Besedilo je pravzaprav mešanica nekaterih dosedanjih zakonskih opredelitev s tega področja in Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja, ki jih je doslej sprejemal Zavod za zdravstveno zavarovanje (v nadaljevanju: Zavod). Temu so dodane še nekatere novosti. Pri tem so pripravljalci zakona dokaj nekritično in nedosledno povzemali opredelitve iz teh dokumentov. Zakon bi namreč moral urejati le pravice in obveznosti posameznih udeležencev v sistemu (države, občin, delodajalcev, zavarovancev itd.), ne pa tudi načina in postopkov njihovega uresničevanja, njihovih standardov, izvajalcev itd. Slednje je lahko urejeno s podzakonskimi akti, s čimer bi se izboljšala tudi preglednost zakona in njegovo razumevanje. Medtem ko zakonsko gradivo vsebuje nekatere sestavine, ki bi jih lahko uredili s podzakonskimi akti, pa na nekaterih področjih obveznega zdravstvenega zavarovanja opredeljuje pravice tako na splošno, da ga lahko zavarovane osebe in izvajalci razumejo vsak po svoje, kar lahko vodi v nered. Nekatere pravice sploh niso jasno določene, kar velja za pretežni del poglavja o pravicah do zdravstvenih storitev. Predlagana ureditev je slabša in manj natančna, kot je bila dosedanja ureditev v Pravilih obveznega zdravstvenega zavarovanja. Pojmi, kot so pravica do preventivnih pregledov, pravica do svetovanj in pravica do zdravljenja, so tako široki, da omogočajo različna ravnanja, bodisi s preširokim, tudi neracionalnim tolmačenjem, bodisi z omejitvami, ki bi jih lahko sprejeli izvajalci, vlada ali Zavod. Ob takšni ureditvi, ki ne pozna nobenih omejitev pri pravicah, je treba misliti tudi na ekonomske posledice za sistem. Država – in to ne samo naša! – pač ne bo nikoli zmogla financirati vseh storitev in programov, ki bi jih znali in zmogli opraviti izvajalci. Zato bi zakon moral vsebovati tudi nekatere omejitve pri pravicah oziroma določiti prioritete, če bi bilo nujno treba krčiti obseg pravic in programov.
Med opredelitvami za uresničevanje pravic manjka temeljno določilo, da je pravica do zdravljenja oziroma rehabilitacije podana, kadar je to skladno z medicinsko doktrino in potrebo oziroma kadar upravičenost do storitve ugotovi pristojni zdravnik ali zdravstveni delavec, pravica do nekaterih preventivnih storitev (tudi svetovanja in odkrivanja dejavnikov tveganja) pa le, če je opredeljena v Nacionalnem programu zdravstvenega varstva. Pravice do zobozdravstvenih storitev pa je sploh mogoče zelo natančno opisati, kar je bilo doslej opredeljeno v Pravilih obveznega zdravstvenega zavarovanja. Enako velja za medicinske pripomočke. Na podlagi splošnih določil o pravicah povprečen bralec zakona namreč ne more ugotoviti, do katerih storitev ali pripomočkov ima sploh pravico.
Za določanje seznama zdravstvenih storitev naj bi bil pooblaščen Inštitut za vrednotenje zdravstvenih tehnologij (IVZT). Zakon pa nikjer ne določa, kdo in kdaj naj bi ga ustanovil, kdo in kako ga bo financiral in do kdaj naj bi ta inštitut sestavil seznam zdravstvenih storitev. Poleg tega je navedba področij, za katera naj bi IVZT pripravil seznam storitev, pomanjkljiva. Tako med temi niso navedene storitve s področja krepitve zdravja, zgodnjega odkrivanja bolezni in diagnostike. Brez konkretnih odgovorov na ta vprašanja zakona ne bo mogoče dosledno izvajati.
