Ta trditev zahteva polemičen odgovor. Ne zato, da bi Tajnikarju vračal očitek, da sam ne razume pojma javnega zdravstva, temveč zato, ker ga razlaga z vidika svoje ožje ekonomske stroke. Nasprotno pa družbenopolitični in institucionalni pristopi – vključno s politično ekonomijo, sociologijo javnega sektorja in javnim pravom – javno zdravstvo obravnavajo kot del širše družbene ureditve. V ospredju niso le finančni tokovi in pogodbena razmerja med plačnikom in poljubnimi izvajalci, temveč tudi vprašanja organizacije izvajanja, razporeditve odgovornosti, dejanske dostopnosti in zaupanja javnosti v sistem. V tem širšem družbenem pogledu solidarnost ni le način zbiranja sredstev, temveč tudi njihova pravična uporaba, ki jo lahko zagotovi le javna služba. Razhajanje med obema pogledoma je epistemološko: ne gre zgolj za različne odgovore na ista vprašanja, temveč za različna izhodišča glede tega, kaj sploh štejemo za relevantne probleme. Kar je z vidika mikroekonomista videti kot vprašanje tehnične optimizacije sistema, je z vidika družboslovja in javne politike vprašanje ohranitve ali razgradnje temeljnega družbenega dogovora, po katerem je zdravstvo institucionalizirana javna obveznost države, ne pa pogodbeni trg storitev, ki ga javni denar zgolj financira.
Res je, da se v številnih državah, kjer je financiranje javno, izvajanje pa je v različnem obsegu prepuščeno zasebnim izvajalcem, zdravstveni sistem v političnem in vsakdanjem jeziku označuje kot javni. V pomembnem delu strokovne literature pa so takšne ureditve obravnavane kot mešani ali hibridni modeli oziroma kot kvazitrgi prav zato, ker kombinacija javnega financiranja in zasebnega izvajanja odpira posebna vprašanja glede odgovornosti za delovanje sistema, stabilnosti izvajalske mreže in kadrovske pokritosti.
V svojem odzivu argumentiram stališče, da javno zdravstvo poleg javnega financiranja potrebuje tudi močno javno izvajalsko jedro. Če sprejmemo opredelitev, da solidarnost ni le v tem, da se denar zbira solidarno, temveč tudi v tem, kako se z njim zagotavlja pravična dostopnost do storitev, potem ni vseeno, kdo in pod kakšnimi pogoji zdravstvene storitve dejansko izvaja. To nujno vodi v razpravo o izvajalcih in o tem, kakšno vlogo imajo v javni mreži javni zavodi, koncesionarji in zdravniki z dvojno prakso. Dokazati nameravam, da ključni konflikt v sodobnih zdravstvenih sistemih ne poteka na osi javno–tržno financiranje, temveč prav na osi, ki jo Tajnikar obravnava kot drugotno: javno-zasebno izvajanje. Pri tem se moram najprej spotakniti ob Tajnikarjev pogled na solidarnost.
Solidarnost: ena temeljna, ne šest vzporednih
Tajnikar solidarnost v zdravstvu razčleni na kar šest oblik: med bolnimi in zdravimi, med bogatejšimi in revnejšimi, med starimi in mladimi, med zaposlenimi in brezposelnimi, med prebivalci podeželja in mest ter med moškimi in ženskami. Po tej logiki lahko poljubno podaljšamo seznam »solidarnosti«: solidarnost med belimi in nebelimi prebivalci, med levičarji in desničarji, med visoko in nizko izobraženimi, med fizičnimi in umskimi delavci, med lastniki in najemniki – dihotomije je mogoče nizati do neskončnosti. Takšna klasifikacija je analitično zgrešena in zavajajoča, saj so vse naštete »solidarnosti« že zajete v eni sami temeljni – med bogatejšimi in revnejšimi oziroma dohodkovni solidarnosti. Redistribucija po plačilni zmožnosti avtomatično zajema tudi razlike v starosti, zdravju, spolu, zaposlitvenem statusu in kraju bivanja. Naštevanje množice »solidarnosti« zamegljuje ključno razliko med redistribucijo kot pravo solidarnostjo, in delitvijo tveganja kot vzajemnostjo. Vzajemnost pomeni delitev tveganja med posamezniki znotraj skupine glede na verjetnost škode: za enako tveganje se plačuje enaka premija. Solidarnost pa pomeni redistribucijo glede na plačilno zmožnost ne glede na individualno tveganje: tisti z več prispevajo več. Le dohodkovna solidarnost je solidarnost v polnem pomenu besede, saj edina omogoča obstoj javnega zdravstva: univerzalni dostop do vseh potrebnih zdravstvenih storitev ne glede na zmožnost plačila.
