažič je jasna: »Varnost pacienta je stoodstotno na prvem mestu.« To je bilo tudi temeljno vodilo na vseh izobraževanjih in simulacijah, ki so jih medicinske sestre za izvajanje posveta morale opraviti v Simulacijskem izobraževalnem centru ZD Ljubljana, kjer so se poleg teorije urile predvsem v komunikaciji in prepoznavanju različnih primerov. Celoten posvet strogo sledi standardiziranim priporočilom Združenja zdravnikov družinske medicine, vse podrobnosti, vključno s podanimi navodili in opozorilnimi znaki, pa skrbno dokumentirajo. Če sestra presodi, da nasvet ni dovolj, pacient preprosto nadaljuje pot v urgentno ambulanto. Ta sistemska izboljšava ogromno prispeva k pretočnosti sistema, saj pacientom prihrani večurno nepotrebno čakanje in tveganje okužb na hodniku, zdravnikom pa omogoča, da se hitreje posvetijo tistim, ki njihovo pomoč nujno potrebujejo.
Pričakovanje »vsega in takoj«
Kljub strokovnosti in trudu pa ostajajo čakalne dobe eden glavnih virov slabe volje, ki jo medicinske sestre v triaži občutijo vsak dan. Dve izmed večjih težav sta nerazumevanje sistema in prevelika pričakovanja. Pacienti pogosto ne razumejo, da čas čakanja na urgenci ni pravično določen glede na uro prihoda, temveč izključno glede na razlog in stopnjo nujnosti obravnave. Čas čakanja je lahko ugodnih deset minut, pogosto pa se zavleče na štiri ure ali več. Na ta čas vpliva vse – od števila zdravnikov in osebja do števila življenjsko ogrožajočih stanj, ki obremenijo ambulante. »Nekdo z bolečim grlom mora preprosto razumeti, da bo imel pacient s hudimi bolečinami v trebuhu absolutno prednost,« nenehno pojasnjujejo medicinske sestre v triaži.
Prepričevanje, negodovanje in celo jeza so stalni spremljevalci triažnega dela. Kot opaža Nastja Tomažič, veliko pacientov vstopi na urgenco z že vnaprej zgrajenimi idejami in zahtevami v smislu »jaz potrebujem samo to«. Ob tem poudarja, da je najboljše orodje v takšnih situacijah umirjena komunikacija, skozi katero poskušajo pacientom pojasniti situacijo in prioritete urgence. Zavedajo se, da vsak posameznik svojo zdravstveno težavo trenutno dojema kot najhujšo. Ob tem poudarjajo, da pacienti pogosto pridejo prestrašeni in v veliki stiski, zato je njihova naloga, da jim dajo občutek varnosti in jih opolnomočijo z jasnimi navodili.
Zanimiv vidik obremenitve predstavlja tudi sistemska anomalija, s pomočjo katere obisk na SNMP služi kot »obvod« do zdravstvenih storitev. Nekateri posamezniki prihajajo na SNMP zato, ker so ostali brez osebnega zdravnika, so nezadovoljni z obravnavo pri svojem izbranem zdravniku ali pa preprosto ne želijo čakati nekaj dni na dogovorjeni datum pregleda. Urgenca se zanje zdi idealna bližnjica do »popolnega servisa«. Nastja Tomažič izpostavlja tudi pojav pacientov s periferije, ki obidejo lokalne dežurne službe v svojih zdravstvenih domovih in se pripeljejo naravnost v Ljubljano, prepričani, da je zdravnik v UKC »nekaj več« in da bodo deležni boljših ultrazvokov ter obravnave. Pogosta je tudi zmeda glede lokacije: mnogi namreč še vedno ne ločijo med SNMP, ki spada pod ZD Ljubljana in rešuje splošna zdravstvena stanja, ter travmatologijo pod okriljem UKC Ljubljana, ki oskrbuje poškodbe. Ko s staro poškodbo pridejo na SNMP v iskanju napotnice za travmatologa – ki je za stare poškodbe obvezna, izda pa jo osebni zdravnik – pogosto pride do razočaranja in jeze.
Poletni vročinski valovi v ambulante pripeljejo specifične bolnike. Visoke temperature najhuje udarijo po starejši populaciji, ki se – kljub vsem medijskim opozorilom – le s težavo odpove svoji vsakodnevni rutini. Odhod na tržnico ali v trgovino sredi dneva je zanje pogosto sveta obveznost, ki se na žalost nemalokrat konča z dehidracijo, predkolapsnimi stanji in celo izgubo zavesti, zaradi česar jih reševalna vozila množično dovažajo na SNMP. Mlajša populacija poleti teh težav nima toliko, se pa poletni ritem opazi ob manjšem obisku urgence čez dan. Ko pa se zrak proti večeru ohladi, so čakalnice spet natlačene.