Med pravicami iz obveznega zdravstvenega zavarovanja za splošna tveganja je tudi pravica do nadomestila plače v času začasne zadržanosti z dela. Zakon povzema dosedanjo ureditev tega področja, čeprav delodajalci in Zavod zadnje čase stalno opozarjajo na porast zdravstvenega absentizma v Sloveniji. Vzroki za to so lahko v delovnih pogojih, staranju zaposlene populacije in podobno. Ne glede na vzrok pa je znano, da zdravstvenega absentizma ni mogoče obvladovati z omejevanjem ali zniževanjem nadomestila plače, ampak so potrebni drugi ukrepi. Predvsem je v zakonu pomanjkljivo urejeno področje zdravstvenih ukrepov v zvezi z varnostjo in zdravjem pri delu, nadalje področje ukrepov za krepitev zdravja na delovnem mestu in podobno, kar bi morala biti naloga delodajalcev, ki bi te ukrepe tudi morali financirati. Če naj bi zakon spremenil pravice do nadomestila plače v času začasne zadržanosti z dela, potem je ukrep za znižanje nadomestila za osebe, ki so odsotne z dela iz bolezenskih razlogov, na 60 odstotkov osnove še najmanj primeren. Delavci, ki so odsotni z dela 12 mesecev in več, so gotovo bolni, saj so v tem času morali biti že večkrat na pregledih pri zdravnikih. Največ »simulantov« ni med osebami z dolgotrajno odsotnostjo z dela, temveč pri tistih s pogostimi krajšimi odsotnostmi. Poleg tega bi zmanjšanje nadomestila pri osebah, ki bi bile na »bolniški« več kot 12 mesecev in so imele pred tem še nizke plače, pomenilo resno ogrožanje njihove socialne varnosti in varnosti njihovih družin. Praksa v večini evropskih držav gre ravno v nasprotno smer: za začetnih nekaj dni sploh ni nadomestila, nato pa se s podaljševanjem dobe začasne zadržanosti z dela zaradi bolezni zvišuje (na 70 do 80 odstotkov). To je tudi logično, saj daljša odsotnost z dela zaradi bolezni kaže, da je delavec dejansko nezmožen za delo, in mu je nujno treba zagotoviti ustrezno socialno varnost.
Obsežno poglavje zakona se ukvarja s prevoznimi stroški in povračilom stroškov nastanitve. Tudi to poglavje je povzetek sedanje ureditve, ki je stara že več desetletij. V tem času so se bistveno spremenile družbene razmere in tako tudi stroški potovanja na zdravstveno obravnavo v kraj zunaj bivališča zavarovane osebe. Ali je v današnjih razmerah, ko ima skorajda vsaka družina svoj avto, res treba iz javnih sredstev kriti vse stroške potovanja k zdravniku? Ker javnih finančnih sredstev ni dovolj za vse potrebe, bi kazalo pravico do povračila potnih stroškov omejiti na nekatere izjemne primere, na primer na otroke, socialno ogrožene, napotitve v tujino itd.
Neprimerno in nestrokovno je tudi določilo zakona, po katerem bi moral osebni zdravnik poslati zavarovanca, ki je več kot tri mesece v »bolniškem staležu«, na pregled in oceno delazmožnosti k specialistu medicine dela, prometa in športa. Ta predlog ne upošteva dejstva, da ocena o sposobnosti opravljati neko delo ni odvisno le od zdravstvenega stanja ali bolezni delavca, ampak tudi od dejavnikov delovnega okolja, delavčevih družinskih in socialnih razmer in podobno, kar pri takšnem ocenjevanju najbolje pozna zavarovančev osebni (izbrani) zdravnik. Poleg tega tak predlog pomeni dodatne in nepotrebne stroške za Zavod (ali delodajalca?) za preglede pri specialistih medicine dela.
