Januar je mesec, ko so fitnes centri polni, hladilniki pa so polni »zdrave« hrane. Novoletne zaobljube nas ženejo v drastične diete, a statistika je neizprosna: večina izgubljene teže ne obdrži. Še več, pogosto končamo težji, kot smo začeli. Je kriva naša šibka volja? »Nikakor,« odgovarja prof. dr. Mojca Jensterle Sever, vodja endokrinološke ambulante UKC Ljubljana. V poglobljenem intervjuju razlaga, zakaj telo dieto doživlja kot krizo, kaj se v resnici dogaja z našimi hormoni v menopavzi in zakaj so nova, popularna zdravila za debelost, kot sta ozempic in wegovy, hkrati velik napredek medicine in poligon za nevarne zlorabe.
Januar je čas diet, a statistika kaže, da večina teže ne obdrži dolgoročno. Zakaj se telo tako krčevito bori proti izgubi kilogramov? Kaj se dogaja v naših možganih in presnovi, ko drastično zmanjšamo vnos hrane?
»Telo se po dieti začne aktivno braniti proti izgubi te mase. Gre za prilagoditvene odzive, ki so ostali zapisani v naši biologiji iz časov, ko je bila izguba telesne mase posledica lakote in pomanjkanja hrane, ne pa novoletnih zaobljub. Ko telo z dieto spravimo iz dolgotrajnejšega energetskega ravnovesja in ga za nekaj tednov spravimo v energijski primanjkljaj, se odzove s protiregulacijo: upočasni presnovo in poveča lakoto.
Teh odzivov večinoma ne zmoremo dovolj učinkovito regulirati zavestno, zato se telesna masa povrne proti izhodiščnemu stanju. Diete pogosto razglašamo za preizkus volje, telo pa jih doživlja kot krizo. Pogosto povrnitev telesne mase po dieti vodi v manj ugodno telesno sestavo kot pred dieto, zlasti v letih, ko zaradi hormonskih sprememb in staranja izgubljamo možnost ohranjanja mišične in kostne mase in kadar gre za pogosta hujšanja z učinki joja.
Račun za januarsko dieto se ne bo izstavil spomladi, ampak šele čez eno leto, čez dve leti, na primer januarja 2028. Obstaja velika verjetnost, da takrat zaradi letošnje januarske diete ne bomo niti bolj zdravi niti bolj vitki. Telo ni platno, na katerem lahko vsako leto znova brišemo in rišemo novo podobo brez posledic.«
Velikokrat slišimo za »metabolno adaptacijo« ali »počasnejši metabolizem« po dieti. Je to mit ali resnica? Kako hormoni lakote in sitosti sabotirajo naše poskuse, da bi ostali vitki?
»Metabolna adaptacija po hujšanju je dobro dokumentirana, zlasti pri ljudeh s prekomerno telesno maso ali debelostjo. Veliko smo se naučili pri dolgotrajnem spremljanju tekmovalcev iz znane oddaje The Biggest Loser. Tekmovalci so med tekmovanjem v povprečju izgubili približno 58 kilogramov telesne mase, hkrati pa se jim je bazalna presnova zmanjšala za okoli 600–700 kcal na dan. Šest let kasneje je večina udeležencev ponovno pridobila približno 40–45 kg, presnovna upočasnitev pa je vztrajala, ne glede na ponovno povečanje telesne mase. Hujšanje torej upočasni presnovo organizma in vodi v zmanjšano porabo energije v mirovanju in med telesno aktivnostjo. Izgubljamo maščobno in pusto mišično maso. Pojavijo se številne hormonske prilagoditve, ki spodbujajo lakoto in zmanjšajo občutek sitosti. Maščobno tkivo in možganski nagrajevalni sistem postaneta učinkovitejša pri 'iskanju' in shranjevanju energije in nagrajevanju vnosa kalorij. Vsi ti prilagoditveni odzivi težijo k povečanju telesne mase proti izhodiščnim vrednostim, telesna sestava pa je pogosto po povrnitvi telesne mase slabša kot pred hujšanjem. Ti odzivi niso znamenje pomanjkanja volje in nezmožnost vzdrževanja dolgotrajne discipline, temveč pričakovani adaptacijski fiziološki mehanizmi.«
O meji med »nekaj kilogramov preveč« in boleznijo
Kaj svetujete nekomu, ki je že vse poskusil – urejeno prehrano, gibanje – pa se tehtnica ne premakne? Kdaj si moramo priznati, da »samo« sprememba življenjskega sloga ne bo dovolj?
