Imunoterapija v zadnjem desetletju vodi napredek pri sistemskem zdravljenju raka pljuč, so si enotni onkologi. Napredek je največji pri metastatski obliki bolezni – napredovano obliko ima polovica od 1400 novih bolnikov z rakom pljuč na letni ravni –, kjer prej učinkovitih načinov zdravljenja ni bilo. »Bolniki z metastazami so vsi umrli, po zaslugi imunoterapije pa naj bi jih sedaj 21 odstotkov ozdravelo ali bilo dolgotrajno zazdravljenih,« je povedal doc. dr. Viljem Kovač, strokovni direktor Onkološkega inštituta Ljubljana (OI).
Imunoterapija ni »magično zdravilo za vse bolnike«, saj še vedno ne vedo dobro, kateri bolniki bodo na to terapijo odgovorili, je povedal Kovač.
Kako deluje
Imunoterapevtskih zdravil je več vrst, pri raku pljuč so najučinkovitejši tako imenovani zaviralci imunskih stikal. Kako tovrstna zdravila delujejo? Pri raku T-limfociti, ki so pomembne celice imunske odpornosti, tumorskih celic ne napadejo, ker so zelo podobne normalnim celicam in ker so razvile mehanizme, s katerimi preslepijo imunski sistem. Prijemališča za imunoterapijo so protitelesa PD-1, ki so na površini tumorske celice, in protitelesa PD-L1, ki so na celici T-limfocita. Če se ta protitelesa prepoznajo, T-limfocit ne napade tumorske celice. Če pa s posebnim protitelesom blokirajo PD-1 na tumorski celici ali PD-L1 na T-limfocitu, ta napade tumorsko celico. Na ta stikala deluje že vrsta zdravil. Nekaj časa je veljalo, da mora biti PD-antigen izražen, da ta zdravila delujejo, sedaj pa onkologi vedo, da terapija deluje tudi, če PD ni izražen.
Razvoj gre v imunoterapiji hitro naprej. Zadnje leto so uvedli zdravljenje, kjer kombinirajo več terapij, saj to izboljša učinkovitost zdravljenja. »Če tumor obsevate, se bo zmanjšal, a bo potem prišlo do tako imenovane akcelerirane repopulacije, tumorske celice se bodo začele pospešeno deliti. Zato je dobro, da v tem obdobju bolniku daste dodatno terapijo,« je pojasnil Kovač. Ve se tudi, da z obsevanjem spodbudijo imunski sistem: razgalijo se določeni antigeni, ki jih lahko s terapijo bolje pobijajo. Z imunoterapijo posnemajo ta učinek, razloži Kovač.
Imunoterapija se je izkazala za tako učinkovito, da z njo ne zdravijo več samo metastatske bolezni, ampak tudi lokalno napredovano bolezen, torej tovrstno zdravljenje prehaja v zgodnje stadije onkološke bolezni.
Kombinirano zdravljenje
V zadnjem letu je veliko novosti tako pri zdravljenju nedrobnoceličnega kot tudi drobnoceličnega podtipa raka pljuč, tako pri razširjeni kot lokalno napredovani bolezni, je pojasnila mag. Mojca Unk, ki se na OI ukvarja z zdravljenjem bolnikov z rakom pljuč. »Študij je ogromno, tudi prelomnih,« je povedala.
Tako se že ve, da je zdravljenje z imunoterapijo učinkovitejše od zdravljenja s standardno kemoterapijo pri vseh bolnikih, ki imajo izražen označevalec PD-L. Študije so tudi potrdile, da je še bolj kot zgolj imunoterapija učinkovita kombinacija imunoterapije in kemoterapije pri obeh podtipih raka pljuč ne glede na izraženost PD-L. Kot rečeno, kombinacija kemoterapije in imunoterapije potencira delovanje imunoterapije, saj bolezen naredi bolj imunogeno. Kemoterapija, ki začne delovati po nekaj tednih, prinese dobrobit tudi bolnikom z zelo obsežno boleznijo, saj jim omogoči, da preživijo še dva do tri mesece, ko »prime« še imunoterapija. Sopojavi so pri kombiniranem zdravljenju sprejemljivi in so predvsem posledica kemoterapije. V študijah kombinirajo zdravljenje z imunoterapijo in kemoterapijo ter z dvema imunoterapevtikoma. Vendar je pri tem toksičnost terapije zelo visoka, prav tako je zelo visoka cena zdravljenja, je povedala Unkova.
Odprto ostaja še vprašanje, kako zdraviti bolnike, ki imajo PD-L1 izražen nad 50 odstotki – jim dati monoterapijo ali kombinirano terapijo – in bolnike, ki so PD-L1 negativni, je povedala onkologinja.
Psevdoprogres
Imunoterapija je drugačne metode dela prinesla tudi v radiologijo. Ob sumu raka pljuč pri bolniku mora radiolog opredeliti, kako velik je tumor, ali so prizadete bezgavke in ali je bolezen že metastatska, je pojasnila radiologinja na OI Nina Boc. To storijo s pomočjo preiskav CT in PET CT.
Ko kliniki začnejo bolnika zdraviti, morajo radiologi povedati, ali je zdravljenje učinkovito ali ne. Učinek terapije ocenjujejo na osnovi sprememb na tarčnih lezijah v pljučih – v preiskavah ugotavljajo, ali so se te povečale ali zmanjšale, ali je nastala lezija na novo in drugo. Vendar pri imunoterapiji to ne deluje vedno, saj pride do psevdoprogresa – navideznega povečanja lezij oziroma njihovega števila. Zato morajo po prvi preiskavi, ki pokaže napredovanje bolezni, te preiskave ponoviti čez nekaj tednov: če je bolezni še vedno več kot na prvi preiskavi, to potrjuje njen progres. Psevdoprogres ugotavljajo pri petih odstotkih bolnikov, to naj bi bili mlajši bolniki, ki imajo bolj odziven imunski sistem.
»To pomeni, da imamo nove vzorce radiološkega odgovora,« pojasnjuje radiologinja. Z imunoterapijo morajo biti pozorni tudi na nov spekter stranskih učinkov: vnetje črevesne stene, ki se zadebeli, vnetje jeter, ki se povečajo, vnetje trebušne slinavke ter vnetje pljuč in hipofize.
