Deinstitucionalizacija pomeni preobrazbo ustanov tako, da oskrba ni več organizirana v velikih ustanovah, temveč tam, kjer ljudje sicer živijo. Taka usmeritev ni le mednarodno sprejeta, temveč za Slovenijo tudi zavezujoča – leta 2008 smo ratificirali Konvencijo o pravicah ljudi z ovirami (uradno neustrezno prevedeno kot invalidov), ki med drugim države podpisnice zavezuje k zagotavljanju samostojnega življenja in vključenosti v skupnost, med drugim tudi za ljudi s težavami v duševnem zdravju.
S koncem novembra se je končala enomesečna javna razprava o predlogu sprememb zakona o duševnem zdravju, vendar je treba o tem razpravljati v krogu širše javnosti. Zakoni na področju duševnega zdravja (pred sprejemom sedanjega – leta 2008 – je to področje urejalo nekaj členov zakona o nepravdnem postopku) tradicionalno regulirajo predvsem uporabo prisile in zapiranja, torej zdravstvene in socialne obravnave proti volji posameznika. Spremembe zakona sicer uvajajo nekatere novosti, a v celoti ohranjajo in celo še poglabljajo uporabo prisile in zapiranja, s tem pa so v močnem neskladju s trenutnimi mednarodno sprejetimi in za Slovenijo tudi zavezujočimi smernicami na področju duševnega zdravja. Predlog hkrati zamuja priložnost usklajevanja z zakonom o dolgotrajni oskrbi, ki je bil pred kratkim prav tako v obravnavi, pa se nanj ne sklicuje niti enkrat. Vtis je, da gre za vzporedno, a povsem ločeno obravnavanje iste materije, ki jo urejata oba zakona.
»Odlagališča« za ljudi
Po podatkih ministrstva za delo, družino, socialno zadeve in enake možnosti trenutno samo v socialnem varstvu razpolagamo s trideset varovanimi oddelki (s skupno kapaciteto okoli 700 mest). Ti oddelki so v socialnovarstvenih zavodih, ti pa so že sami po sebi »odlagališča« za ljudi, ki jim sistem duševnega zdravja ne zna zagotoviti spoštljive oskrbe v skupnosti. Namestitve na teh oddelkih so predvsem dolgotrajne in se po sklepu sodišča izvršujejo predvsem proti volji. Varovani oddelki so namenjeni ljudem, ki ne potrebujejo »akutne psihiatrične obravnave«, torej gre za »stabilna stanja«. Večinoma ljudje, ki so v njih nameščeni, niso nevarni drugim, pač pa sebi (na primer ljudje z demenco), izkušnje iz nekaterih naših zavodov in iz tujine pa kažejo, da je take »nevarnosti« zlahka mogoče »obvladati« brez zapiranja in prisile.
Spremembe zakona o duševnem zdravju je spodbudila predvsem odločba ustavnega sodišča iz leta 2019, ki je ugotovilo neskladnosti z ustavo pri neprostovoljnih namestitvah na varovane oddelke po sklepu sodišča. Sodišča so namreč pisala odločbe o namestitvah kljub temu, da so bili varovani oddelki že zasedeni. Ustavno sodišče je odločilo, da so ti oddelki namenjeni tako varstvenim kot terapevtskim ciljem, teh pa ni mogoče doseči z namestitvami v skupne prostore (jedilnice, hodnike, kopalnice), kot so zavodi prisilno reševali situacije ob prostorskih stiskah.
Namesto da bi vzpostavile nov sistem varovanja in posebnih oblik oskrbe v skupnosti in brez zapiranja, predlagane spremembe zakona to zagato rešujejo z določanjem normativa 12 »postelj« v varovanem oddelku na 30.000 prebivalcev. To bi namesto zmanjšanja stopnje zapiranja in prisile pomenilo več kot 130 novih mest na teh oddelkih.
Alternative taki praksi, ki je že zdaj pretirana, so znane, zapiranje v imenu varnosti pa dokazano ni potrebno, kaj šele nujno. Znani so primeri ukinjanja varovanih oddelkov in vzpostavljanja celostne oskrbe, v Sloveniji predvsem na področju starejših, pa tudi na drugih področjih dolgotrajnih stisk in oskrbe.
Predlagane spremembe zakona torej prakso zapiranja še poglabljajo, težav s prezasedenostjo varovanih oddelkov ne rešujejo s praznjenjem takih oddelkov s pomočjo novih rešitev v skupnosti, bolj intenzivno oskrbo po osebni meri, temveč le z »več istega«. Kaj lahko se zgodi, da bodo tudi večje kapacitete »prezasedene«, saj jih bodo zavodi morali polniti zaradi »rentabilnosti postelj«; v skupnosti pa bodo še bolj spodbudile administrativno »urejanje zadev med ljudmi« z izključevanjem in nameščanjem v ustanove. To, seveda, ni v skladu s smernicami Združenih narodov, Svetovne zdravstvene organizacije in Evropske unije, še posebej ni skladno s konvencijo, ki smo jo ratificirali leta 2008 in se s tem obvezali k zagotavljanju oskrbe v skupnosti.