Tajnikarjeva množica solidarnosti odvrača pozornost od temeljnega redistribucijskega jedra javnega zdravstva. Če iz njegovega seznama izločimo dohodkovno solidarnost, se druge »solidarnosti« približajo aktuarski vzajemnosti, kakršno poznamo pri avtomobilskem zavarovanju ali pri dopolnilnem zdravstvenem zavarovanju – kjer o solidarnosti v družbenem pomenu besede sploh ne moremo govoriti. Ampak Tajnikar bi v tem primeru rekel – in je v preteklosti, ko je zagovarjal nesolidarno dopolnilno zdravstveno zavarovanje, tudi v resnici izjavljal: od šestih solidarnosti jih še vedno ostane kar pet. To je seveda voda na mlin zasebnim zdravstvenim zavarovalnicam, saj legitimira modele, ki temeljijo na zavarovanju tveganj, ne na družbeni redistribuciji.
Solidarnost ni samo način zbiranja denarja
Tajnikar razume solidarnost v javnem zdravstvu kot finančni mehanizem. Res je, da je kolektivno zbiranje sredstev nujni pogoj za obstoj javnega zdravstva, ne drži pa, da je s tem pojem solidarnosti že izčrpan. Solidarnost se namreč ne kaže le v tem, da se denar zbere, temveč tudi v tem, da se z njim na izvedbeni ravni zagotavlja enako dostopnost za vse prebivalce glede na potrebe.
Solidarnost se torej odraža tudi v organizaciji izvajanja. Če je izvajanje dejavnosti prepuščeno razdrobljenim izvajalcem brez trajnih obveznosti do celotne populacije, dobimo formalno, ne pa tudi dejansko solidarnost: nobenega zagotovila ni, da bo zbrani denar pretvorjen v stabilno, enakomerno dostopno in dolgoročno vzdržno oskrbo. Zato je za dejansko uresničenje solidarnosti za vse prebivalce nujna javna izvajalska mreža – organizirana, trajna in povezana struktura z jasno razdeljenimi nalogami in skupnim mandatom do celotnega prebivalstva –, katere obveznosti presegajo zgolj pogodbe posameznih izvajalcev. Vzpostavi in vzdržuje jo lahko edinole država.
Na tem mestu je treba zavrniti očitke kritikov javnega zdravstva, da enaka dostopnost za vse pomeni čakalne dobe za vse. Čakalne dobe v javnem zdravstvu niso posledica tega, ker sistem skrbi za premalo ljudi, temveč nasprotno – ker mora skrbeti za vse. Ker izvajalske zmogljivosti tudi v najbogatejših državah pogosto ne dosegajo povpraševanja, se dostop razvršča po zdravstveni nujnosti, ne po debelini denarnice. Čakalne dobe so torej cena univerzalnosti javnega zdravstva, ne pa dokaz, da ne deluje. To pa ne pomeni, da so sprejemljive. So posledica omejenih virov in slabih političnih odločitev, ki jih je mogoče izboljšati. Zasebni sistem čakalnih dob praviloma nima, vendar ne zato, ker bi bil učinkovitejši ali bolje organiziran, temveč zato, ker dostop omejuje s ceno: kdor ne more plačati, se v vrsto sploh ne more postaviti.
Javni, zasebni in tržni izvajalci
Tajnikar opisuje tri vrste zdravstvenih izvajalcev: javne, zasebne in tržne. Javni izvajalec je zdravstvena ustanova v lasti države ali občine, katere poslanstvo ni omejeno le na izvajanje posameznih storitev, temveč vključuje tudi dolgoročni razvoj sistema, zagotavljanje stalne in regionalno dostopne oskrbe, obravnavo najzahtevnejših primerov, izobraževanje in mentorstvo kadrov, sodelovanje v raziskavah ter sistematično razvijanje in izboljševanje zdravstvenih programov, pa tudi pripravljenost na izredne in krizne razmere.
