Dolgo pričakovani predlog je razvnel strasti, ki so se dodatno razplamtele na naši okrogli mizi, na kateri so sodelovali: avtor predloga zakona prof. dr. Rajko Pirnat, državni sekretar na ministrstvu za zdravje Dorjan Marušič, dr. Marga Kocmur, specialistka psihiatrinja, Sabina Markoli, predsednica odbora zobozdravnikov pri Zdravniški zbornici, asis. mag. Nena Kopčavar Guček, specialistka družinske medicine, dr. Borut Stražišar, pravni strokovnjak za področje koncesij, in nekdanji minister za zdravje prof. dr. Dušan Keber.
Kritiki predloga zakona poudarjajo, da načelno ne nasprotujejo koncesionarstvu v zdravstvu, želijo pa doseči transparenten način podeljevanja in izvajanja koncesij. Hkrati jih zanima učinek zakona, torej kako in pod kakšnimi pogoji se bo po sprejetju zakona izboljšala zdravstvena oskrba državljank in državljanov.
Pirnat: Namen zakona je povečati konkurenčnost in preglednost na področju podeljevanja koncesij. Presenečen sem, da tisti, ki so državi ves čas očitali nepregledno podeljevanje koncesij, brez javnih razpisov, sedaj predlogu nasprotujejo. Z zakonom bo to dorečeno, hkrati pa se bomo tudi na področju javno-zasebnega partnerstva približali ureditvi v Evropski uniji.
Keber: Če zahtevaš red, še ne pomeni, da moraš navdušeno pozdraviti slab zakon. Država, ki je imela doslej javni zdravstveni sistem, mora najprej povedati, zakaj se odloča za tako drastično spremembo sistema, ki je bil v Evropski uniji razglašen za najboljšega glede na vložena sredstva. Razen če misli, da je to zasluga dosedanjih koncesionarjev. Toda potem bi morale biti daleč pred nami države, kjer so vsi zdravniki zasebniki. Povedati mora, v čem bo izboljšanje, če bo namesto 15 zdravnikov v zdravstvenem domu v občini poslej delalo 15 koncesionarjev.
V tem predlogu zakona ni niti enkrat omenjen zdravstveni dom, čeprav se z njim na široko odpira pot za njegovo ukinitev. Očitno to napoveduje enostransko, ceneno in nepovratno razdelitev programa in premoženja zdravstvenih domov in bolnišnic, ki delujejo na neprofitni osnovi, zasebnim izvajalcem, ki delujejo profitno.
Kopčavar Guček: Ne strinjam se, da lahko govorimo o zelo prelomnem dogajanju. Podatki iz leta 2005 nam sporočajo, da je bilo med splošnimi zdravniki 22,6 odstotka zasebnikov, med zobozdravniki 49,2, med specialisti ne glede na stroko 14,6 in med ginekologi 29,2 odstotka.
Zakaj se je država odločila za spremembo zdravstvenega sistema?
Marušič: To se je zgodilo že leta 1992 in o tem bi se morali pogovarjati takrat. Danes se morda lahko pogovarjamo o pravem razmerju med izvajalci znotraj javne zdravstvene službe, v javnih zavodih, in koncesionarji. Razpravljati pa bi morali o učinkovitosti in kakovosti enih in drugih zdravnikov, toda takšna debata je pri nas še v povojih.
Pirnat: Tudi koncesionarji so del javne zdravstvene službe, ki je vsakomur na razpolago pod enakimi pogoji. Doslej so koncesije podeljevali razdrobljeno. Predlog zakona omogoča podeljevanje večjih koncesij tudi zasebnim bolnišnicam, zdravniškim zadrugam… Proces liberalizacije nas bo dosegel tudi v zdravstvu. Mobilnost pacientov in svobodnih zdravnikov sta že tukaj. Naš zdravstveni sistem mora biti konkurenčen evropskemu trgu zdravstvenih storitev. To lahko dosežemo samo z boljšim menedžmentom in svobodnimi zdravniki, ki ne bodo ujetniki togega sistema javnih uslužbencev. Prav tako je nevzdržno, da se denar za investicije zagotavlja samo iz proračuna. Zelo pomembna so zasebna vlaganja v javno službo.
