Ena od vročih volilnih tem naj bi bilo tudi zdravstvo. Dejansko so v Republiki Sloveniji trenutno trije politični koncepti razvoja zdravstva:
• zasebne vzajemne zdravstvene zavarovalnice z obveznim in polnim zavarovanjem ter šibka javna zdravstvena mreža, ki konkurira s tržnimi ponudniki zdravstvenih storitev. Pri tem je temeljno načelo, da denar sledi zavarovancu;
• državna zdravstvena zavarovalnica z obveznim zavarovalnim prispevkom in polnim kritjem, medsebojno omejeno konkurenco znotraj javne zdravstvene mreže, nejasnim tržnim zdravstvenim delom ter nejasno politiko dvojne prakse;
• ohranitev sedanjega načina financiranja in delovanja ZZZS, ohranitev javne zdravstvene mreže v večinsko državni lasti, omejevanje koncesij ter tržne zdravstvene dejavnosti.
Prvi model (nihanje med nekaterimi ureditvami v EU in sistemom v ZDA) zagovarjajo zlasti desne stranke (SDS, predvsem pa NSi in SLS). Drugi model izvaja sedanja politična koalicija. Tretji model je nekoliko bolj zastopan s strani strank, ki dejansko pripadajo izrazitemu levemu polu.
Dejstvo je, da imamo trenutno na področju slovenskega zdravstva popoln kaos – koncesije se podeljujejo povprek in počez (na zahtevo koncesionarjev), z dopuščanjem plačevanja »zdravnikom vratarjem« omogočamo hitrejši vstop v obravnavo znotraj javne zdravstvene mreže (in rušimo ustavno načelo socialne države), odnos do ustvarjenih monopolnih dobičkov nekaterih koncesionarjev je mlačen (ali Bog ne daj zniževanje plačil koncesionarjem), ni odziva na morebitne zavajajoče tržne prakse zasebnih izvajalcev zdravstvene dejavnosti, dopušča se druge »mejne« aktivnosti zasebnih izvajalcev. Posledično imamo zato tudi sedanje probleme v zdravstvu.
Tržno logiko v zdravstvu zahod opustil pred desetletji
Žal nobena od prvih dveh opcij ne upošteva ključnih področij javnega interesa v zdravstvu:
• izpolnjevanja zahtev WHO zaradi možnosti pandemij – države morajo znotraj lastnih (javnih) zdravstvenih sistemov zagotoviti zadostne kadrovske, materialne in organizacijske kapacitete za obvladovanje pandemij;
• izvajanja socialne države – dostop do javnih zdravstvenih storitev mora biti pod enakimi pogoji dostopen za vse državljane (torej ne glede na raso, veroizpoved, socialni položaj …);
• enake teritorialne dostopnosti do zdravstva vseh državljanov RS (na vseh nivojih zdravstvene dejavnosti);
• prepovedi zlorab monopolnega tržnega položaja in zavajajočih tržnih praks;
• vsebinskega pomena javne službe na področju zdravstvene dejavnosti.
Dejstvo je, da zaposlitev v javnem sektorju nikoli ne bo mogla biti konkurenčna ponudbam iz zasebnega sektorja. Javni sektor vedno deluje v okviru javnofinančnih omejitev. Javni sektor deluje izključno zaradi izpolnjevanja državnih nalog in funkcij. Dejstvo je tudi, da je famozen projekt SIGMA o uvajanju tržnih pristopov v javni sektor (propagiran v 90. letih prejšnjega stoletja) v začetku tega tisočletja doživel lasten zaton. Večinoma so bile posledice projekta negativne – podražitev storitev, znižanje kakovosti storitev, razpad sistema …
Propagiranje uvajanja tržne logike v slovensko zdravstvo pomeni uvajanje nečesa, kar je zahod opustil pred 15 ali 20 leti. Dejstvo je, da je večina zdravstvenih storitev v javni zdravstveni mreži organiziran delovni proces. In zakonodaja (ne samo Republike Slovenije) zelo jasno določa načine vključevanja posameznikov v organizirani delovni proces. Nikakor niso to s.p.-ji ali celo d.o.o.-ji – na primer kirurg ali anesteziolog s.p. ali d.o.o., ki v javnem zdravstvenem zavodu v okviru organiziranega delovnega procesa izvaja operativni poseg.
