Obvezno zdravstveno zavarovanje

Nujno je treba uresničiti zakonsko določilo o posebnem zavarovanju za poškodbe pri delu in bolezni, povezane z delom. Predpisi morajo zagotoviti, da bodo ta tveganja v celoti krili delodajalci. Z zakonodajo je treba zagotoviti, da ZZZS v prihodnje ne bo plačeval zdravljenja poškodb oseb, ki bodo nastale kot posledica prometnih nezgod pri uporabi prometnih sredstev, in zdravljenja poškodb, ki bodo nastale pri aktivnostih, ki pomenijo večje rizike (razni ekstremni športi). Stroške zdravljenja teh poškodb naj zagotavljajo druga zavarovanja pri komercialnih zavarovalnicah.

Prostovoljna zdravstvena zavarovanja

Zavedamo se, da vseh potreb prebivalstva po zdravstvenih storitvah ne bo mogoče financirati le z javnimi finančnimi sredstvi. Pri pripravi nove zakonodaje bo zato treba opredeliti, katere storitve oziroma pravice morajo ostati predmet najširše solidarnosti, katere pa so manj pomembne in so lahko predmet financiranja iz zasebnih virov. Med temi viri bi lahko bila dodatna zavarovanja, ki pa morajo biti povsem ločena od obveznega zdravstvenega zavarovanja in bi jih izvajale zavarovalne družbe. Med storitvami, ki bi jih zagotavljalo takšno dodatno zavarovanje, bi lahko bile nekatere nezdravstvene storitve in pravice, kot so: potni stroški bolnikov, nenujni prevozi, storitve zobne protetike, estetske operacije, nekatere poškodbe, ki so posledica posebnih tveganj, nekatera zdravila, stroški nastanitve in prehrane med bolnišničnim in zdraviliškim zdravljenjem ter nekateri pripomočki (na primer očala).

Spremembe v organizaciji zdravstvene dejavnosti

Odpraviti je treba preveliko razdrobljenost zdravstvenih zavodov oziroma določiti minimalne pogoje za njihovo ustanovitev in delovanje, kot so število prebivalstva gravitacijskega območja, število in vrste izvajalcev, oprema in njena izkoriščenost ipd. Zagotoviti je treba nadzor nad upravljanjem in vodenjem javnih zdravstvenih zavodov s preoblikovanjem svetov zavodov v nadzorne svete, ki morajo biti sestavljeni iz strokovno usposobljenih kadrov. Za zdravstvo naj se odpravi zakon o razmerjih plač v javnem sektorju in naj se nadomesti s sistemom plačil po opravljenem delu.

Javna in zasebna zdravstvena dejavnost

Ob spremembah zakonodaje je nujno razmejiti javno in zasebno zdravstveno dejavnost. Pri tej delitvi bi moralo biti jasno opredeljeno, da lahko javno zdravstveno dejavnost opravljajo le javni zdravstveni zavodi in zasebniki s koncesijo, zasebno dejavnost pa zasebniki, ki niso vključeni v mrežo javne zdravstvene dejavnost, a imajo dovoljenje za opravljanje te dejavnosti. Zasebno dejavnost naj opravljajo javni zavodi in koncesionarji, če imajo za to potrebne zmogljivosti, vendar zunaj rednega delovnega časa, ali s kadri in sredstvi, ki niso vključena v izvajanje javne dejavnosti, oziroma tedaj, ko so opravili vse svoje obveznosti do obveznega zdravstvenega zavarovanja. V teh primerih dohodek, ki je ustvarjen s samoplačniško dejavnostjo, ni dohodek posameznega zdravstvenega delavca, ki je storitev opravil, temveč bolnišnice oziroma zavoda, v katerem ta dela ali ima z njo sklenjeno pogodbo.

Avtonomija Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije

ZZZS v praksi postaja vse bolj paradržaven organ, vpliv zavarovancev in delodajalcev pa je čedalje manjši. Za vsak pomembnejši akt ali odločitev morajo organi upravljanja ZZZS pridobiti predhodno soglasje vlade ali ministrstva. V ZDUS pričakujemo takšne zakonske spremembe, ki bodo utrdile vlogo in avtonomijo ZZZS v sistemu. Zato se nikakor ne strinjamo s predlogi o odpravi skupščine ZZZS in njeni nadomestitvi z nekakšnim svetom, kjer se bo naš glas komaj še slišal, če se sploh bo. Zavzemamo se za ureditev, v kateri bo ZZZS izvajalec obveznega zdravstvenega zavarovanja, ki v skladu z odločitvami države usklajuje obseg storitev in pravic iz obveznega zavarovanja z razpoložljivimi viri, prednostnimi nalogami in interesi zavarovancev ter delodajalcev. Imeti mora pooblastila, da avtonomno odloča o standardih pravic in storitev iz obveznega zavarovanja in načinu njihovega uresničevanja. V teh okvirih tudi ureja odnose s predstavniki izvajalskih organizacij in z njimi sklepa dogovore in pogodbe o izvajanju programov zdravstvenih storitev iz javnih sredstev.

Urejanje odnosov med ZZZS in predstavniki izvajalskih združenj

Pri tripartitnem modelu dogovarjanja med ministrstvom, ZZZS in izvajalskimi organizacijami v resnici sploh ne gre za dogovarjanje. O spornih vprašanjih, glede katerih ni soglasja, namreč odloča arbitraža, sestavljena iz predstavnikov istih deležnikov, ki prej soglasja v postopkih dogovarjanja niso dosegli, kar pomeni, da se skoraj gotovo ne bodo uskladili niti v arbitraži. V takih primerih ima zadnjo besedo ministrstvo oziroma vlada.

Priprava in sprejem dogovorov bi se morala začeti in končati še pred začetkom leta, za katerega naj bi veljali. Ministrstvo bi moralo pred začetkom pogajanj določiti merila za določitev mreže javne zdravstvene dejavnosti, finančne in vsebinske okvire, razpone pri posameznih elementih za vrednotenje programov, glavne usmeritve iz strateškega razvojnega programa, prednostne naloge in cilje za sklepanje dogovorov ter roke za njihov sprejem. Na podlagi akta ministrstva bi potem predstavniki ZZZS in izvajalcev sprejeli najmanj dveletni splošni dogovor. Financiranje izvajalcev mora temeljiti na količini opravljenega dela, zahtevnosti opravljenih storitev, kakovosti in rezultatih pri doseganju ciljev pri izboljševanju zdravstvenega stanja, zmanjševanju absentizma, skrajševanju bolnišničnega zdravljenja in čakalnih dob itd. Tako bi bila cena storitev posameznega izvajalca odvisna od konkretnih dejavnikov in ne bi šlo več za letni pavšal.

Za reševanje spornih vprašanj med ZZZS in izvajalskimi organizacijami bi morali ustanoviti nepristransko arbitražo. Te ne bi več sestavljali predstavniki udeležencev v pogajanjih, temveč pravni in ekonomski strokovnjaki, ki bi jih imenoval Državni zbor. Odločitev arbitraže bi bila dokončna.

Martin Toth je strokovnjak za zdravstvene sisteme, trenutno je vodja delovne skupine ZDUS za zdravstveno reformo.