Markoli: Javno zdravstveno službo dejansko izvajamo vsi, javni zavodi in koncesionarji. Žal pa smo zamudili trenutek, ko bi se lahko zdravstveni domovi preoblikovali. Zdravniki in zobozdravniki smo se zavzemali, da bi ostala nekakšna "zdravstvena domskost", ki pa bi bila organizirana na drugačnih temeljih. Žal, ta vlak smo zamudili.
Se vam zdi, da želijo res vsi zdravniki, ki so zaposleni v javnih zdravstvenih ustanovah, postati zasebniki? Kateri so glavni motivi za odhod med koncesionarje?
Stražišar: Temeljno vprašanje je, ali imajo zdravniki podjetniško žilico. Za ljubezen sta potrebna dva. Država se lahko odloči za privatni sektor, vprašanje pa je, koliko ljudi, ki so sedaj zaposleni v javnem sektorju, bo v to privolilo. Ne gre spregledati dejstva, da je že obstoječa zakonodaja omogočala "svobodnjaštvo", ki pa ni bilo izkoriščeno. Koroška kljub razpisanim koncesijam ni dobila potrebnih zdravnikov. Najprej bi moralo ministrstvo za zdravje narediti mrežo zdravstvene službe. Šele potem, ko bomo vedeli, kaj potrebujemo in kje, se lahko začnemo pogovarjati o koncesijah.
Marušič: Težko bi govoril o množičnih odlivih med koncesionarje. Eden od petih zdravnikov se poda na to pot, medicinske sestre očitno to storijo še z večjim premislekom. Pred dvema letoma je raziskava pokazala, da bi se okoli sedemdeset od več kot tisoč specialistov na sekundarni ravni odločilo za pilotni projekt svobodnega zdravnika specialista. V projektu smo ocenjevali, da naj bi v desetih letih njihov delež zrasel na deset odstotkov specialistov.
Kocmur: Mene pa zanima, od kod državi tolikšna potreba po nadzoru zdravnikov. Argument za to trditev je dosedanje vztrajanje države, da se smejo zdravniki seliti samo iz enega javnega zavoda v drugega, pod drug pokrov. Pot od nasprotnice koncesij do novopečene koncesionarke sem prehodila predvsem zaradi občutka ujetosti, ki me je obvladoval zadnji dve leti v javnem zavodu.
Kopčavar Guček: Nikoli nisem bila zasebnica, zaposlena pa sem bila 12 let in pol v zasebnem zavodu, torej sem bila v službi pri pravni osebi. Ko sem se svojimi kolegi pogovarjala o motivih za morebitne odhode med koncesionarje, so kot motivacijo navajali predvsem slabe odnose na delovnem mestu, togost organizacije in šele na tretjem mestu je bil denar. Nekdo od njih mi je rekel, da prideš do točke, ko si lahko samo še sam svoj šef.
Markoli: Prepričana sem, da denar zdravnikov ne žene med zasebnike. Gotovo so odnosi med zaposlenimi, predvsem odnos direktorjev do zdravnikov, bolj bistven motiv.
Keber: Nisem nasprotnik koncesionarstva v celoti. Podpiram ga kot podporo javnemu sektorju, ne pa kot zamenjavo zanj. Zamerili mi boste, če vam povem, da podatki povsod po svetu kažejo, da je glavni motiv za odhod v zasebništvo boljši zaslužek in dobiček. Status zasebnika je za zdravnika v ekonomskem pogledu nedvomno boljši, dobiček pa mora nekdo plačati. V Avstraliji, kjer so v času konservativne vlade bistveno povečali število zasebnih bolnišnic, ugotavljajo, da so zasebne bolnišnice za bolnike in davkoplačevalce deset do dvajset odstotkov dražje od javnih, kakovost pa ni boljša.
Nedvomno se položaj zdravnikov, ki izvajajo svojo dejavnost na profitni osnovi, bistveno izboljša, ampak ali se izboljša tudi za državljane? Če bi bilo res tako preprosto, da zasebniki storitve izvajajo bolje in hkrati ceneje, bi morala država podeliti koncesije posameznim ali tudi večini učiteljev v šolah ali policistom za urejanje križišč, saj bi še vedno delali v javni mreži, in kot trdijo zagovorniki zakona, to ni privatizacija.