Za potrebe pandemij mora imeti država ustrezno število kapacitet, v katerih poteka organizirani delovni proces. In za potrebe pandemije mora imeti država možnost sprotnega ukrepanja (ne pa vsakokratnega spreminjanja zakonodaje ali celo pogodb z izvajalci). Ne glede na politično opcijo sta tukaj možna zgolj dva pristopa – ali prostovoljna odločitev zdravniškega ceha o zagotovitvi potrebnega števila zaposlenih zdravnikov v javnem sektorju (kar pomeni prostovoljno odpoved za delo v zasebnem sektorju), ali pa državna prepoved zasebnih izvajalcev, dokler se ne doseže potrebna kadrovska pokritost javne zdravstvene mreže. Vse ostale opcije so prodajanje megle, kar sta nenazadnje pokazala tudi lanska primera s Salzburškega v Avstriji. Prodajanje zasebništva kot čudežne rešitve slovenskega zdravstva pomeni prodajanje bučk in dokončni razpad slovenskega javnega zdravstva. Žal tudi trenutno vladajoča koalicija tega problema ne želi reševati pri izvoru težav.
Žrtve so ljudje, ki nimajo denarja
Propagiranje in opravičevanje vzpostavljene prakse, da lahko s plačilom izvajalcu zdravniške službe prideš hitreje do zdravstvenega posega pri taistem izvajalcu (ali njegovem dobrem kolegu/kolegici) v javnem zdravstvenem zavodu ali praviloma pri koncesionarju, dejansko pomeni rušenje socialne države. Žrtve so ljudje, ki nimajo denarja ali iz načelnih razlogov ne želijo uporabiti omenjene opcije. Desni politični pol seveda takšni rešitvi ploska in takšne izvajalce zdravniške službe prikazuje kot rešitelje javnega zdravstvenega sistema.
Pa si poglejmo končen rezultat te prakse. Zaradi odhajanja zdravnikov v zasebno prakso (kot posledice uveljavitve povsem običajne tržne klavzule o prepovedi konkurence) se zmanjšuje delež mentorjev, s čimer bo posledično padlo število specialistov. To bo posledično pomenilo manj izvajalcev zdravniške službe znotraj javne in tudi zasebne dejavnosti. Končno bo to privedlo do visokih »vstopnih stroškov« stranskih vrat javnega zdravstva. Spoštovani upokojenci (ali skorajšnji upokojenci) – ne glede na vašo politično barvo – ali boste sposobni in pripravljeni plačati 10.000 ali 15.000 evrov za to, da boste lahko v javni sistem vstopili skozi stranska vrata in v doglednem času prišli do zdravstvene storitve? Avstrijski model gre v tej smeri, o čemer pričajo tudi zapisi v znanstveni literaturi. Zasebni sektor ne bo mogel prevzeti izvajanja celotne specializacije, ker posameznih tveganih posegov ne bo izvajal (zaradi negativne stroškovne učinkovitosti).
Javna zdravstvena mreža je del kritične infrastrukture v Republiki Sloveniji. Janševa vlada je to s pridom v celoti izkoristila v času pandemije covida-19. Verjetno iz tega razloga pri uvajanju zasebništva v zdravstvu bolj v ospredje potiska tako NSi kot tudi SLS. In javna zdravstvena mreža je tudi del javne službe. To pomeni, da so storitve nepretrgoma (družbenim potrebam prilagojeno) pod enakimi pogoji dostopne vsem državljanom RS. Zato so imele bolnišnice v starem sistemu določen minimalni obseg zdravstvenih področij. Seveda ta logika pomeni izključevanje vsakršne konkurence znotraj javne zdravstvene mreže – kot sem napisal, je bilo uvajanje tržnih načel v javnem sektorju ukinjeno v začetku tega tisočletja. Če je treba imeti ginekološko-porodniški oddelek, mora biti ta teritorialno in kakovostno enak za vse ženske na določenem območju. Ne more biti kakovost v neki bolnišnici istega nivoja višja od kakovosti v drugi bolnišnici. To bi pomenilo diskriminacijo prebivalstva na področju temeljne ustavne pravice. In stranke, ki takšne rešitve zagovarjajo, dejansko zagovarjajo diskriminacijo prebivalstva. Sedaj se prostovoljno odločim, kje se želim operirati (bližje domu ali dlje od doma). Pri ponujenih rešitvah omejene konkurence to pomeni specializacijo bolnišnic. Potem izbire ne bo več – na operacijo bom moral na primer iz Lendave v Novo Gorico ali pa bo ženska iz Nove Gorice morala roditi na Jesenicah ali v Postojni ipd. Ali se torej vračamo na začetek 60. let prejšnjega stoletja? Očitno se nekateri politiki in politične stranke zavzemajo za takšne rešitve.