Zasebni izvajalec ni v lasti države ali občine, temveč v lasti posameznikov, podjetij, zasebnih zavodov ali neprofitnih organizacij. Lahko je vključen v javno mrežo kot koncesionar ali pogodbeni izvajalec (v nadaljevanju koncesionar), lahko pa deluje tudi povsem tržno, s samoplačniškimi storitvami. V prvem primeru je plačnik storitve zdravstvena blagajna, v drugem pa jo poravna pacient iz lastnega žepa ali prek zasebnega zavarovanja. Zasebni izvajalec ne postane (ali vsaj ne bi smel postati) koncesionar na lastno pobudo, temveč takrat, ko mora država zapolniti vrzel v javni mreži. Koncesija je zato po svojem namenu dopolnilni mehanizem, ne pa temelj organizacije sistema. Koncesionar ne sme samovoljno širiti javnega programa, saj bi takšna širitev ob nespremenjenem financiranju pomenila neposredno krčenje dejavnosti javnih zavodov.
Javni izvajalci ne smejo izplačevati dobička in morajo morebitne presežke prihodkov vračati v dejavnost, koncesionarji pa tudi v primeru, da je izplačevanje dobička formalno omejeno, presežek lahko izplačajo posredno: prek najemnin lastnim podjetjem, prek plač lastnikov, prek svetovalnih pogodb, prek povezanih družb in tako dalje.
Tržni izvajalec pridobiva dohodke na trgu. Praviloma se ne usmerja v celoten spekter zdravstvenih storitev, temveč izbira tiste, ki so bodisi zunaj košarice javnih pravic ali tudi znotraj košarice – te slednje v primeru, ko so čakalne dobe dolge in je kupna moč pacientov zadostna za plačilo iz žepa.
Za Tajnikarja z vidika njegove definicije javnega zdravstva ni bistvene razlike med javnim zavodom in koncesionarjem, saj oba financira javna blagajna in oba delujeta v javni mreži pod pogoji, ki jih narekuje plačnik. Iz tega sklepa, da je lastništvo izvajalcev za uresničevanje javnega interesa drugotnega pomena. Temu stališču odločno oporekam.
Javne zdravstvene službe ni mogoče prepustiti koncesionarjem
Lastništvo ni nevtralna pravna podrobnost, temveč določa osnovno logiko delovanja izvajalca. Javni zavodi so strukturni nosilci javne zdravstvene službe: ustanovljeni so zato, da trajno zagotavljajo delovanje mreže kot celote ne glede na dobičkonosnost programov, zahtevnost primerov ali organizacijske obremenitve. Njihova odgovornost ni pogodbeno omejena, temveč sistemska. Koncesionarji so zasebniki s poslovnimi interesi. V javno mrežo so vključeni na podlagi pogodbe in le za dogovorjen obseg storitev. Nimajo obveznosti do celotnega spektra potreb, do dolgoročne vzdržnosti zmogljivosti ali do kriznega delovanja sistema. Javni zavod ne more izstopiti iz sistema, ko postane delo zahtevnejše ali manj donosno, koncesionar pa lahko dejavnost prilagaja ali opušča v skladu s pričakovanimi osebnimi koristmi. Prav ta razlika med sistemsko odgovornostjo javnega izvajalca in pogodbenim sodelovanjem podjetnika utemeljuje, da javni zavodi in koncesionarji niso med seboj zamenljivi nosilci javne zdravstvene službe, četudi oba plačuje javna blagajna. Koncesionarji delujejo kot poslovni akterji, ki izkoriščajo institucionalne razpoke za prenos javnih sredstev v zasebne dohodke, medtem ko javne ustanove nosijo odgovornost za nenehno in trajno delovanje sistema. V tem smislu so koncesionarji bliže tržnim izvajalcem kot javnim zavodom: ravnajo po poslovni logiki ustvarjanja dobička, ne po logiki javne službe.
Zasebni izvajalci v pogodbenem odnosu z javnim plačnikom ustvarjajo bistveno višje dohodke kot javni zdravniki, kar je glavni pogonski mehanizem kadrovskega odliva iz javnega sektorja. Zaradi pomanjkanja zdravnikov to ne povečuje zmogljivosti sistema, temveč povzroča razpad stabilnih javnih timov, slabšanje dostopnosti za kompleksne bolnike in naraščajočo odvisnost javne mreže od koncesionarjev. Sistem se ne krepi, temveč se postopno razgrajuje.
