Zaradi nenavadnih okoliščin in očitnih nedoslednosti, ki so se dogajale ob sprejemu in med zdravljenjem v celjski bolnišnici, bo ministrstvo za zdravje podalo kazensko ovadbo zoper vodstvo celjske bolnišnice zaradi suma kaznivega dejanja povzročitve smrti iz malomarnosti. Minister Danijel Bešič Loredan ob zamenjavi identitete starostnikov iz Trubarjevega doma upokojencev Loka pri Zidanem Mostu z vsemi razpoložljivimi orodji ukrepa zoper vodstvo celjske bolnišnice. Pri tem bode v oči okoliščina, da ministrstvo nima celovitih podatkov o tem, koliko primerljivih napak se vsakoletno zgodi v slovenskih bolnišnicah, čeprav je že leta 2002 vzpostavilo sistem sporočanja in učenja o opozorilnih nevarnih dogodkih za bolnišnice. A na primere, kot je celjski, ta sistem sploh ni bil pripravljen.
Bolnišnice morajo ministrstvu za zdravje sporočiti najhujše opozorilne nevarne dogodke. Ta sistem je predvidel možnost zamenjave novorojenčka, reakcije po transfuziji krvi zaradi neskladja glavnih krvnih skupin in kirurškega posega na napačnem pacientu ali napačnem delu telesa. Če bi sodili le po obvestilih, ki jih o zamenjavah pacientov ali delov telesa pri kirurških posegih bolnišnice pošiljajo na ministrstvo za zdravje, se tovrstni dogodki v slovenskem zdravstvu pripetijo le vsakih nekaj let. Leta 2019 so na zdravstvenem ministrstvu izvedeli za enega, letos za enega, vmes pa jih uradno ni bilo.
Dejanski seznam tovrstnih nevarnih dogodkov je bistveno daljši, dokazuje poizvedovanje Dnevnika. Bolnišnice namreč vodijo svoje statistike zdravljenj napačnega pacienta oziroma napačne identifikacije pacienta pri postopkih, pri katerih ni šlo za kirurški poseg. Na Dnevniku smo sestavili in razposlali vprašalnik kliničnima centroma in vsem splošnim bolnišnicam. Na vprašalnik še niso odgovorila vodstva bolnišnic v Celju, Izoli in Trbovljah.
Kirurg zarezal v napačni bok
V UKC Ljubljana so uvodoma izpostavili, da od leta 2008 izboljšujejo varnost pacientov. A še tako obširen nabor varnostnih ukrepov ne zmore povsem preprečiti dogodkov, ki se jim skušajo izogniti. V UKC jih od leta 2018 spremljajo v tako imenovanem sistemu sporočanja in obravnave tveganj in odklonov. V njem so leta 2019 odkrili tri opozorilne nevarne dogodke, ki so jih v dveh primerih opredelili kot skorajšnji varnostni zaplet in jih pravočasno zaznali ter preprečili.
Kaj se je (skoraj) pripetilo? V prvem primeru so v kirurško dvorano pripeljali napačnega pacienta. Drugemu (napačnemu) pacientu so že dali lokalno anestezijo in ga skoraj operirali na prstu. V tretjem primeru so pacienta že začeli operirati na napačnem kolku. Kirurg je zarezal v kožo, a nato zaznal napako. »Operativni postopek je bil v nadaljevanju izveden na pravi strani,« so pojasnili v UKC Ljubljana.
Leta 2020 so imeli še eno zamenjavo pacienta. Napaka je bila razkrita še pred posegom. Lani so na ultrazvočno preiskavo v urgentni ambulanti poslali napačno pacientko, letos pa so pacientu zdravilo aplicirali v napačno oko. »V primeru vseh naštetih odklonov vedno izvedemo obravnavo,« zagotavljajo v UKC Ljubljana. Visoka varnostna kultura pomeni varno okolje za sporočanje odklonov in tveganj, poudarjajo, namesto na iskanje krivcev pa stavijo na učenje iz preteklih odklonov.
V UKC Maribor je seznam evidentiranih nevarnih dogodkov krajši. V letih 2020 in 2022 so prijavili po en primer napačne transfuzije. V obeh primerih je bila napaka odkrita takoj, bolnika nista utrpela posledic. Oba dogodka so prijavili ministrstvu, sledila sta notranja analiza dogodkov in inšpekcijski nadzor agencije za zdravila in medicinske pripomočke, na osnovi katerih so bili izdani korekcijski ukrepi. Osebje zdravstvene nege je moralo opraviti dodatno usposabljanje, prenovljen je bil standard aplikacije krvnih komponent.
V jeseniški splošni bolnišnici so leta 2019 opravili kirurški poseg na napačnem delu telesa, lani pa je napačni bolnik prejel enoto koncentriranih eritrocitov. »V letu 2021 smo nadgradili številne procese,« so Dnevniku sporočili iz bolnišnice. Med drugim so uvedli označevanje operirane okončine ali dela telesa pred operativnim posegom.
V Prekmurju zamenjali
vzorca krvi
V murskosoboški bolnišnici so imeli lani dva varnostna odklona zaradi napačne identifikacije pacienta. Ker so zamenjali pacientki z enakim imenom in priimkom, so na bris za mikrobiološko preiskavo naročili napačno osebo. V drugem primeru so zamenjali odvzeta vzorca krvi. Kakšne so bile posledice teh zamenjav, niso podrobneje razkrili.
V slovenjegraški bolnišnici so izpeljali operacijo na napačni strani trebušnega organa. »Ob navedenem primeru smo takoj izvedli izredni strokovni nadzor z analizo primera in sprejeli dodatne varnostne ukrepe za preprečevanje ponovnega tveganja,« je pojasnila Helena Slemenik iz upravne službe bolnišnice.
V bolnišnicah v Murski Soboti, na Ptuju, v Slovenj Gradcu, Novi Gorici in Brežicah od leta 2019 niso imeli primerov kirurškega posega na napačnem pacientu. »Tudi pri drugih postopkih zdravstvene oskrbe v bolnišnici nismo registrirali zdravljenja napačnega pacienta,« je izpostavila Mojca Savnik Iskra, strokovna direktorica Splošne bolnišnice Brežice.
Ministrstvo bi uvedlo aplikacijo
za anonimne prijave
»Poročanje o tovrstnih dogodkih ni bilo dosledno,« priznavajo na ministrstvu za zdravje. Poglavitna vzroka za zelo redko obveščanje o zamenjavah sta po oceni ministrstva najverjetneje preobremenjenost kadra in strah zdravstvenega osebja, ker tovrstne varnostne incidente še vedno spremlja iskanje krivde posameznika.
Ministrstvo namerava razširiti izbor opozorilnih nevarnih dogodkov, o katerih poročajo bolnišnice, poleg tega želijo tak sistem uvesti v celotnem zdravstvu. »Vsekakor bo na vseh področjih dodana neustrezna identifikacija ali njena opustitev,« so napovedali. Ministrstvo je že pripravilo enotne smernice za sprejem pacientov na zdravljenje, kjer bo izpostavljen vidik identifikacije pacienta. V bližnji prihodnosti želi vzpostaviti še spletno aplikacijo, v katero bodo lahko neželene dogodke anonimno sporočali pacienti ali zdravstveni delavci.