»Tehtnica nima večjega pomena. Pomembnejši so telesna sestava, predvsem pa spremljajoča zdravstvena tveganja in zdravstveni zapleti debelosti pri posamezniku. Vprašanje je, ali gre za bolezensko debelost. Predstavljajmo si na primer 48-letno žensko, visoko 165 centimetrov in težko približno 84 kilogramov, z indeksom telesne mase 31 kg/m2.
Lahko se ves čas intenzivno ukvarja s športom in ima relativno ugodno telesno sestavo z več mišične mase in manj visceralne maščobe. V drugem scenariju ima lahko izrazito trebušno debelost brez laboratorijskih in kliničnih zapletov; tu se je pogosto že začel škodljivi proces kroničnega tlečega vnetja, ki pa ga še ne zaznamo z običajnimi laboratorijskimi preiskavami. V tretjem primeru pa ob diagnostičnem kliničnem in laboratorijskem pregledu odkrijemo prediabetes, dislipidemijo in zvišan krvni tlak ter napredujočo osteoartrozo kolena, zaradi katere potrebuje veliko zdravil proti bolečinam, da sploh lahko hodi.
Šele v slednjem primeru govorimo o bolezenski, tako imenovani klinični debelosti, ki neposredno ogroža zdravje. Takrat spremembe življenjskega sloga pogosto niso več dovolj in je smiselno razmisliti tudi o zdravljenju z zdravili, vendar izključno kot dodatek k prehranski podpori in povečani telesni aktivnosti. Zdravila nikoli ne pomenijo, da lahko pacient izpusti temelje zdravljenja debelosti, ki so nefarmakološki.«
Družba na debelost še vedno gleda kot na posledico lenobe ali pomanjkanja discipline. Kako bi vi kot zdravnica razložili, da je debelost kronična bolezen in ne osebna izbira?
»Nihče si ne izbere življenja z debelostjo. Če debelost zreduciramo na posledico lenobe in pomanjkanja discipline, sistematično spregledamo odločilni vpliv genetike, epigenetike, hormonov, staranja, spola, zdravil, stresa, kroničnih bolezni, psiholoških, socialnih in okoljskih dejavnikov.
Drži, da je za preprečevanje debelosti pomemben razvoj in krepitev samoregulacijskih procesov, ki se oblikujejo zelo zgodaj, v družinskem okolju, s prehranskimi vzorci v otroštvu, odnosom do hrane, prirojenim in privzgojenim vzorcem in navadam gibanja ter telesne aktivnosti, spanja in obvladovanja stresa. Pomembni so regulatorni ukrepi, ki zamejujejo debelilno okolje. Gre za primarno preventivo, s katero lahko bistveno zmanjšamo tveganje razvoja debelosti tudi pri genetsko bolj dovzetnih posameznikih.
Ko se debelost enkrat razvije, ukrepi primarne preventive niso več zadostni. Debelost pri posamezniku pogosto vzdržujejo kompleksni presnovni, hormonski in nevrobiološki procesi ter metabolna adaptacija po poskusih izgube telesne mase, zaradi katerih popolna in trajna 'ozdravitev' v večini primerov ni realna. Zato je debelost primerljiva z drugimi kroničnimi boleznimi, pri katerih zdravljenje temelji na dolgotrajni celostni obravnavi.«
Kje je tista meja med »imeti nekaj kilogramov preveč« in klinično debelostjo, ki ogroža zdravje? Ali je indeks telesne mase (ITM) še vedno zlati standard?
»ITM je presejalni kazalnik, ki pa ni zadosten. Nujen je konceptualni premik od debelosti kot številke na tehtnici k debelosti kot bolezni. Danes v klinični praksi zato ključen pomen pripisujemo deležu in predvsem razporeditvi maščobnega tkiva, prisotnosti presnovnih zapletov in drugim, dobro opredeljenim zdravstvenim posledicam debelosti.
