Triindvajsetletnemu Sebastianu Ojsteršku so 13. decembra 2011 na kliničnem oddelku za nefrologijo UKC Ljubljana odstranili nedelujočo ledvico. Po operaciji je dobil pljučnico in premestili so ga na intenzivni oddelek infekcijske klinike, kjer so ga morali zaradi težav z dihanjem intubirati. Prvič si je intubacijsko cevko v agoniji izvlekel sam, drugič, ko mu je že šlo na bolje, so ga ekstubirali zdravniki. Bilo je 21. decembra ob 9.40. Pet minut je spontano dihal, a so se zaradi oteženega dihanja odločili za ponovno intubacijo z laringoskopom. Ugotovili so, da jo preprečuje velika oteklina (edem) v grlu. Tudi z bronhoskopom so bili neuspešni, zato so se odločili, da pokličejo na pomoč še kirurga otorinolaringologa (ORL) in torakalnega kirurga.
Medtem ko so ju čakali, so nadaljevali poskuse vzpostavitve dihalne poti. Ob 10.10 je pacientu zastalo srce. Začeli so ga oživljati, medtem pa je eden od zdravnikov še naprej poskušal vzpostaviti dihalno pot, tudi s kirurškim posegom. Uspelo mu je prav v času, ko je tja prišel specialist ORL. Pacienta so še nekaj časa oživljali, da so vzpostavili spontan srčni utrip, a je medtem že utrpel tako hudo poškodbo možganov, da je zapadel v kronično vegetativno stanje. Umrl je 1. aprila 2012 po premestitvi v celjsko bolnišnico.
Prvič: nestrokovno ravnanje
Njegova starša Urška Trotovšek in Damijan Ojsteršek sta zoper UKC Ljubljana vložila tožbo, v kateri sta trdila, da je pljučnico dobil zaradi malomarnega zdravljenja. Zato je moral biti intubiran, a se je zaradi nestrokovnega nadzora samoekstubiral. Tudi edem naj bi bil posledica nestrokovnega zdravljenja, načrtovana ekstubacija naj bi bila prenagljena in izvedena nestrokovno, sledilo pa je prepozno oživljanje po srčnem zastoju. Zdravniki na oddelku naj bi napačno presodili, da bodo sami vzpostavili dihalno pot, in so kirurga ORL in torakalnega kirurga klicali prepozno, pa tudi nasploh naj bi bila organizacija dela na oddelku nepravilna, je še pisalo v tožbi, s katero sta tožnika skupno zahtevala 60.000 evrov odškodnine.
Na prvem sojenju, končalo se je konec leta 2018, je okrožno sodišče ocenilo, da je bila smrt pacienta posledica nestrokovnega in neustreznega ravnanja. Kirurga ORL in torakalnega kirurga naj bi namreč klicali prepozno. Če bi kirurg opravil rez sapnice in vstavil kanilo, bi pacient lažje dihal, do sekundarnega srčnega zastoja ne bi prišlo, prav tako ne do posledične okvare možganov, vegetativnega stanja in smrti, je pisalo v sodbi. Toda po pritožbi UKC je bila sodba razveljavljena. UKC je trdil, da si je sodišče napačno razlagalo izpovedi prič in mnenje izvedenke, ki da pri zdravljenju ni našla strokovnih napak.
V drugo povsem drugačen epilog
Drugo sojenje je imelo povsem drugačen epilog. Na podlagi prej omenjenega izvedenskega mnenja in dodatnega mnenja komisije medicinske fakultete, ki so ga izdelali izvedenci s področja interne medicine in nefrologije, otorinolaringologije in urologije, je prvostopenjsko sodišče ugotovilo, da je šlo zaradi hudega edema v grlu pacienta za absolutno urgentno situacijo, ki je v praksi zelo redka. Ocenilo jo je kot nepredvidljiv zaplet in ne zdravniško napako, zato je v celoti zavrnilo tožbeni zahtevek za plačilo odškodnine.
Srčnega zastoja, kot je ugotovilo, ni bilo mogoče preprečiti. Postopki, njihov vrstni red in izbira metode za vzpostavitev dihalne poti, vključno s klicanjem specialistov kirurgov na pomoč, so bili izvedeni pravočasno, po pravilih stroke in z največjo profesionalno skrbnostjo. V sodbi piše, da pred ekstubacijo ni bilo posebnih okoliščin, ki bi kazale na potrebo po pripravljenosti specialista ORL za pomoč. Sicer pa da so za urgentno vzpostavljanje dihalne poti usposobljeni vsi zdravniki na intenzivnih oddelkih, medicinska doktrina pa ne zahteva preventivne stalne prisotnosti specialista ORL pri ekstubaciji in intubaciji ali oživljanju. Prav tako sodišče ni ugotovilo strokovnih napak pri organizaciji dežurne službe ORL, ki zagotavlja pomoč na intenzivnem oddelku infekcijske klinike.
Starša sta se na sodbo pritožila, a jo je višje sodišče aprila potrdilo. Pred kratkim je vrhovno sodišče zavrnilo tudi njun predlog za revizijo primera.
