V ambulanto je stopila tiho, z očmi, uprtimi v tla. Stara je bila 53 let, a njena utrujena drža je kazala vsaj desetletje več. Prišla je zaradi bolečin v kolenih in kronične brezvoljnosti, a zdravnica je hitro začutila, da se pod temi simptomi skriva veliko težja in globlja zgodba. Gospa se je namreč praktično vse življenje borila z odvečnimi kilogrami; že kot otrok je poslušala opazke, da je debela, v šoli je bila tarča posmeha, kar je pustilo globoke čustvene brazgotine. Skozi leta je preizkusila skoraj vse, od številnih modnih diet do različnih programov hujšanja, tudi takšnih pod zdravniškim nadzorom.
Vsakokrat je sledil enak boleč vzorec: nov začetek, novo upanje, začetni uspeh, nato pa padec motivacije in neizbežna vrnitev kilogramov, pogosto še kakšnega več kot prej. V popolnem obupu se je pred leti odločila za radikalen korak oziroma bariatrično operacijo. Sprva so kilogrami kopneli, a nihče ji ni povedal, da s hitrim hujšanjem ne izgublja le maščobe, temveč tudi dragoceno mišično maso, kar predstavlja resno zdravstveno tveganje. Nekaj let pozneje se je tehtnica znova začela neusmiljeno vzpenjati, in ko je sedla pred zdravnico, je bila prepričana, da je dokončno odpovedala, s svojim telesom pa je izgubila stik. Njena zgodba je pretresljiva, a žal niti najmanj osamljena. Je ogledalo realnosti tisočih, ki bijejo tiho bitko z lastno biologijo.
Epidemija sodobne družbe
Če pogledamo širšo sliko, postane jasno, da debelost ni problem posameznika, ampak epidemija sodobne družbe. Po najnovejših podatkih Nacionalnega inštituta za javno zdravje (NIJZ) iz leta 2024 so številke zgovorne: v Sloveniji ima normalno telesno maso le še 39 odstotkov odraslih. Enak delež jih ima prekomerno telesno maso, kar 21 odstotkov prebivalcev pa se sooča z debelostjo. Trend je neizprosen – od leta 2001 do 2024 se je delež debelih moških povečal za kar 6 odstotnih točk, delež debelih žensk pa za skoraj 3 odstotne točke.
Strokovnjaki opozarjajo, da živimo v tako imenovanem debelilnem okolju. Dostopnost visokokalorične hrane na vsakem koraku, stres in sedeči način življenja ter pomanjkanje spanja ustvarjajo razmere, v katerih je ohranjanje telesne mase za mnoge postalo skoraj nemogoča misija. Debelost ni le estetska težava, ampak samostojna kronična bolezen, ki je tesno povezana s sladkorno boleznijo, srčno-žilnimi obolenji, gibalnimi in duševnimi težavami ter celo nekaterimi vrstami raka. Še bolj skrb vzbujajoče je dejstvo, da se debelost socialno deduje – otroci staršev s prekomerno težo imajo bistveno večje tveganje, da bodo imeli enake težave.
Ko se bolnik, kot je naša 53-letna gospa, sooči z zdravstvenim delavcem, pogosto pričakuje moraliziranje, češ da mora samo shujšati. A sodobna medicina ve, da je tak pristop ne le neučinkovit, ampak škodljiv. Družinska zdravnica doc. dr. Milena Blaž Kovač poudarja, da zdravljenje debelosti pogosto ni uspešno, ker se podcenjuje količina energije, fokusa in vztrajnosti, ki je potrebna za trajnostno spremembo vedenja. Sprememba navad zahteva vzpostavljanje novih sinaps v možganih, kar po ugotovitvah nevroznanosti pomeni dolgotrajno in ponavljajoče se vedenje, pogosto vsaj več sto ali tisoč ponovitev. Proti nam ne delujejo le možgani, temveč tudi hormoni, saj biološki mehanizem centralnega uravnavanja telesne mase ščiti telo pred izgubo telesne mase. Ko shujšamo, se aktivirajo adaptivni hormonski odzivi, ki povečajo apetit in znižajo porabo ne le v mirovanju, ampak tudi v gibanju. Ti mehanizmi lahko vztrajajo še leta po izgubi telesne mase in vodijo v njen ponovni porast.
V zgodbi naše pacientke se skriva še ena, manj znana nevarnost. Ob hujšanju se pogosto izgublja tudi mišična masa, ki je ključna za presnovo in porabo energije v mirovanju in gibanju. Nezadostna zaščita mišičnine pomembno prispeva k ponovnemu pridobivanju telesne mase, zato mora biti ohranjanje mišične mase eden osrednjih terapevtskih ciljev zdravljenja. To lahko vodi v stanje, imenovano sarkopenična debelost, ki predstavlja presnovno najnevarnejšo obliko debelosti. Zanjo je značilno, da je telesna masa povečana predvsem na račun maščobnega tkiva, hkrati pa je prisotna izguba skeletne mišične mase in mišične funkcije. Takšno stanje se lahko pojavi tudi pri posameznikih z navidezno normalnim indeksom telesne mase, zato sama telesna masa za diagnozo ni zadostna. Na to morajo biti zdravniki pozorni zlasti pri starejših od 65 let, kroničnih bolnikih in tistih, ki nenehno nihajo s težo.