Pirnat: Tole s policisti je šala, saj veste, da ne more biti zasebnega dela na področju državne oblasti. Zasebno delo pa se že uvaja na področju visokega šolstva.
Koncesije bo minister podeljeval za 7 do 25 let. Kaj bo odločalo o dolžini koncesije?
Pirnat: Koncesija je dedna le znotraj njenega trajanja. Podeljena bo lahko samo znotraj omenjenega časovnega razpona. Potem bo morala biti ponovno razpisana. Prav to, da je podeljena za določen čas, je novost. Višina vlaganj bo pri podeljevanju gotovo pomemben element. Dolžina koncesije je lahko tudi samo sedem let, kar bo odvisno od obsega investicij. Prednost javnopravnih izvajalcev je v tem, da omogočajo boljšo izrabo javnih sredstev. Gre za to, da so koncesionarji nujno stimulirani, da poslujejo v vseh svojih elementih čim bolj učinkovito. Glavna prednost javno-zasebnih partnerstev je čim boljša učinkovitost.
Markoli: V našem cehu menimo, da bi bilo treba koncesije gradenj in storitev ločiti. Mladi zdravnik ne bo mogel konkurirati drugim premožnejšim profilom, ki bodo imeli kapital in bodo zaradi tega v prednosti pri pridobivanju koncesij. Nasprotujemo predlogu, da je koncesionar lahko pravna oseba, poleg tega pa se zavzemamo za neomejeno trajanje koncesij.
Stražišar: Ločiti moramo zdravnika, ki gre v zasebništvo, ker misli, da bo imel več avtonomije pri delu, od koncesionarjev pravnih oseb. Koncesija pomeni, da na tem področju ne sme delati nihče drug, zato je to monopol. Z njimi razdelimo trg. Zasebniki v tujini vstopajo v javnopravna partnerstva zaradi dividend. Če namerava vlada zaščititi javni interes, mora z zakonom predpisati, kolikšen del dobička si lahko vzame zasebni investitor. Doslej je veljalo, da je zdravstvo neprofitna dejavnost, pri kateri ne smeš imeti dobička. Zakaj bi zasebnik delal v korist države, saj ni filantrop!
Pirnat: Prav to, da javni zavodi nimajo pravice razpolagati z dobičkom, javnega sektorja sploh ne stimulira k racionalnejšemu poslovanju.
Keber: Seveda ima zasebni sektor boljši motiv kot javni za učinkovito delo, vendar denar ne ostane državljanom, temveč zasebniku. Varčevanje gre lahko v škodo bolnikov. Zdravstvena dejavnost ne poteka po tržnih zakonitostih, ponudba in povpraševanje ne delujeta v smislu zniževanja cen. V javnih zavodih ostanke dohodkov vlagajo nazaj v zdravstvo. Zasebnik pa lahko popolnoma legalno vloži dobiček v borzo, nakup jahte ali v nezdravstveno dejavnost. Na tak način odteka javni denar iz zdravstvene blagajne.
Koncesionarji bodo del javne zdravstvene mreže. Kdo jo bo urejal? Kako bosta urejena 24-urna dežurna služba in nadomeščanje v času dopusta?
Marušič: Koordinativna vloga že obstaja, danes so to v glavnem direktorji zdravstvenih domov.
Kaj pa, ko jih ne bo več?
Marušič: To je lahko eden od zdravnikov, saj bo za to dobil določena sredstva, kot jih v skladu s področnim dogovorom zdravstveni domovi dobivajo že sedaj. Upam, da bodo nastale neke nove oblike združevanja zdravnikov.
Kopčavar Guček: Na Vrhniki in v Železnikih so si sami organizirali dežurno službo. Zdravniki so postali koncesionarji, delajo v zdravstvenih domovih, na vratih ambulant so še vedno ista imena. Organizirali so se v zadruge, uredili so dežurstvo, vključno z urgentno službo.
Vesela sem, da se zdravstveni domovi z novim zakonom lahko ohranijo vsaj fizično, če ne vsebinsko. Groteskno je, da mora zdravnik najeti in opremiti poslovni prostor, v zdravstvenem domu, ki smo ga gradili s samoprispevkom, pa so trgovine z igračami, cvetličarne…
Kocmur: V koncesionarski pogodbi sem morala navesti, kdo me nadomešča v času dopusta. Sicer pa je bil individualizem koncesionarjev verjetno bolj značilen za prva leta podeljevanja koncesij. Opažam namreč, da se zdravniki ponovno združujejo, duh in zavedanje potrebnosti timskega dela pa še zdaleč nista zamrla.
