Sialendoskopija je že na točki, ko ni več poti nazaj

To je nova veja minimalno invazivne kirurgije, ki omogoča posege v sisteme vodov žlez slinavk. Ti so potrebni predvsem za zdravljenje zastojne bolezni žlez slinavk, ki je najpogosteje posledica tvorbe kamnov ali nastajanja zožitev v slinovodih. Prof. Marchal je sredi 90. let prejšnjega stoletja domislil nov miniaturni endoskop s sistemom za izpiranje – sialendoskop, ki ga uvedejo v izvodila žleze slinavke in s pomočjo katerega odstranijo kamen, ki ovira iztekanje sline iz žleze, ali odpravijo zožitev slinovoda. Služi tudi kot diagnostično orodje.

Imamo več vrst žlez slinavk: najpomembnejše so podčeljustni in obušesni žlezi. Pred saliendoskopijo ni bilo na voljo nobene posebne tehnike, pacientom so predpisovali protibolečinska zdravila, če je prišlo do vnetja žleze, pa antibiotike in protivnetna zdravila. V končni fazi, ko je vnetje zaradi onemogočenega odtekanja sline zelo napredovalo, so žlezo v tako imenovanem odprtem kirurškem posegu operativno odstranili, kar pa je prinašalo visoko tveganje za paralizo obraznih mišic. Ko smo začeli razvijati endoskopski projekt, je bil eden mojih glavnih ciljev, da se žleze slinavke ohrani. Prepričani smo bili, da se nekaj da narediti. Tisti čas so objavili tudi nekaj študij, v katerih se je izkazalo, da so bile žleze, ki smo jih morali odstraniti zaradi obstrukcije slinovodov, histološko in funkcionalno normalne. Zakaj bi torej odstranili normalen organ zaradi obstrukcije, če lahko odstranimo obstrukcijo?

V teh žlezah nastaja slina, brez sline pa ne morete živeti: ne morete jesti, požirati, govoriti, izpadali bi vam zobje, imeli bi vnetja v ustih… Če nimamo dovolj sline, to zelo poslabša kakovost življenja. Pacienti, ki zaradi različnih vzrokov trpijo zaradi suhih ust, res zelo trpijo.

Je minimalno invazivna, skrajša operacijski čas, čas hospitalizacije, stroške zdravljenja in poveča kakovost življenja bolnikov.

Leta 1995 sem bil v Nemčiji, kjer sem opazoval, kako slinske kamne drobijo z zunajtelesnim ultrazvokom. To napravo so pred tem že uporabljali za drobljenje ledvičnih kamnov in so razvili manjšo za drobljenje kamnov v žlezah slinavkah. Ko kamen, ki je v izvodilu slinavke in ovira pot iztekanju slini, razbijete na manjše delce, je te treba spraviti iz izvodila. Za to so uporabljali košare za odstranjevanje uroloških kamnov. Videl sem, da gredo s tem instrumentom v vod žleze na slepo, v vodu so te košare odprli in skušali zagrabiti delce. To me je zelo vznemirjalo, saj ne maram kirurških posegov na slepo. Pomislil sem, da bi morali v izvodilo žleze iti s kamero. Po vrnitvi domov sem na Politehnični fakulteti v Lozani dobil majhno optično vlakno. Posege sem najprej izvajal na prašičjih glavah, da sem ugotovil, ali zadeva sploh deluje, in potem na kadavrih. In delovalo je! A smo še vedno imeli problem, ker še vedno nismo nič videli. Vodi žlez slinavk so namreč večji del dneva sesedeni in jih morate nekako napihniti, da lahko vidite, kaj je v njih. Za to morate imeti spiranje žleze. Tako smo našli nov endoskop z možnostjo spiranja. Nato sem našel ameriško podjetje, ki je proizvajalo upogljive endoskope s premerom 1,5 milimetra. Še vedno ni šlo vse dobro in smo instrument po nekaj uporabah zlomili, saj so optična vlakna narejena iz kremenčevega stekla. Končno sem prišel v stik s podjetjem, kjer so izdelovali neki instrument za cistoskopijo. Ta instrument sem modificiral in tudi razvil dilatatorje različnih velikosti, s katerimi pripravimo izvodilo žleze slinavke pred uvajanjem endoskopa. Šele potem smo začeli to orodje uporabljati pri bolnikih. To je bilo leta 1998. Že naslednje leto so v reviji New England Journal of Medicine objavili članek o prvih sto bolnikih, ki smo jih zdravili na tak način. Takrat je bila to že rutinska procedura. Potem sem začel boj z zdravstvenimi zavarovalnicami: čakati smo morali deset let, preden so ta poseg vključile med plačane zdravstvene storitve. Še danes to ni povsod urejeno, mislim, da ta poseg na stroške zavarovanja izvajajo v manj kot desetih evropskih državah.