Dokler obstajata zapiranje in prisila, bo področje duševnega zdravja v Sloveniji v celoti bolj zaprto – strokovnjaki duševnega zdravja bodo vselej lahko računali na to, da bo za ljudi s kompleksnimi in intenzivnimi potrebami »poskrbljeno« nekje drugje, večinoma proti njihovi volji. Tako je razumeti kot nezadostno še eno novost, ki jo prinaša predlog sprememb zakona.
Kot dodatne izvajalce psihiatrične obravnave (poleg psihiatričnih bolnišnic in ambulant) naj bi namreč vzpostavili centre za duševno zdravje (posebej za otroke in mladostnike ter posebej za odrasle), ki naj bi delovali v zdravstvenih domovih. Načeloma so taki centri korak v pravo smer, v skupnostno obravnavo duševnih stisk, a kot so zasnovani, le dopolnjujejo funkcije psihiatričnih bolnišnic in posebnih socialnovarstvenih zavodov, ne pa jih nadomeščajo. S tem tudi ne nadomeščajo zapiranja, temveč ga dopolnjujejo. Izkušnje iz, denimo, Italije in drugih držav, v katerih so močno zmanjšali število različnih vrst ustanov (za dolgotrajne in akutne stiske) ali jih povsem preobrazili, so dokaz, da zapiranje in prisila nista nujna in da lahko oskrbo za vse organiziramo tudi v skupnosti. Ker predlog sprememb zakona sicer vpeljuje novosti v skupnosti (centri za duševno zdravje), hkrati pa zapiranja in prisile ne zmanjšuje (psihiatrične bolnišnice) ali pa ju celo povečuje (varovani oddelki), bodo te novosti namenjene le ljudem z manj intenzivnimi potrebami. Podobno smo doživeli v devetdesetih letih – razvoj stanovanjskih skupin, svetovalnic, dnevnih centrov in podobnega ni povzročil zmanjšanja števila postelj niti v psihiatričnih bolnišnicah niti v socialnovarstvenih zavodih.
Zakon spet zamuja
Predlog ne spreminja bistveno tudi koordinirane obravnave v skupnosti, dosežka prejšnjega zakona. Ta naj bi ljudem, ki se znajdejo v primežu ustanov, omogočal, da si s pomočjo osebnega načrta in različnih »pomočnikov« ustvarijo samostojno življenje v skupnosti. Žal predlog sprememb zakona ne rešuje težav, ki smo jih opazili v praksi. Koordinatorji obravnave v skupnosti bi morali imeti zagotovljena sredstva za vzpostavljanje storitev, za razvoj mreže v skupnosti (med drugim bi tudi morali spodbujati storitve, ki bi jih izvajali uporabniki služb duševnega zdravja).
Za varstvo pravic naj bi skrbeli tako imenovani zastopniki pravic oseb na področju duševnega zdravja. Ti naj bi delovali v vsaki ustanovi, ki ima zaprti oddelek. Pri njihovem delu prihaja do več težav, ki pa jih predlog novega zakona ne rešuje. Prvič, trenutne zakonske rešitve dajejo zastopnikom značaj napol ljubiteljskega, honorarnega dela ob prostem času. Uporabniki pa potrebujejo za zagovor njihovih pravic in posredovanje pri ukrepih zoper njihovo voljo močno in stalno službo. To je mogoče le s profesionalizacijo zagovorniške službe, saj je le tako lahko odzivna in predvsem neodvisna. Drugič, delo zastopnikov ne sme biti vezano le na varstvo pravic, izrecno zapisanih v tem zakonu, temveč bi morali zastopniki po tem zakonu varovati in uresničevati pravice ljudi s težavami v duševnem zdravju pri vseh zadevah, pri katerih lahko zaradi statusa »duševnega bolnika« oziroma duševne stiske pride do kršitev oziroma omejitev teh pravic. Predvsem je to nujno ob postopkih sprejema, premestitve ali odpusta, pa tudi pri drugih postopkih, ki intenzivno posegajo v osebno svobodo in integriteto, kot so vezanje in osamitev (posebni varovalni ukrepi), omejevanje pravic in predpisovanje zdravil v odmerkih, ki so večji od predpisanih (za zdaj zakon določa zagovornikovo vlogo le pri nadzoru vodenja evidenc o teh postopkih). Zagovorniška podpora je pogosto potrebna tudi zunaj kroga psihiatrične obravnave in posebnih socialnovarstvenih zavodov – pri stikih z bližnjimi, civilnih zadevah, odpuščanju z dela ipd. Zakon bi moral uzakoniti splošni in celostni lik neodvisnega zagovornika oziroma zastopnika pravic na področju duševnega zdravja.
Ugotavljamo, da zakon ne upošteva mednarodnih usmeritev in spet »zamuja« z deinstitucionalizacijo – najmanj, kar bi moral uvesti, je takojšnji moratorij na gradnjo novih institucionalnih kapacitet. Spremembe zakona bi morale iti v smer krepitve skupnostnih služb, kar predlog vsebuje, a hkrati s figo v žepu, ker ohranja in še povečuje institucionalne kapacitete. In to je velik korak nazaj v skrbi za duševno zdravje.
Katedra za duševno zdravje v skupnosti (Fakulteta za socialno delo, UL)Katedra za dolgotrajno oskrbo (Fakulteta za socialno delo, UL)Oddelek za socialno pedagogiko (Pedagoška fakulteta, UL)Katedra za proučevanje družbene pravičnosti in vključevanja (Fakulteta za socialno delo, UL).