Posebno destruktivna je zdravniška dvojna praksa: položaj, v katerem so zdravniki redno zaposleni v javnih ustanovah, hkrati pa dopolnilno delajo pri koncesionarjih ali tržnih izvajalcih. Gre za izstopajoč strukturni konflikt interesov: ista oseba dela v javnem sistemu, kjer si mora prizadevati za skrajševanje čakalnih dob, in v zasebnem, v katerem so čakalne dobe vir zaslužka. Konflikt je še izrazitejši pri dvojni praksi vodstvenih delavcev. Dvojna praksa ni obrobna anomalija, temveč osrednji mehanizem, prek katerega se javna sredstva in javni kadri postopno prelivajo v zasebni sektor.
K razgrajevanju zmogljivosti javne službe prispevajo tudi tržni izvajalci, ki praviloma ne razvijajo lastnih kadrov, temveč novačijo zdravnike iz javnih ustanov, pogosto prav prek dvojne prakse. S tem znižujejo lastne stroške, javni sistem pa izgublja izkušeni kader. Nastane začarani krog: odliv kadra dodatno podaljšuje čakalne dobe in povečuje povpraševanje po samoplačniških storitvah, to pa še pospešuje odliv kadrov iz javne mreže. Javni del ostaja zadnja instanca za najtežje primere in krizne razmere, najbolj dobičkonosni deli dejavnosti pa postopno prehajajo v zasebne roke. S tem se ne spreminja le organizacija zdravstvenega sistema, temveč tudi njegov politični temelj. Ker srednji in višji sloji vse manj uporabljajo javno mrežo, slabi njihova pripravljenost, da jo financirajo in branijo. Javno zdravstvo se postopoma preoblikuje iz skupne institucije v varnostno mrežo za tiste, ki nimajo druge izbire. To pa je natanko nasprotje ideje solidarnosti, na kateri naj bi sistem temeljil.
Slovensko zdravstvo že vrsto let kaže vse ključne znake takšne razgradnje. Koncesionarji poleg javnega programa širijo samoplačniške dejavnosti, dvojna praksa pa jim omogoča, da za to uporabljajo kader, izobražen in zaposlen v javnih ustanovah. Posledica ni večja skupna zmogljivost, temveč vse večja razslojenost dostopa: formalno ostaja sistem univerzalen, v praksi pa se vzpostavljata dve poti zdravljenja – ena počasna in preobremenjena, druga hitra in plačljiva.
Tudi najboljša regulacija ne more ukrotiti zasebnikov v javni mreži
Tajnikar bi na zgornje argumente verjetno odgovoril, da problem ne tiči pri zasebnih izvajalcih, temveč v slabi regulaciji. Če država pravilno določi cene, obseg storitev, kadrovske standarde in obveznosti izvajalcev ter vse to učinkovito nadzira, ne more prihajati do napihovanja čakalnih dob, koncesionarji pa se morajo celovito vključiti v javno mrežo in prevzemati tudi neprivlačne in nedobičkonosne dejavnosti javne službe. Težava naj bi bila torej v šibki državi, ne v strukturi sistema.
Toda ta odgovor bi spregledal, da še tako dobra regulacija ni vsemogočna. Nadzor nad tisoči pogodb, urniki, izbiro primerov, razporejanjem kadra in dolgoročnim razvojem dejavnosti zahteva raven nadzora, ki je v realnih upravnih in političnih razmerah neizvedljiva. Država lahko predpiše veliko pravil, ne more pa v vsakem trenutku nadzorovati vseh vedenjskih spodbud, ki jih ustvarja poslovna logika izvajalcev. Nadzor lahko popravi posamezne kršitve, ne more pa ustvariti institucionalne lojalnosti in dolgoročne odgovornosti za sistem kot celoto. Javni zavodi so po definiciji organizirani zato, da razvijajo in zagotavljajo nenehno delovanje sistema in zagotavljajo potrebne storitve vsemu prebivalstvu, ne pa zato, da optimizirajo poslovni rezultat. Njihova vloga ni pogojena z vsakoletnim izračunom donosnosti posameznih programov, temveč z javnim mandatom. Pri zasebnih izvajalcih pa je javna funkcija vedno omejena na obseg pogodbe. Vse, kar je zunaj nje, sledi poslovni presoji. In prav ta meja – med javno pogodbo in zasebnim interesom – je mesto, kjer se sistem lomi: pri selekciji storitev, kadrovskih tokovih in širjenju samoplačniške dejavnosti.