Keber: Dvajset zdravnikov posameznikov s koncesijo še zdaleč ni isto kot tim dvajsetih zdravnikov v zdravstvenem domu. Delitev dela, vse več znanj, ki so potrebna v osnovnem zdravstvu, medsebojna pomoč, nadzor in skupna oprema - to so razlogi, da se tudi v državah, kjer je bil skozi vso zgodovino izvajalec v osnovnem zdravstvu zdravnik posameznik, zdravniki združujejo v skupinske prakse in zadruge. Najbrž se bodo potem, ko bo uničen zadnji zdravstveni dom, koncesionarji ponovno združevali v zdravstvene domove.
Kocmur: Možno.
Marušič: Država bo zagotavljala javno službo na področju dežurne in urgentne službe ter preventivnega zdravstva. Podatki zadnjih dveh let kažejo, da koncesionarji bolj presegajo preventivni program kot pa tisti, ki delajo v javnih zdravstvenih domovih. Ostale bodo tudi preventivne delavnice, ki jih bo treba vsebinsko še nadgraditi.
Keber: Podatki o tem, kdo naredi več, pričajo zgolj o natančnosti evidenc. Javne bolnišnice vsako leto znatno presegajo program, ki jim ga nihče ne plača, zasebne bolnišnice tega ne bodo počele. Preventivo mora skupaj z medicinskimi sestrami izvajati vsak zdravnik, ker najbolje pozna svoje varovance, in je nesprejemljivo, da se jo prepusti peščici, ki bo po tem zakonu še ostala v zdravstvenem domu. Po odhodu zdravnikov v koncesionarstvo je prej vzorna preventivna dejavnost v Slovenski Bistrici razpadla.
Trdim, da ta zakon diskriminira javne zavode in zdravnike, ki bi radi ostali v sistemu, kakršen je. Sprememba jih bo kadrovsko in ekonomsko destabilizirala. Zakaj pa zakon zdravstvenemu domu odvzema možnost, da bi kandidiral za pridobitev nove koncesije? Zakaj to možnost daje drugim pravnim osebam, zdravstveni dom pa ob tem samo izgublja? Zato je to zakon, ki ukinja zdravstvene domove, ob tem pa se zdravstvena politika spreneveda, da jim noče nič hudega.
Kdo bo izvajal nadzor nad koncesionarji? Dr. Janez Remškar z ministrstva za zdravje je v intervjuju avgusta lani dejal, da je nadzor neustrezen tako v javnih ustanovah kot med koncesionarji. Kako bo to uredil ta zakon?
Marušič: Predlagani zakon ne ureja posebej nadzora nad koncesijo, pač pa se glede tega v celoti sklicuje na zakon o zdravstveni dejavnosti in zakon o lekarniški dejavnosti. S samo koncesijsko pogodbo bosta koncendent in koncesionar uredila medsebojna razmerja v zvezi z izvajanjem koncesije, med drugim tudi nadzor koncendenta nad koncesionarjem.
Kopčavar Guček: Najpomembnejše torišče sta kakovost opravljenih storitev in njen nadzor. Za vseh 900 splošnih oziroma družinskih zdravnikov lahko rečem, da smo pogosto podvrženi najrazličnejšim nadzorom: laičnemu nadzoru prisotnosti na delovnem mestu s strani Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije, njegovemu nadzoru nad predpisovanjem zdravil, naročilnicami za tehnične pripomočke, naročili za prevoz bolnikov, nadzoru Zdravniške zbornice, upravnemu nadzoru, nadzoru ministrstva za zdravje, sanitarni inšpekciji... Najuspešnejši pri izboljševanju kvalitete so krožki kakovosti, precej bolj kot zunanji nadzori. Nadzor je izvajan - in mora biti - ne glede na zasebno ali javno okolje.
Keber: Če se država umakne s področja javnega zdravstva kot neposredni izvajalec, mora bistveno okrepiti svojo drugo funkcijo - nadzor. O tem so si enotni vsi strokovnjaki s tega področja.
