Nekateri posegi nedvomno rešujejo življenja, denimo presaditve organov in nujni carski rezi. Toda število drugih operacij še naprej narašča, zato se med strokovnjaki vse pogosteje pojavlja vprašanje: koliko operacij je v resnici potrebnih?
Odgovor je bilo dolgo težko dobiti, med drugim zato, ker je bilo izvedenih razmeroma malo randomiziranih kontroliranih raziskav (RCT), ki veljajo za zlati standard pri ocenjevanju učinkovitosti zdravil in kirurških posegov. Zato je bilo težko ugotoviti, ali bi si bolniki po operaciji opomogli bolje kot brez nje.
Zdaj se to spreminja. Število kirurških RCT, ki jih financira britanski Nacionalni inštitut za raziskave zdravja in oskrbe, se je povečalo s 34 leta 2011 na 188 leta 2023. Nacionalni programi kliničnih raziskav na področju kirurgije so aktivni tudi drugod po Evropi, pa tudi v Avstraliji in Kanadi, piše hrvaški Jutarnji, ki povzema The Economist.
Rezultati raziskav spreminjajo pogled na kirurgijo
Najnovejše raziskave prinašajo ugotovitve, ki spreminjajo dosedanje razumevanje učinkovitosti nekaterih kirurških posegov.
Izkazalo se je, da odstranitev vnetega slepiča, ki jo bo v nekem obdobju življenja prestalo približno pet do deset odstotkov ljudi, pri večini bolnikov ni učinkovitejša od zdravljenja z antibiotiki.
Raziskave, v katerih so primerjali različne kirurške tehnike, so pokazale tudi, da so lahko cenejši in manj zapleteni posegi učinkovitejši. Še bolj presenetljivi so rezultati raziskav nekaterih pogosto uporabljenih operacij, kot sta spinalna fuzija in operacija rotatorne manšete rame. Njihovi učinki se po nekaterih raziskavah ne razlikujejo od učinkov placeba ali nekirurškega zdravljenja, denimo fizioterapije, navaja The Economist.
Še bolj skrb vzbujajoče je, da lahko nekateri posegi povzročijo več škode kot koristi. Britanska raziskava je pokazala, da operacija raka prostate po 15 letih ni vplivala na umrljivost bolnikov, je pa poslabšala njihove spolne in urološke težave.
V eni od finskih raziskav pogostega posega na kolenu so ugotovili, da so imeli bolniki, ki so bili dejansko operirani, deset let pozneje več težav s prizadetim kolenom kot tisti, pri katerih so izvedli tako imenovano lažno operacijo. Pri slednji so bolnike anestezirali in opravili zgolj površinski rez, brez dejanskega kirurškega posega.
David Ring, ortopedski kirurg z Univerze v Teksasu v Austinu, meni, da bi lahko bilo veliko operacij na njegovem področju nepotrebnih.
Koliko koristi dejansko prinese operacija?
Če je toliko operacij nepotrebnih, se pojavi vprašanje, zakaj se bolniki po njih pogosto počutijo bolje. V raziskavi, objavljeni leta 2022 v reviji JAMA, so raziskovalci združili podatke iz 100 kirurških raziskav, ki so zajele 32 različnih posegov. Ugotovili so, da je bilo približno dve tretjini izboljšanja, ki so ga bolniki občutili po operaciji, mogoče pripisati naravnemu okrevanju organizma ali učinku placeba.
Pri placebo učinku lahko pomembno vlogo igra občutek, da nekdo skrbi za bolnika, pa tudi sama priprava na operacijo in pričakovanje izboljšanja.
To pomeni, da je približno tretjina koristi izvirala neposredno iz kirurškega posega. »Kirurgi menijo, da so učinkoviti, ker v resnici uporabljajo zelo močan placebo,« je dejal Seth Leopold, ortopedski kirurg z Univerze v Washingtonu.
V eni od pomembnih raziskav iz leta 2002, ki jo je na 165 bolnikih vodil Bruce Moseley z Baylor College of Medicine v Houstonu, je kirurška ekipa celo škropila vodo v posodo, da bi posnemala zvok izpiranja ostankov tkiva iz kolenskega sklepa.
Bolniki so bili pod splošno anestezijo, raziskovalci pa so upoštevali tudi možnost, da na placebo učinek vplivajo dražljaji, ki jih lahko zazna nezavedni del možganov. Rezultati so pokazali, da prava operacija pri lajšanju bolečine ni bila nič učinkovitejša od lažne operacije.
Pomemben dejavnik je tudi naravno celjenje, ki je lahko zelo učinkovito, čeprav počasnejše. V raziskavi, objavljeni leta 2022 v JAMA, so raziskovalci pri posegih, za katere so bili na voljo ustrezni podatki, primerjali prave in lažne operacije s standardnim nekirurškim zdravljenjem. Ugotovili so, da je placebo učinek predstavljal le manjši del izboljšanja pri bolnikih po lažnih operacijah. Večji del okrevanja je bil posledica naravnega poteka bolezni oziroma celjenja brez dejanskega kirurškega posega.
Kirurgi težko opustijo posege, ki jih izvajajo že leta
Čeprav raziskave kažejo, da nekateri posegi niso učinkovitejši kot placebo operacija, je spremembe v klinični praksi težko uveljaviti.
