Razprave o tem vprašanju se vlečejo že več let, še posebej pa so prišle do izraza ob pripravah nove sistemske zakonodaje na področju zdravstvenega varstva in ob bližnjih volitvah. Ministrstvo za zdravje in vladna koalicija pri tem odločno zagovarjata javni zdravstveni sistem in zavračata vsako misel ali možnost, da bi v njem bilo kaj zasebnega. To se nanaša tako na zdravstveno dejavnost kot na zdravstveno zavarovanje. Vse, kar je v sistemu zasebnega, naj bi bilo neprimerno, profitno naravnano, pokvarjeno in družbeno nesprejemljivo.
Povprečen državljan pa je v praksi velikokrat v dilemi, kaj je ali bi bilo prav. Ali so koncesije in koncesionarji neko nujno zlo? Ali je zdravnik koncesionar kaj slabši od kolega, ki dela v javnem zavodu? Ali je prav, da imamo ob javni zdravstveni dejavnosti še vrsto samoplačniških ambulant oziroma zakaj naj bi jih imeli, če država zagotavlja javno zdravstveno službo in zavarovanje? Na ta vprašanja javnost ne dobi pravega odgovora, ampak le »floskule« uradne politike o tem, kako gradimo vse na javnem sistemu in njegovih prednostih, na solidarnosti itd., manj pa tudi o drugi plati medalje.
Ker si v Sloveniji na te dileme, ki bodo vse bolj prisotne, ne znamo (ali nočemo) poiskati odgovorov, bi mogoče koristilo, če bi si ogledali ureditve v drugih evropskih državah, zlasti v tistih, ki imajo z nami primerljiv sistem socialnega zdravstvenega zavarovanja. Ta primerjava kaže, da nobena država nima »čistega« oziroma izključno javnega zdravstvenega sistema, ampak imajo vse države različne oblike mešanega javno-zasebnega zdravstvenega varstva oziroma zavarovanja. V teh mešanih sistemih so zakonsko jasno določeni in razmejeni pravice iz enega oziroma drugega zavarovanja, njihovi nosilci, zavarovanci in izvajalci storitev. Pomembno je, da se ti dve obliki medsebojno ne izključujeta, ampak dopolnjujeta v dobro ljudi. Na področju zdravstvenega zavarovanja poznajo javno, socialno zavarovanje, v katerega je obvezno vključeno vse prebivalstvo ali (denimo Nemčija) osebe, katerih dohodek ne dosega zakonsko določenega zneska. Poleg tega zavarovanja poznajo različne oblike zasebnih zavarovanj, kot so dodatna in dopolnilna, vzporedna zavarovanja, ki pod določenimi pogoji zagotavljajo kritje stroškov za pravice, ki jih javno zavarovanje ne krije in ne vključuje. Najpomembnejše pa je, da so pravice in pogoji za njihovo uresničevanje v obeh zavarovanjih natančno opredeljeni in je praksi njihovo mešanje nemogoče.
Druga razlika med obema vrstama zavarovanj je, da obvezno zavarovanje temelji na načelih obveznosti in solidarnosti zavarovancev in je neprofitno naravnano, medtem ko so zasebna zavarovanja vzajemna in lahko tudi pridobitna. Mešanje teh dveh zavarovanj ni dovoljeno. Razlika je še v tem, da javno zavarovanje izvajajo nosilci (bolniške blagajne, zavodi), določeni in ustanovljeni z zakonom, medtem ko zasebna zavarovanja lahko uvedejo in izvajajo pravne osebe, ki imajo zato interes in izpolnjujejo pogoje. S tem pa so povezani tudi načini upravljanja z enim in drugim zavarovanjem oziroma njihovimi nosilci.
Javna zdravstvena dejavnost je dejavnost posebnega pomena, s katero država omogoča prebivalstvu dostopnost do zdravstvenih storitev. Njen cilj in naloga sta zadovoljevanje potreb zavarovanih oseb, in ne ustvarjanje dobičkov, zaradi česar sistem kdaj pa kdaj tudi ni optimalen. Nasprotno temu je v zasebni dejavnosti eden od glavnih ciljev dohodek oziroma dobiček in že zaradi tega zahteva čim bolj racionalno organizacijo procesov. Skladno s tem načelom so potem razlike v razlogih za ustanavljanje zdravstvenih zmogljivosti, v njihovi lastnini, načinu in ciljih njihovega delovanja, v dostopnosti, cenah storitev itd. Javna dejavnost oziroma njeni izvajalci morajo opravljati ali naj bi opravljali storitve, ki jih ljudje potrebujejo, ne glede na s tem povezane stroške oziroma dohodek, medtem ko zasebnik skoraj gotovo ne bo opravljal storitev oziroma dejavnosti, ki zanj niso dohodkovno zanimive ali pa bi ustvarjale primanjkljaje. Razlike med javnimi in zasebnimi izvajalci so tudi v lastnini objektov in opreme, ki jo potrebujejo za svoje delo. Javna služba opravlja dejavnost v objektih (zgradbah, prostorih), ki so v državni (ali občinski) lasti, medtem ko si jih zasebniki morajo zagotoviti z lastnimi zasebnimi sredstvi. Že to dejstvo kaže na razlike in dejstva, ki vplivajo na končno ceno (ali strošek) storitve, ki jo mora plačati uporabnik.