Kaj se bo za uporabnike zdravstvenih storitev spremenilo po uvedbi tega zakona?
Markoli: Nič. Kot smo slišali, že dobro funkcionirata dve koncesionarski okolji. Pogosto pacienti niti ne vedo, ali je zdravnik zasebni koncesionar ali zaposlen v javnem zavodu, sploh če dela v prostorih zdravstvenega doma. Zdravnik ali zobozdravnik dela dobro ali slabo v javnem zavodu ali kot koncesionar.
Kocmur: Za moje paciente se je spremenil samo naslov ambulante.
Kopčavar Guček: Zdravnik, ki dela strokovno, etično, odgovorno, bi moral v obeh sistemih delati enako. Izkušnje kažejo, da pacienti v veliki večini sledijo svojim zdravnikom v obeh smereh, iz javnega v zasebno in tudi obratno.
Stražišar: Spremembe bodo odvisne od sposobnosti države, da napiše dobro koncesionarsko pogodbo. Če bo ta šlampasta, se nam lahko dogodi Vega. V tem primeru je država, ker ni vključila nekaterih členov v koncesijsko pogodbo, odpovedala. Pomembno bo, koliko si bosta javni in zasebni sektor med seboj nagajala ali pomagala. Odločujoče bo tudi, ali se bo spremenil samo način izvajanja ali pa bosta vlada in zavarovalnica vzporedno spremenili še način financiranja, pri čemer napeljujem na morebitno zmanjševanje pravic, kot se je to zgodilo pri zobozdravnikih, na katere sedaj, ne po njihovi krivdi, zlivamo gnojnico, ker zaračunavajo toliko storitev.
Keber: Ne gre za vprašanje, kaj bo z bolniki, ki bodo obiskovali koncesionarje - zanje bo to zanesljivo najmanj tako dobro kot prej, v posameznih primerih pa zaradi večje motiviranosti zasebnikov celo boljše. Vendar se je treba vprašati, kako bo sprememba vplivala na vse bolnike, na ves sistem. Javni zdravstveni denar bo moral pokrivati dobiček in večje stroške razdrobljenega delovanja zasebnikov. Ne gre samo za boljši ekonomski položaj zdravnikov, ki ga bo treba plačati, temveč tudi farmacevtov, proizvajalcev zdravil in dobaviteljev opreme. Povečati bo treba prispevno stopnjo ali pa bo obvezno zavarovanje moralo krčiti seznam pravic.
Koncesionarji bodo ponujali vedno več samoplačniških storitev, kar se že dogaja, država pa bo nemara srečna, ker je tako del stroškov prevalila na žepe državljanov, pa čeprav samo tistih, ki si to lahko plačajo. Najhujša posledica pa bo izločanje bolnikov. Koncesionarji se bodo sklicevali na število bolnikov, za katere dobivajo denar, in se bodo zlahka znebili neprijetnih in dragih bolnikov, ki pa jih bo vse bolj osiromašeni javni sistem moral sprejemati. Zdravstvena varnost vsaj pet do deset odstotkov državljanov, ki sodijo med najrevnejše ali so iz različnih razlogov odrinjeni na rob, se bo poslabšala.
Kocmur: Toliko jih je v katerem koli, javnem ali zasebnem sistemu.
Marušič: Mislite, da bi bil naš sistem, če v zadnjih 15 letih ne bi bilo 20 odstotkov koncesionarjev, "še bolj prvi v Evropi"? Vsekakor upam, da bodo pripombe v javni razpravi vsebinske. Z uveljavitvijo zakona pa se bo povečala dostopnost in učinkovitost zdravstvenega sistema. Ob nadgraditvi nadzora in nadaljevanju izboljšanja kakovosti bo naš zdravstveni sistem konkurenčnejši, zadovoljstvo državljanov pa večje.
Pirnat: Namen zakona je, da uredi področje, ki so ga vsi ministri doslej puščali neurejenega. Če mu pripisujejo zle namene, naj vase pogledajo tisti, ki to počnejo. Moj namen je bil napisati dober zakon in ga pravno čim bolj dosledno urediti. Tudi zato, da ga bo lahko uporabljal vsak minister.