Ne gre za vprašanje, ali je regulacija potrebna. Seveda je. Ključno vprašanje je, ali lahko regulacija nadomesti nosilno organizacijsko jedro javne zdravstvene službe. Izkušnje hibridnih sistemov v številnih državah kažejo, da ga ne more.
Če pa bi državi vendarle uspelo poenotiti obveznosti koncesionarjev in javnih zavodov ter zagotoviti stalen in učinkovit nadzor, bi zasebni izvajalci v praksi postali kvazijavni izvajalci brez resnične poslovne avtonomije. Čemu bi se potem sploh odločali za zasebno lastništvo in s tem trajni konflikt med javnim mandatom in zasebnim interesom?
Kako zaobrniti proces razgradnje javne zdravstvene službe?
Javno zdravstvo ni samo način zbiranja denarja, temveč tudi prevzem odgovornosti za to, da sistem dejansko deluje. Gre za vprašanje organizacije: kje so zmogljivosti, kdo obravnava najtežje primere, kdo zagotavlja neprekinjeno oskrbo in kdo skrbi za izobraževanje kadrov. Če teh stvari ni, solidarnost ostane zapisana na papirju, ne pa zagotovljena v praksi. Zato javno financiranje samo po sebi še ne pomeni javnega zdravstva, ampak je le njegova finančna osnova. Celovit pomen pridobi šele z javnim izvajanjem: javno zdravstveno službo.
Kaotičnega stanja, ki vlada v slovenskem javnem zdravstvu, si ne moremo predstavljati v nobeni drugi javni službi. Ne bi sprejeli, da bi policisti dopoldne opravljali javno službo, popoldne pa ponujali zasebno varovanje istim državljanom. Ne bi dovolili, da bi gasilci po koncu izmene odpirali lastna podjetja za gašenje požarov, na katere se javna služba zaradi pomanjkanja kadra ne zmore odzvati. In ne bi dopustili, da učitelji ne bi pripustili k pouku vseh učencev in jih nato usmerjali v zasebne šole. Prav tako si ne moremo predstavljati obratnega položaja: da bi bili policija, gasilstvo in šolstvo v osnovi zasebne dejavnosti, ki bi jih država skušala s pogodbami in nadzorom šele naknadno povezati v javno službo. Zakaj bi bilo prav v zdravstvu takšno mešanje javnega mandata in zasebnega interesa sprejemljivo?
Edini razumni odgovor na potekajočo destabilizacijo javne zdravstvene službe je omejitev vloge koncesionarjev na zapolnjevanje vrzeli v javni mreži, ki jih javni izvajalci objektivno ne morejo pokriti, ter prepoved zasebnega opravljanja javnega programa za zdravnike, zaposlene v javnih ustanovah. Dokler isti kadri krožijo med javnim in zasebnim sektorjem, širitev zasebnega sektorja ne deluje kot dopolnilo javni mreži, temveč kot mehanizem njenega postopnega izčrpavanja. Tržnega izvajanja zdravstvene dejavnosti, ki je že zdaj povsem ločeno od javnega financiranja in javne mreže, ni treba posebej omejevati, saj ga že omejuje kupna moč prebivalstva.
Zdravstvo daje učinke, ki presegajo posameznika (javna varnost, produktivnost, socialna kohezija), zato ga slovenska država obravnava kot javno dobro oziroma v ekonomskem jeziku za meritorno dobrino, kar pomeni, da mora biti dostop univerzalen, neodvisen od dohodka in zagotovljen kot pravica, ne kot tržna storitev. Zato mora imeti lastno, stabilno in javno organizirano jedro – javno službo –, ki deluje na podlagi javnega mandata, ne pa pogodbenih spodbud in poslovnih odločitev posameznikov. Koncesije so lahko le izjemen in strogo omejen instrument za zapolnjevanje vrzeli v javni mreži. Če se nosilna funkcija sistema prenese na zasebne izvajalce, se država odpove operativnemu nadzoru nad lastno javno službo. Posledica ni večja dostopnost, temveč postopna privatizacija tveganj, razslojevanje dostopa in razgradnja solidarnosti kot temeljnega načela sistema.