Klinična ali bolezenska debelost pomeni, da je prekomerno in škodljivo razporejeno maščevje že povezano z okvaro zdravja – s prediabetesom, sladkorno boleznijo, srčno-žilnimi boleznimi, hipertenzijo, zamaščenostjo jeter, motnjami dihanja v spanju ali drugimi zapleti – in ne zgolj z odstopanjem na tehtnici.
Dostopni populacijski podatki o prisotnosti debelosti temeljijo zgolj na ITM. Nimamo podatkov, koliko je v resnici bolezenske debelosti, zagotovo pa nima bolezenske debelosti dve tretjini slovenske populacije, kot bi prehitro in napačno lahko sklepali na podlagi povišanega ITM v območju prekomerne telesne mase in debelosti.«
Kako stigma in sram vplivata na vaše paciente? Ali zaradi tega odlašajo z obiskom zdravnika?
»Na psihološki ravni stigma vodi v sram, samookrivljenje in notranjo stigmatizacijo, pri kateri posameznik sprejme negativna prepričanja o sebi. To zmanjšuje verjetnost, da bi poiskal strokovno pomoč, povečuje tveganje anksioznosti, depresije in motenj hranjenja ter vodi v izogibanje zdravstvenim pregledom in opuščanje zdravljenja.
V ozadju stigme je dolgo prevladujoč kulturni in medicinski pogled, ki je debelost obravnaval kot vedenjski problem, ne kot kompleksno večdejavnostno biološko bolezen. Takšno razumevanje sistematično spregleda vlogo genetike, hormonov, možganskih mehanizmov uravnavanja lakote in sitosti, metabolne adaptacije, socialno-ekonomskih razmer ter vplivov okolja. Stigmo dodatno krepijo nekateri mediji, ki podpirajo kult diet in hujšanja, ki ga predstavljajo kot vprašanje volje, pravilnih izbir in kratkoročnih programov.
Telo se pogosto prikazuje kot nekaj, kar lahko z dovolj discipline 'ukrotimo', odstopanje od vitkega ideala pa kot osebni neuspeh. Hujšanje je pogosto reducirano na estetski projekt, ločen od zdravja. Podpora zdravju ni v novi januarski dieti. Podpora zdravju je v tem, da ljudem z debelostjo končno nehamo prodajati krivdo z nasveti o dietah in jih napotimo v strokovno individualno celostno obravnavo k zdravnikom.«
Hormoni in menopavza
Debelost ni vedno le stvar kalorij. Kako na pridobivanje teže vplivajo hormonska neravnovesja?
»Motnje ščitnice, sindrom policističnih jajčnikov, inzulinska rezistenca, pomanjkanje testosterona pri moških in zelo redko avtonomno izločanje kortizola ter pomanjkanje rastnega hormona ali poškodbe hipotalamusa oziroma še redkeje monogenske bolezni ali sindromi, povezani z debelostjo, lahko pomembno vplivajo na presnovo, razporeditev maščobe in apetit. Zato je pri obravnavi debelosti potrebna opredelitev potencialnih vzrokov, ki jih lahko zdravimo usmerjeno.«
Posebej občutljivo obdobje za ženske je menopavza. Mnoge poročajo, da se »redijo od zraka« in da se maščoba začne nabirati okoli trebuha, čeprav niso spremenile navad. Zakaj se to zgodi in kako lahko ukrepamo?
»(Peri)menopavza je prehodno obdobje, ki lahko traja več let. V tem času se v telesu zgodijo biološke spremembe, ki pomembno vplivajo na telesno maso, razporeditev maščobe, porabo energije in občutek lakote. Ena ključnih sprememb je upad estrogena. Estrogen v možganih običajno pomaga zavirati lakoto in podpira občutek sitosti. Ko ga je manj, se v možganih okrepijo signali, ki spodbujajo apetit, predvsem za energijsko bogato hrano.
Zato se marsikateri ženski zdi, da je bolj lačna, čeprav se njene prehranske navade niso bistveno spremenile. Hkrati se v perimenopavzi in menopavzi zmanjša poraba energije – telo porabi manj kalorij tako v mirovanju kot med spanjem. To pomeni, da telo za isto telesno maso potrebuje manj energije kot prej. Zelo pomembna sprememba je tudi premik maščobe v trebušni predel. Tudi če se telesna masa ne poveča dramatično, se maščoba pogosteje kopiči okoli pasu, kar je presnovno bolj tvegano in povečuje verjetnost za sladkorno bolezen tipa 2 ter srčno-žilne bolezni.