Podeljevanje koncesij ali delitev političnega pujsa
Dejstvo je, da je izvajanje zdravniške službe (in s tem posledično zdravniške dejavnosti) podvrženo monopolu. Zdravniške dejavnosti ne more prosto opravljati vsakdo (kot na primer lahko prodaja avte, koledarje …). Zato je treba imeti vzpostavljen ustrezen nadzor nad možno zlorabo monopolnega položaja ali nedovoljenimi oglaševalskimi praksami. Žal primeri iz Slovenije kažejo, da je tukaj država v zadnjih 35 letih popolnoma zaspala – očitno so se pridružili omizju kralja Matjaža. Iz volilnih obljub ne izhaja, da bi se katerakoli stranka (nad parlamentarnim pragom) sploh želela lotiti tudi popolnoma tržnih izvajalcev. Mimogrede – tudi v Avstriji je v ozadju določanja cen tržnih storitev grožnja posega pristojnega organa. Kaj hočemo – Germani so bili vedno nekakšni kazuisti. V Republiki Sloveniji tržnih izvajalcev ne moremo mučiti s takšnimi podrobnostmi – njihovo delovanje moramo vendar spodbujati z vsemi ukrepi (tudi deregulacijo).
Tudi področje podeljevanja koncesij je daleč od upoštevanja javnega interesa – očitno gre vedno zgolj za delitev političnega pujsa (ne glede na barvno sestavo koalicije – tudi na lokalnem nivoju). Koncesije se podeljujejo zgolj tam, kjer država še nima ali se ji ne izplača imeti lastnih organizacij ali materialnih možnosti. Koncesije v velikih mestnih središčih pa so popolna neumnost in kažejo zgolj na zlorabo politične moči. Če občina nima materialnih kapacitet (premajhen ali zastarel zdravstveni dom), bi morala v javnem interesu podeljevati koncesije gradenj – s tem bi omogočila materialno širitev javne zdravstvene mreže. Koncesije storitev v teh primerih kažejo na dejstvo, da lokalni politiki dejansko delujejo v nasprotju z javnim interesom. Če občina ima materialne kapacitete, obstajajo druge rešitve (ki jih ureja tudi pravo EU), in ne koncesije storitev. Še največja bedarija pa je, da lokalna politika ob prostih lastnih materialnih kapacitetah podeljuje koncesijo storitev v lastnih prostorih koncesionarja. Ampak tudi tukaj je očitno dosedanja politika celotnega mavričnega spektra odpovedala pri zaščiti javnega interesa. Koncesionarji delujejo v upravnem monopolu – s tem dejansko ustvarjajo monopolne dobičke. Čudimo se velikim dobičkom koncesionarjev – ampak nobena politična opcija še ni izdelala metodologije za izračun takšnih monopolnih dobičkov in ukrepanje v smeri, da bi se takšni monopolni dobički vračali na račun ZZZS. Ustvarjajo se »afere« – rešitev pa ne želimo uvajati. Ne gre za zniževanje tarif ZZZS (pristop je napačen), gre za rezanje monopolnih dobičkov. Stranke, ki propagirajo povečevanje koncesij storitev, torej propagirajo tiho spremembo javne zdravstvene službe v regulirano tržno dejavnost in v smer amerikanizacije naše družbe. Večina volilcev kateregakoli mavričnega spektra bi se morala ob tem resno zamisliti – ali bodo res volili za takšno zdravstvo? Dejstvo je, da ne podeljevanje koncesij ne podeljevanje dovoljenj za delo drugod ne izkazujeta pretiranega razumevanja politike za vsebinsko bistvo javne službe.
Kaj reči ob zaključku? Zdravstvo bo nedvomno ena glavnih tem letošnjih soočenj. A bojim se, da bodo razprave tekle bolj v smislu razprav o vremenu oziroma v smeri upravičevanja zasebništva na področju zdravstva, z zlorabo javnega interesa. Verjamem, da večina tistih, ki so v besednjak prevzeli pojem »javni interes« (po mojem prvem prispevku o tem), sploh ne razume vsebine javnega interesa. Razumevanje javnega interesa v državah, primerljivih z našo, se je razvijalo znotraj obširnih znanstvenih razprav skozi celotno 19. in 20. stoletje. Verjetno je čas, da tudi prebivalci Republike Slovenije od naših politikov dobimo ureditev, ki bo dejansko zagotovila delovanje javne zdravstvene mreže, ne pa povzročila njeno razgradnjo na račun zasebnih dobičkov. Pravzaprav – ali v državnem zboru sploh želimo imeti predstavnike strank, ki ne znajo ali nočejo upoštevati temeljnih ustavnih pravic (ki jih je oblikoval desni blok – da ne bo pomote)?
Dr. BORUT STRAŽIŠAR