Zakon določa, da bolnišnična obravnava vključuje tudi prehrano in nastanitev med bolnišničnim zdravljenjem, kar je seveda razumljivo, postavlja pa se vprašanje, ali morajo biti tovrstni stroški res kriti iz sredstev obveznega zdravstvenega zavarovanja. Ti stroški niso zdravstvena storitev in si jih mora zavarovana oseba v vsakdanjem življenju, ko ni v bolnišnici, zagotoviti in kriti iz lastnih sredstev. V nekaterih drugih državah mora posameznik med bolnišničnim zdravljenjem plačati stroške prehrane in nastanitve sam, je pa obveznost kritja teh stroškov omejena na največ 10 do 14 dni. V celoti pa imajo krite stroške nastanitve in prehrane otroci, študenti, socialno ogrožene osebe in še nekateri drugi. Zakaj ne bi te ureditve povzeli tudi pri nas?
V zakonu je določena prispevna stopnja za poklicne bolezni in poškodbe (poklicna tveganja), in sicer v višini 0,53 odstotka od osnove. To je stopnja, ki jo je uvedel zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju že leta 1992 in se od takrat ni spremenila. Ker se tudi prihodki in stroški tega zavarovanja niso vodili ločeno od prihodkov in stroškov za splošna tveganja, nihče ne ve, ali se s tako zbranimi prispevki lahko krijejo tudi nastali stroški – ali pa gre morda le za nesistemsko prelivanje sredstev za obvezno zavarovanje za bolezni in poškodbe zunaj dela v zavarovanja za tveganja v zvezi z delom. V skladu s prakso drugih evropskih držav bi morali tudi v Sloveniji uvesti diferencirane prispevne stopnje za poklicne bolezni in poškodbe pri delu po dejavnostih (ali skupinah dejavnosti) ter bonuse za delodajalce, ki vlagajo v varnost in zdravje pri delu in imajo zaradi tega tudi podpovprečne stroške za zdravljenje zbolelih.
Zakon povsem na novo ureja odnose med Zavodom in izvajalci zdravstvenih storitev. Doslej so se o tem dogovarjali predstavniki ministrstva, Zavoda in izvajalcev, ki so sklepali dogovore o določanju programov storitev in njihovem finančnem vrednotenju. Namesto da bi zakon na novo opredelil postopek in vsebino dogovarjanja ter pooblastila partnerjev, dogovarjanje kot metodo urejanja odnosov med plačnikom in izvajalci enostavno ukinja. Zakon uvaja povsem administrativen način urejanja odnosov med Zavodom in izvajalci. Temelj za urejanje teh odnosov bo Plan zdravstvenih storitev, ki ga ob soglasju ministrstva sprejme Zavod. Ta plan pa določa že tudi cene zdravstvenih storitev. Po predlogu zakona predstavniki izvajalcev ne bi bili več vključeni v postopke sprejemanja Plana zdravstvenih storitev in določanja cen. Pri sklepanju pogodb z Zavodom bodo postavljeni pred dejstvo, da sprejmejo ponujeni program in cene zanj ali pa ga zavrnejo in ostanejo brez prihodkov. To je zelo nenavaden pristop, ki izvajalce in njihove predstavnike postavlja v vlogo pasivnega izvrševalca nalog, ki jim jih naložita Zavod in ministrstvo. Še več, če posamezni izvajalec pod pogoji, ki mu jih vsiljuje Plan zdravstvenih storitev, ne bo pripravljen skleniti pogodbe z Zavodom, izgubi svoj program in tako ostane brez vseh prihodkov. Nov način urejanja odnosov med Zavodom in izvajalci zdravstvenih storitev je tako izrazito etatističen pristop. S tem modelom bodo izvajalci – namesto da bi bili aktivni partnerji v urejanju odnosov z Zavodom – postali zgolj poslušni izvajalci ukazov in nalog Zavoda in ministrstva.