V (peri)menopavzi ne obstaja neka posebna 'čudežna dieta' ali vadba. Raziskave jasno kažejo, da noben prehranski ali gibalni program ne deluje posebej bolje v menopavzi kot pred njo. Deluje pa redna vsakodnevna skrb za uravnoteženo prehrano z več beljakovinami za zaščito mišic in dodatna redna vadba za moč, uteži, ne le hoja ali kardiotreningi. Aktivno je treba začeti skrbeti tudi za zdravje kosti, ki jih prav tako prizadene upad estrogena.
Hormonsko nadomestno zdravljenje v tem obdobju lahko nekoliko ublaži kopičenje maščobe, zlasti v trebušnem predelu, in pomembno izboljša kakovost življenja pri ženskah z menopavzalnimi težavami. Če bi morali povzeti v enem stavku: v menopavzi se telo ne 'pokvari', ampak deluje po novih bioloških zakonitostih – in šele ko jih razumemo, lahko ukrepamo učinkovito in brez krivde.«
Resnica o zdravilih ozempic, wegovy in mounjaru
V zadnjem času se ogromno govori o zdravilih GLP-1 agonistih, kot sta ozempic in wegovy. Kako ta zdravila dejansko delujejo v telesu? Ali so res »čudežna palčka«?
»V Sloveniji sta trenutno za zdravljenje debelosti dostopni dve tako imenovani sodobni inkretinski zdravili, GLP-1 agonist semaglutid (wegovy) in dvojni GLP1/GIP agonist tirzepatid (mounjaro). Ozempic je zdravilo za zdravljenje sladkorne bolezni, ki vsebuje enako učinkovino kot wegovy, vendar je razlika v odmerkih, ki so pri zdravljenju debelosti višji. Zdravila delujejo na možganske centre za apetit, upočasnijo pa tudi praznjenje želodca in izboljšajo presnovo. So zelo učinkovita, vendar niso čudežna in niso brez neželenih učinkov. Najpogostejši neželeni učinki so prebavne težave (slabost, bruhanje, driska, zaprtje), ki lahko pri nevodenih in nepoučenih bolnikih vodijo v hude akutne zaplete ali pa preveč zmanjšajo energijski in beljakovinski vnos.
Ključno je, da o inkretinskih zdravilih nehamo razpravljati, kot da gre zgolj za pomoč pri izgubi kilogramov ali za korekcijo številke na tehtnici. Hujšanje je zgolj stranski učinek teh zdravil. Njihovi najpomembnejši učinki segajo bistveno širše: dokazano pri bolnikih z bolezensko debelostjo zmanjšujejo tveganje srčno-žilnih dogodkov, vključno z infarktom in možgansko kapjo, ščitijo ledvično funkcijo in zmanjšujejo tveganje napredovanja zamaščenosti jeter. Delujejo tudi na možganske centre za apetit in nagrajevanje, zmanjšujejo stalno miselno obremenjenost s hrano, tako imenovani prehranski šum.«
Za koga so ta zdravila primerna? Ali obstaja nevarnost, da jih ljudje zlorabljajo za kozmetično hujšanje, da izgubijo tri, štiri kilograme, in kakšna so tveganja v takih primerih?
»V zadnjih letih smo priča škodljivemu pojavu. Zdravila, namenjena za zdravljenje resne, kronične bolezni, so vse pogosteje predstavljena kot priročen pripomoček za hujšanje. Zdravila za zdravljenje debelosti niso bila razvita zato, da bi sledila tako imenovanim estetskim trendom bogatih elit. Nastala so kot odgovor na dejstvo, da je debelost kompleksna, kronična bolezen, ki prizadene presnovo, srce, žile, ledvice, jetra in pogosto na dolgi rok ni obvladljiva zgolj z nefarmakološkimi ukrepi.
Ko ta zdravila uporabljamo za 'kozmetično' hujšanje, zgrešimo bistvo. Izguba kilogramov pri sicer zdravem posamezniku s temi zdravili nima dokazanih dolgoročnih koristi za zdravje. Nasprotno – lahko prinese realna tveganja: resne neželene učinke, kot so bolezni žolčnika in trebušne slinavke, izgubo mišične mase, prehranske pomanjkljivosti, hormonska nihanja in hitro povrnitev telesne mase po prekinitvi zdravljenja s slabšo telesno sestavo kot prej.
