Na kliničnem oddelku za kardiologijo Interne klinike UKC Ljubljana menjave aortne zaklopke brez odpiranja prsnega koša bolnika opravljajo od leta 2009. Poseg izvedejo tako, da skozi kožo zbodejo žilo v dimljah, v žilo vstavijo poseben kanal, skozi to vodilo pripeljejo zaklopko do mesta vstavitve v srcu in jo všijejo v bolnikovo obolelo zaklopko. Temu se reče perkutana vsaditev aortnih zaklopk (TAVI). V zadnjem času pri tem uporabljajo zaklopke dveh uveljavljenih proizvajalcev, zdaj pa so možnosti zdravljenja razširili še s tretjim tipom perkutane zaklopke.
Število posegov morajo omejevati
Gre za dopolnitev obstoječega programa, je povedal prof. dr. Matjaž Bunc, vodja katetrskega laboratorija, kjer opravljajo te posege. Nova zaklopka je najcenejša na trgu. »Želimo, da bi bilo to zdravljenje čim bolj dostopno, varno in ekonomsko sprejemljivo,« je povedal. Zaradi omejitev sredstev morajo žal število teh posegov omejevati. Lani so vgradili 83 zaklopk, letos pa predvidoma 100 zaklopk. Ob upoštevanju mednarodnih priporočil bi trenutno potrebovali vsaj 120 perkutanih vstavitev zaklopk na leto. Zato že nastaja čakalna vrsta in bolniki – trenutno jih je 30 – na poseg čakajo od 4 do 5 mesecev.
Kot je povedal Bunc, je smiselno nov tip zaklopke vpeljati, ko se število vstavitev poveča za 50 novih bolnikov na leto. Kot je običajno, so prvih nekaj zaklopk vstavili pod nadzorom tujega zdravnika, ki ima s tem že izkušnje. Nameščanje in priprava različnih tipov zaklopk se namreč nekoliko razlikujeta, sam poseg in priprava bolnika pa sta enaka. Z novim tipom zaklopk bi zdravili 10 do 15 bolnikov na leto; najprimernejši bodo starejši bolniki, ki nimajo preveč kalciniranih lističev lastne zaklopke in dobro anatomijo aorte.
S staranjem prebivalstva vse več potreb po menjavi zaklopk
Zožitev aortne zaklopke je posledica staranja in bo teh bolnikov vedno več, je pojasnil Bunc. Zaklopko lahko kirurgi zamenjajo operativno, pri čemer morajo odpreti prsni koš bolnika. Taka operacija prinaša več tveganj za bolnika, ki po njej okreva več mesecev. Bolniku lahko vsadijo zaklopko iz umetnih materialov ali pa biološko, pri kateri so lističi narejeni iz govejega ali prašičjega tkiva. Prednost biološke zaklopke je, da bolnik po vsaditvi ne potrebuje zaščite z zdravili proti strjevanju krvi.
Za tak kirurški poseg pa niso primerni bolniki, starejši od 85 let, bodisi ker ne bi prenesli posega ali pa imajo bolezni, ki bi se pri posegu zelo poslabšale. TAVI so razvili za menjavo zaklopk pri teh bolnikih z visokim tveganjem, saj druge možnosti zdravljenja ni bilo. Zaklopke, ki jih vsadijo perkutano, so podobne tistim pri kirurškem posegu. Danes je na voljo več tipov perkutanih zaklopk, krog kandidatov za ta poseg se je razširil in študije, ki so primerjale rezultate perkutane menjave zaklopke s kirurškimi menjavami, so pokazale, da je perkutana operacija manj invazivna in varnejša tudi pri srednje tveganih bolnikih – to so bolniki stari med 75 in 85 let.
»Trenutno perkutano večinoma zdravimo to skupino bolnikov: najprimernejši so tisti, ki potrebujejo samo menjavo bolne aortne zaklopke. Kadar pa gre tudi za bolezni na drugih zaklopkah ali koronarnih žilah, je odločitev o metodi zdravljenja veliko težja in individualno pogojena,« je povedal Bunc. V mednarodnih študijah, kjer so primerjali rezultate zamenjave zaklopke pri obeh metodah pri bolnikih z visokim in srednjim tveganjem, se je po vseh kriterijih – preživetje bolnikov, zapleti, trajanje hospitalizacije (bolniki bolnico zapustijo štiri dni po posegu)… – perkutana menjava zaklopke, pravi Bunc, izkazala za superiorno. V UKC Ljubljana nekatere bolnike po perkutani menjavi zaklopke spremljajo že sedem let. »Izkušenj imamo že kar precej, naši rezultati pa so primerljivi z najboljšimi centri v svetu,« je povedal vodja tega programa.
Čeprav so po mednarodnih smernicah za TAVI primerni bolniki, starejši od 75 let, v UKC Ljubljana s to metodo večinoma zdravijo bolnike, ki so starejši od 80 let. Tudi oni si želijo to zdravljenje ponuditi tudi manj bolnim bolnikom, kar pa onemogoča visoka cena teh zaklopk: če bi s TAVI zdravili bolnike, ki jih kirurgi lahko operirajo, bi zmanjkalo zaklopk za zelo bolne bolnike. Trend v svetu je sicer, da se ta metoda vse več uporablja tudi pri mlajših bolnikih, je povedal Bunc. V UKC Ljubljana to občasno že storijo: tako so nedavno mlajšo bolnico, ki je še v rodni dobi, po posvetu s kolegi iz tujine in konzilijem zdravnikov več strok zdravili s perkutano vstavitvijo biološke zaklopke.
Še vedno več kirurških posegov
Zaradi visoke cene perkutanih zaklopk pri nas opravijo več kirurških menjav in je razmerje med metodama približno 1:3: na leto 100 bolnikom zaklopko zamenjajo po žili in 280 bolnikom kirurško.
V Nemčiji je razmerje že obrnjeno, je povedal nemški zdravnik prof. dr. Ulrich Schäfer, ki je nadzoroval vsaditev prvih treh novih zaklopk v UKC Ljubljana: na perkutani način zdravijo že dve tretjini bolnikov in samo še tretjino z operacijo na odprtem srcu. Prednost perkutane metode je po njegovih besedah, da je to manj invazivno zdravljenje v primerjavi z operacijo, in to ne samo za zelo bolne bolnike, ampak tudi manj bolne bolnike. »Edina nejasnost je še pri vprašanju trajanja po žili vsajenih zaklopk. Za zadnjih pet, šest let so rezultati sicer prepričljivi, tehnologija deluje, a šest let delovanja ni dovolj. Dokazati moramo, da bodo te naprave v bolnikovem telesu delovale dovolj dolgo obdobje, vsaj šest do osem let. Potem bomo lahko rekli, da lahko enakovredno tekmujejo z zaklopkami, ki jih vstavijo na klasični način. Tega danes še ne vemo in v naslednjih treh do petih letih se bo izkazalo, pri čem smo,« je povedal mednarodni strokovnjak.