Neprimerne so tudi opredelitve o sestavi in delovanju arbitraže v primeru, ko izvajalec meni, da je pogodba, ki mu jo je ponudil Zavod v podpis, v neskladju s Planom zdravstvenih storitev. V tričlanski arbitraži naj bi sodeloval tudi predstavnik ministrstva za zdravje. A to je napačna opredelitev! V arbitražnem postopku bosta dva partnerja vedno zastopala nasprotujoča si stališča, nevtralen bi torej moral biti tretji član arbitraže, se pravi predstavnik ministrstva. Toda kako naj bo ta nevtralen, če pa sam nastopa kot lastnik in ustanovitelj javnih zdravstvenih zavodov (bolnišnic, klinik, inštitutov) in je v pretežni meri tudi njihov upravljalec? Mar je lahko kot arbiter nepristranski? Tretji arbiter bi moral biti zato nepristranski strokovnjak s področja zdravstvene ekonomike ali prava, ki ne bi bil v poslovnem odnosu ne z izvajalci ne z Zavodom in ki bi pri odločanju o spornih vprašanjih sledil le pravnim in sistemskim določilom. Lahko pa bi bila arbitraža tudi neodvisen organ pri enem od organov ali sodišču.
Zakon brez posebne utemeljitve ukinja skupščino Zavoda kot najvišji organ upravljanja in njen upravni odbor. Oba naj bi nadomestil trinajstčlanski svet, v katerem bosta na primer 650.000 upokojencev zastopala le dva njihova predstavnika. Tudi to je nekaj, kar je neobičajno in nerazumljivo za države s socialnim zdravstvenim zavarovanjem, saj naj bi bilo za te samoumevno, da je najvišji organ upravljanja bolniške blagajne njena skupščina.
Zakon predvideva odpravo dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja, kar naj bi nadomestili z uvedbo posebnega »zdravstvenega doplačila«. Zasebno dopolnilno zavarovanje, ki smo ga poznali doslej, je resda preživeto in ga je treba nadomestiti z nekim novim načinom doplačil. Vendar je nova dajatev povsem nedorečena in težko sprejemljiva. Najprej se postavlja vprašanje, ali gre res za »zdravstveno doplačilo«, saj ni jasno, ali gre pri tem doplačilu za davek ali za prispevek – konkretno višino doplačila posameznika bi ugotavljal davčni organ, denar pa bi se nakazoval Zavodu. To je novost, kakršne ne poznajo v drugih državah s socialnim zavarovanjem, kjer se vsa sredstva zagotavljajo s prispevki, neposrednimi doplačili ali prostovoljnimi zavarovanji. V bistvu gre pri novem doplačilu spet za mešanico sistema javnega socialnega zavarovanja in sistema državne zdravstvene varnosti po britanskem vzoru. Predlagani model doplačevanja je tudi v neskladju z načeli solidarnosti v sistemu javnega socialnega zavarovanja, po katerih vsak zavezanec plačuje sorazmerno enak delež (odstotek) svoje plače ali dohodka – pri tej dajatvi pa bodo nekateri plačevali več, kot bi morali, če bi bilo doplačilo opredeljeno v odstotku od plače (dohodka), drugi pa spet občutno manj. Predlagani način pobiranja doplačila je tudi administrativno izredno zahteven, saj naj bi davčni urad sproti spremljal vse zavarovane osebe (več sto tisoč mesečno) in izdajal odločbe o višini dajatve, ki naj bi jo posameznik plačal Zavodu.
Zakon skratka predvideva, da bo celotno področje zdravstvenega zavarovanja financirano le s prispevki javnega socialnega zavarovanja, v manjšem delu pa s sredstvi državnega in občinskih proračunov ter z obveznim zdravstvenim doplačilom. To je sicer lahko marsikomu sprejemljiv in simpatičen predlog, a je treba vedeti, da na dolgi rok tak sistem ne more biti vzdržen. Zato bi zakon moral vsebovati rešitve, kako doseči vzdržnost sistema ob naraščanju potreb in zahtev, ki se bodo pojavile že v bližnji prihodnosti.
Če sklenemo, iz navedenih pripomb je očitno, da zakon v predloženi obliki ni zrel za sprejem v državnem zboru. Bolje bi bilo gradivo zakona preoblikovati nazaj v osnutek in potem pripraviti povsem nov predlog.
MARTIN TOTH, strokovnjak za zdravstvene sisteme