Uporaba teh zdravil za kozmetično hujšanje torej ni napredek medicine, pač pa ponovitev starih dietnih zablod v novi, dražji in bistveno manj varni preobleki. Še bolj problematično pa je družbeno sporočilo takšnih zlorab. Ko zdravila za kronične bolezni postanejo orodje estetskega pritiska, utrjujemo idejo, da je vsako odstopanje od ozkega ideala telesa nekaj, kar je treba 'popraviti'. Ob tem pa bolniki z bolezensko debelostjo pogosto čakajo v čakalnih vrstah in se popadajo s cenovno nedostopnostjo.«
Ali so ta zdravila rešitev za vse življenje? Kaj se zgodi, ko jih nehamo jemati?
»Po prenehanju jemanja inkretinskih zdravil se v večini primerov zgodi ponovna aktivacija vseh bioloških obrambnih mehanizmov in metabolna adaptacija. Lakota se postopno poveča, občutek sitosti oslabi, bazalna poraba energije ostane znižana, maščevno tkivo pa ponovno prevzame aktivno endokrino in vnetno vlogo, ki pospešeno vodi do kopičenja maščevja.
To pojasnjuje, zakaj večina ljudi po prekinitvi zdravljenja znova pridobiva telesno maso, nemalokrat z manj ugodno telesno sestavo. Debelost je kronična bolezen, ki jo lahko zdravimo, večinoma pa je v fazi bolezenske debelosti nikoli ne pozdravimo. Tako kot pri hipertenziji ali sladkorni bolezni tudi tukaj prekinitev zdravljenja praviloma vodi v ponovni zagon oziroma poslabšanje bolezni.
Ključno sporočilo današnjega znanja je jasno: inkretinska zdravila niso 'kura', temveč del dolgotrajnega zdravljenja. 'Kure' s temi zdravili niso smiselne in so lahko celo škodljive. Ko jih obravnavamo kot začasno pomoč, skoraj neizogibno sledijo razočaranje, ponovni porast telesne mase in občutek osebnega neuspeha. Ko jih obravnavamo kot kronično terapijo za kronično bolezensko debelost, pa se odpre možnost dolgoročnega obvladovanja bolezenske debelosti, z jasnimi koristmi za zdravje in kakovost življenja.«
Katere druge možnosti zdravljenja (poleg zdravil in operacij) ponuja slovensko zdravstvo?
»Samo predpisovanje zdravil brez spremljanja in celostne obravnave debelosti je velik medicinski problem. Ta močna zdravila postanejo zelo krhka v sistemih, kjer je oskrba bolnikov fragmentirana. Potrebujemo vključitev drugih strok, več kliničnih dietetikov, specialiste za klinično prehrano, več kineziologov, psihologov in psihiatrov.
Trenutno je do neke mere na voljo celostna obravnava debelosti v primarnem zdravstvu (sodelovanje zdravnikov družinske medicine in centrov za krepitev zdravja), ki pa ima bistveno premajhno kapaciteto. Imamo kar nekaj ambulant za obravnavo debelosti, večinoma v zasebnem sektorju, ki pa so za večino ljudi dolgoročno predrage. Ključni sistemski izziv je dostopnost celostne, nadzorovane dolgoročne obravnave v javnem zdravstvu za ljudi, ki bi to potrebovali.«
Če bi imeli čarobno palico in bi lahko spremenili eno prepričanje, ki ga imajo Slovenci o debelosti, katero bi izbrali?
»Dokler z zdravili ne zdravimo bolezenske debelosti, ampak jih uporabljamo za hujšanje brez jasnih strokovnih indikacij, zgolj poglabljajo neenakosti in utrjujejo negativne odzive družbe. Dokler jih bomo uporabljali kot estetsko orodje in bližnjico, se bo debelost kot že desetletja doslej potiskala na rob resne medicine in s tem bomo ljudem z bolezensko debelostjo povzročali veliko krivico. Prepričanje družbe se bo spremenilo, ko in če bodo učinki novih znanstvenih dejstev dolgoročno prešli v pozitivno izkustveno realnost bolnikov in družbe.«