Kako poteka zdravljenje?
Ko se bolnik in zdravnik dogovorita za zdravljenje, sledi temeljit prvi pregled, ki presega zgolj stopanje na tehtnico. Cilj ni le opredelitev telesne mase, temveč predvsem razumevanje vzrokov in prepoznavanje zapletov. Zdravnica pojasnjuje, da najprej izvedejo antropometrične meritve, ki vključujejo telesno višino, telesno maso, izračun indeksa telesne mase in meritev obsega pasu. Ključna je analiza telesne sestave, kadar je mogoča, saj ta omogoča prepoznavanje presnovno nevarnih oblik debelosti, kot je sarkopenična debelost. Sledi obsežna laboratorijska diagnostika za oceno presnovnega stanja.
V tem procesu ima v referenčnih ambulantah družinske medicine pomembno in zelo aktivno vlogo diplomirana medicinska sestra. Sodeluje pri presajanju opredeljene populacije zdravnika za debelost in trebušno debelost, izvaja antropometrične meritve, opravlja meritve krvnega tlaka in sodeluje pri oceni laboratorijskih izvidov. Ko bolnik doseže zanj primerno telesno maso, medicinska sestra prevzame osrednjo vlogo pri rednem spremljanju in vzdrževanju stanja. Bolnika spremlja osebno ali po telefonu, preverja telesno sestavo in deluje kot motivator pri spremembi življenjskega sloga. Gre za strukturirano in kontinuirano vodenje, katerega cilj je trajno izboljšanje zdravja.
Družinski zdravnik lahko predpiše tudi zdravila za zdravljenje debelosti (GLP-1), kot je na primer wegovy. Vendar sogovornica poudarja, da je ključno, da zdravilo predpiše pri skrbno izbranih motiviranih bolnikih, kadar debelost pomembno ogroža zdravje in kadar nefarmakološki ukrepi sami po sebi niso bili zadostno uspešni. »Ključno je, da se zdravilo ne uvaja kot samostojen ukrep, temveč kot del strukturiranega dolgoročnega terapevtskega načrta, ki vključuje prehransko in vedenjsko terapijo ter telesno vadbo.« Posebna opozorila družinskega zdravnika so povezana predvsem z izgubo mišične mase in funkcionalnim upadom. Zato je treba pred uvedbo zdravil oceniti telesno sestavo, mišično moč in stopnjo telesne aktivnosti. Pri bolnikih z že prisotno sarkopenijo, nizkim vnosom beljakovin ali telesno neaktivnostjo obstaja večje tveganje za neugodne posledice, zato je nujno zagotoviti vnos beljakovin in redno vadbo za moč. Zdravnik mora bolnika jasno seznaniti, da gre za dolgotrajno zdravljenje, saj ukinitev zdravil GLP-1 pogosto vodi v ponovno pridobivanje telesne mase.
Družinski zdravnik deluje kot vratar sistema, a včasih debelost preseže zmožnosti samostojne obravnave in zahteva napotitev v specialistično zdravljenje. To je nujno predvsem pri bolnikih, pri katerih se zaradi debelosti že pojavljajo hujše okvare organov, ali pri tistih z indeksom telesne mase nad 40. Med rdeče alarme sodijo tudi hitro napredovanje debelosti, ponavljajoči se neuspehi kljub ustrezni obravnavi in hude oblike sarkopenične debelosti.
Končno rezultati
Vrnimo se k naši 53-letni gospe. Namesto iskanja novih hitrih rešitev so v ambulanti dr. Milene Blaž Kovač ubrali drugačno pot. Po temeljitem pregledu so opredelili debelost prve stopnje z že prisotnimi zapleti, a brez napredovale sarkopenije. Gospe so razložili, da debelost ni osebni neuspeh, temveč kronična bolezen, in skupaj postavili realne cilje. Vključili so jo v multidisciplinarno obravnavo s kliničnim dietetikom, kineziologom in psihologom, kjer so se osredotočili na sprožilce nenadzorovanega hranjenja in spodbujali dober občutek o sebi, krepili njeno samopodobo že ob majhnih pozitivnih spremembah in poudarjali pomen spanja. Redno jo je spremljala diplomirana medicinska sestra, ki ni preverjala le številk na tehtnici, temveč tudi telesno sestavo in izboljšanje zdravja.
Rezultat takšnega pristopa je bil prelomen. Danes gospa ne govori več o dietah ali čudežnih rešitvah, temveč o tem, da se počuti bolj mirno, da bolje spi in ima več nadzora nad hranjenjem. Prvič po dolgem času verjame, da lahko spremembe tudi vzdrži. Vsak uspeh lahko prinese tudi spodrsljaje. Takrat je tu njen zdravnik s svojim timom. Ključno je, da posameznik v teh trenutkih ne doživi obsojanja, temveč razumevanje in podporo, saj prav to pomembno vpliva na ohranjanje motivacije, dobre samopodobe in dolgoročno vztrajnost pri spremembah.