Le redkokje na svetu bomo našli povsem čiste javne oziroma zasebne zdravstvene sisteme. Prevladujejo ureditve, ki so mešanica javnega in zasebnega, kar velja tako za zavarovanja kot za organizacijo in izvajanje dejavnosti. Tako v srednji in zahodni Evropi vso zdravstveno dejavnost na primarni ravni za potrebe nosilcev obveznih zavarovanj opravljajo zdravniki zasebniki. Ti so člani posebnih zdravniški združenj, ki imajo pogodbo z bolniško blagajno. V bistvu ti zdravniki v obliki zasebnega dela in z zasebnimi sredstvi opravljajo javno dejavnost in so za to delo plačani iz javnih sredstev socialnega zavarovanja. Zdravniška združenja, ki imajo pogodbe z nosilci zavarovanj, svojim članom zdravnikom določajo cene storitev in druge pogoje za opravljanje javne dejavnosti. Nespoštovanje le-teh lahko pomeni prekinitev pogodbe in s tem prenehanje možnosti opravljanja dejavnosti na račun javnih finančnih sredstev. Ta združenja skrbijo tudi za spoštovanje predpisov zavarovanja, za kakovost storitev in za ravnovesje med zmogljivostmi oziroma številom zdravnikov, ki naj bi delali za zavarovanje, ter razpoložljivimi javnimi finančnimi sredstvi. Pomembno pa je, da zdravniki, ki delajo za bolniške blagajne v rednem delovnem času, ki je namenjen zavarovanim osebam, ne smejo opravljati storitev za druge »zasebne« paciente. Za te smejo delati po končanem delovniku oziroma po izteku časa, v katerem delajo za javno zdravstveno zavarovanje. Tako imamo tipično mešan javno-zasebni sistem, ki deluje in v katerem ni mešanja javnih in zasebnih sredstev, zlorab itd.
Dokaj podobno je stanje v organizaciji in dejavnosti bolnišnic in klinik v srednji in zahodni Evropi. Tudi te so neprofitne, ustanovila jih je država (regija) z namenom zadovoljevanja potreb socialno zavarovanih oseb. Le-te sklepajo pogodbe z nosilci javnih zdravstvenih zavarovanj, ki določajo okvirni obseg dela v posameznem obdobju (letu) in po ožjih dejavnostih, cene storitev itd. Bolnišnica lahko obravnava paciente, ki niso zavarovani, le v primeru, če ima presežek zmogljivosti (kader, oprema, prostor) in če to ne ogroža izvajanja programa, ki je dogovorjen z bolniškimi blagajnami.
Ob reformi zdravstvenega sistema, do katere bo prej ali slej moralo priti, bi se lahko iz izkušenj iz tujine tudi kaj naučili. Predvsem se bodo tisti, ki bodo pripravljali in sprejemali zakone, morali otresti prepričanja, da je v zdravstvu vse, kar je zasebno, pregrešno in neprimerno. Le zakonsko je treba obe dejavnosti in njun preplet urediti in razmejiti ter preprečiti morebitne zlorabe. Če bi to uredili in izpeljali, ne bi smel biti noben problem, če bi zdravstveni dom ali bolnišnica v manjšem delu opravljala tudi zasebno dejavnost. Zakon pa bi moral določiti, da bi to bilo možno le v času, ki je namenjen izvajanju javnega programa, oziroma prepovedati različne druge oblike mešanja javne in zasebne dejavnosti. Pri tem bi tako zasebno dejavnost opravljal javni zdravstveni zavod, in ne zdravnik sam in zlasti ne na svoj račun. Razume se, da ta dejavnost ne bi bila profitna in da bi bile tudi cene temu primerne. Dohodek iz te dejavnosti bi bil dohodek javnega zdravstvenega zavoda, ki bi izvajalce plačeval skladno s svojimi akti. Zdravstveni zavod bi tako poleg javne dejavnosti v manjšem (morda tudi zakonsko omejenem?) obsegu opravljal tudi zasebno dejavnost in s tem povečal tudi svoje prihodke. Tak pristop bi prinesel koristi posameznim pacientom, ki bi se odločili za obravnavo v zasebni dejavnosti, lahko pa bi pomenil tudi možnost ustvarjanja dodatnega dohodka javnih zavodov, namenjenega za njihov razvoj.
Mag. MARTIN TOTH