Ne samo da je splošno sprejeta, je tudi v medicinskih učbenikih in del kurikuluma vsakega študija endoskopije v Evropi in ZDA. V našem izobraževalnem centru smo izobrazili okoli 1400 zdravnikov iz 76 držav in ti znanje širijo v svojem okolju, kot dr. Aleksandar Aničin v Sloveniji.

Izziv je, da bi pri zapletenih primerih s sialendoskopom šli malo globlje v sistem izvodil žlez slinavk in da bi lahko zdravili bolezenska stanja, ki jih zdaj še ne moremo. A že sedanji napredek je velik. Razvili smo kombinirane tehnike, kjer smo združili endoskopijo in odprto kirurgijo in zdravimo stvari, ki jih pred desetletjem še nismo mogli. V primerih hudih zožitev slinovodov na primer daljše odseke izvodil nadomeščamo z venskimi presadki. Pred 25 leti ni nihče niti pomislil na kaj takega. Za širitev izvodil uporabljamo tudi žilne opornice, ki jih sicer uporabljajo v kardiologiji. Nove tehnike se pojavljajo in tako bo tudi v prihodnje. Mislim, da bo pri zdravljenju žlez slinavk napredek povezan z novimi tehnološkimi rešitvami.

Razbijanje kamnov z zunanjo uporabo ultrazvoka so bolj ali manj opustili, ker je bil delež uspešnih zdravljenj nizek – odstranili so le približno 40 odstotkov kamnov. Še posebno slabo uspešna je ta tehnika pri odstranjevanju velikih kamnov, premera več kot osem milimetrov. S sialendoskopijo kamne odstranimo v več kot 90 odstotkih primerov. Možno je tudi ultrazvočno razbijanje kamnov v izvodilu žleze, pri čemer obstaja več rešitev, ta metoda pa je še v razvoju. Zelo dobro se obnese razbijanje kamnov z laserjem. Zagotovo bodo prišle še kakšne nove možnosti tovrstnega zdravljenja – nekatere se bodo izkazale za učinkovite, druge ne, kot je to vedno v medicini. Tako je bilo na primer zdravljenje smrčanja z laserskim posegom v ustni votlini pred 15 leti zelo velika stvar, danes pa tega ne opravlja skoraj nihče več, ker rezultati niso dovolj dobri. Tudi sialendoskopija se še kar razvija in to me zelo veseli, saj je to moj otrok.

V razvitih državah je ta tehnologija že v uporabi, v Franciji na primer sialendoskopijo izvajajo v 40 univerzitetnih bolnišnicah, podobno je v Nemčiji, Švici… V Španiji, Italiji so le delno opremljeni. Vsako leto obiščem države, kjer tega še ne izvajajo, ker si na primer ne morejo privoščiti tehnologije, in kirurge učim te tehnike, saj verjamem, da lahko z njo resnično pomagamo bolnikom. Trenutno smo se osredotočili na jugovzhodno Azijo. Te tehnike prav tako še ne izvajajo v nekaterih državah Južne Amerike. Želeli smo si, da bi na simpozij v Ljubljani prišli zdravniki iz Hrvaške, Srbije, Bosne in drugih bližnjih držav, da bi predstavili tehniko tudi v teh okoljih, pa žal slišim, da se jih je le nekaj odzvalo vabilu. A me ne skrbi, podobno zgodbo smo videli v drugih državah: led začne prebijati en ORL center, potem sledijo tudi drugi. Sialendoskopija je že na točki, ko ni več poti nazaj, ta stvar samo še raste. Da se neka nova tehnika prime, je odločilna ne samo njena učinkovitost pač pa tudi komuniciranje. Danes bolniki pridejo v ordinacijo s kupom papirja in želijo, da poseg opravimo s tehniko, o kateri so se poučili na spletu. Pritisk bolnikov je tisto, kar poleg konkurence sorodnih centrov spodbudi centre, da začnejo uvajati nove tehnike in tehnologijo. Aktivni smo tudi v mednarodnem Združenju za žleze slinavke in Združenju sialendoskopistov, tako da se naša skupina vse bolj širi. Pomembno je, da se zdravniki srečujemo, saj se učimo drug od drugega in iz svojih napak.