Kirurgi določene operacije še naprej izvajajo enako pogosto kot prej, čeprav je bilo z raziskavami dokazano, da niso učinkovitejše od lažnega posega. »Težko je sprejeti, da je nekaj, kar počneš že leta in za kar se ti zdi, da pomaga bolnikom, v resnici neučinkovito,« pravi Ian Harris, kirurg z Univerze New South Wales v Sydneyju.
Včasih to privede tudi do nenavadnih kritik. Leta 2014 je skupina kirurgov v medicinski reviji Arthroscopy objavila komentar o uporabi lažnih operacij v kliničnih raziskavah. Izrazili so pomisleke, da bi lahko bili bolniki, vključeni v takšne raziskave, psihološko nestabilni in da zato rezultatov ne bi bilo mogoče posplošiti na druge bolnike.
Obljuba hitre rešitve
»Zavedati se morate, da kirurgi nimajo dvomov,« je dejala Jane Blazeby, kirurginja z Univerze v Bristolu, ki je izvedla številne tovrstne raziskave. »Vedno vedo, kaj je najboljše,« njene besede povzema The Economist.
Takšna samozavest ni vedno upravičena. Raziskave so pokazale, da so bile pri eni od pogostih vrst operacij kolena ocene kirurgov o tem, ali se bo bolnikovo stanje izboljšalo, približno tako zanesljive kot met kovanca. Kirurgi, ki določen poseg izvajajo že vrsto let, prav tako pogosto precenjujejo njegove koristi, pravi Stefan Lohmander z Univerze Lund na Švedskem. Eden od razlogov je, da se na kontrolne preglede pogosteje vračajo bolniki, ki so se po posegu počutili bolje.
Poleg tega številni bolniki po mnenju Lohmanderja ne želijo razočarati svojega zdravnika. Tudi to bi lahko deloma pojasnilo, zakaj kirurgi menijo, da so njihovi posegi uspešnejši, kot jih v resnici doživljajo bolniki.
Blazebyjeva pravi, da je morala kolege pri vključevanju bolnikov v randomizirane kontrolirane raziskave naučiti, da morajo biti »dovolj samozavestni, da lahko priznajo negotovost«.
Takšne raziskave so od kirurgov zahtevale, da bolnikom priznajo, da poseg, ki ga izvajajo že leta, morda ni najboljša možnost zdravljenja.
Spodbudno je, da so mlajši kirurgi pri tem bolj odprti za spremembe. Raziskave iz ZDA in Avstralije so denimo pokazale, da je verjetnejše, da bo kirurg opustil poseg, za katerega je klinična raziskava pokazala, da ni učinkovit, če ima manj let prakse. Z daljšim obdobjem izvajanja določenega posega se verjetnost, da ga bo opustil, zmanjšuje.
Pomembno vlogo ima tudi organizacija zdravstvenega sistema. Posegi, ki izgubijo strokovno podporo, se hitreje opuščajo v državah, kot so Velika Britanija in skandinavske države, kot pa v ZDA, kjer so kirurgi pogosto plačani glede na število opravljenih posegov.
Pacientom je vse težje reči ne
V Veliki Britaniji je število operacij rame, pri katerih odstranijo kostni izrastek, po raziskavah o njihovi neučinkovitosti močno upadlo. S približno 28.000 posegov v obdobju 2016–2017 je število padlo na 5720 v obdobju 2019–2020. V ZDA pa je ta poseg ostal precej razširjen.
Po drugi strani pa tudi vse več bolnikov vztraja pri operaciji na podlagi nejasnih ali premalo prepričljivih izvidov. Preiskave pogosto pokažejo spremembe, ki niso nič drugega kot poškodbe, manjše razpoke v tkivu ali naravne posledice staranja, podobno kot gube in sivi lasje, pojasnjuje Ring. Ob tem dodaja, da te spremembe verjetno niso vedno pravi vzrok bolnikovih težav.
Vse več raziskav kaže, da so spremembe na kolenih, hrbtu in ramenih, ki jih ortopedski kirurgi poskušajo odpraviti z operacijami, zelo pogoste tudi pri ljudeh, ki nimajo nobenih simptomov.
Kljub temu se je obljubi hitre rešitve težko upreti. »Pacientu je vse težje reči ne,« pravi Lohmander.
V ZDA se nekateri kirurgi bojijo tudi slabih spletnih ocen pacientov, medtem ko zavarovalnice še naprej krijejo nekatere neučinkovite posege, saj se bojijo, da bi njihovi zavarovanci odšli h konkurenci.
Več kakovostnih kliničnih raziskav bi lahko zdravnikom zagotovilo trdnejše dokaze, na katere bi se lahko oprli, ko ocenijo, da operacija ni potrebna. Težava je, da večina nenujnih operacij še vedno ni dovolj dobro raziskana. Pogosto tako ni jasno, ali je operacija res učinkovitejša od lažnega posega ali zdravljenja brez operacije.
Pregled raziskav iz leta 2020 je pokazal, da je le en odstotek raziskav o operacijah zaradi kroničnih bolečin v mišicah, kosteh in sklepih primerjal bolnike, ki so bili operirani, s tistimi, ki operacije sploh niso prestali.