Uporaba ECT je bila neposredno kršenje Hipokratove prisege, zato se marsikateri psihoterapevt ni strinjal z njeno uporabo. In vendar, v članku iz USA Today iz leta 1995 lahko preberemo: »Na seminarju za psihiatre o ECT jih je tretjina dvignila roko, ko so jih vprašali, kdo je izvajal ECT na mladih ljudeh.« Tisti, ki zagovarjajo te postopke, vidijo samo koristi, ne glede na to, kaj govorijo dejstva. Ko je Ted Chabasinski oziroma tisto, kar je ostalo od njega, leta 1982 v Berkeleyu v Kaliforniji, potem ko je zbral dovolj podpisov, izpeljal referendum o prepovedi uporabe ECT, ga ni, kljub vsem pomislekom, podprl noben psihoterapevt, kot lahko preberemo v knjigi Zablode psihoterapije Jeffreyja Massona (UMco, 2007). To je bil edinstveni referendum, na katerem so ljudje odločali o metodi zdravljenja. Proti uporabi ECT je glasovalo 25.380 prebivalcev (62 odstotkov), 15.756 ljudi pa je bilo za ohranitev terapije.
Danes se ECT uporablja kot zadnja možnost zdravljenja pri hudi depresivni motnji, a ne na tak način kot v filmu Let nad kukavičjim gnezdom. FDA jo je uvrstila v III. kategorijo postopkov, torej med postopke z velikim tveganjem. Učinkovita je v okoli 50 odstotkih primerov, vendar se v polovici primerov v slabem letu staro stanje povrne, sploh če po ECT sledi uporaba antidepresivov. Rezultati so precej boljši pri uporabi »kemošok terapije« v kombinaciji z antidepresivi SSRI in SNRI. SSRI in SNRI sta marketinška, in ne znanstvena pojma. Obstajata zato, da zdravniki in farmacevti lahko rečejo: poglejte, tako kot na primer statini znižujejo holesterol, antidepresivi SSRI zvišujejo raven serotonina v sinapsah, torej delujejo, so učinkoviti. SSRI, kot sem že zapisal na teh straneh (Zdravstvene storitve v 21. stoletju, Objektiv, 14. 11. 2015), je ena največjih znanstvenih zablod v zadnjih desetletjih. SSRI je kratica za »Selective Seroton Reuptake Inhibitor«. Korigiral naj bi kemično neravnovesje v možganih, v bistvu pa ga sam na novo ustvari. Popolnoma poruši ravnovesje in ga potisne v novo stanje, ki je lahko pogubno, če se naenkrat prekine vnos zdravila, ki vzdržuje to novo ravnovesje (odtegnitveni sindrom). Nobena znanost žal ne podpira te teorije. Poudariti je treba, da je za sintagmo »kemično neravnovesje« treba ugotoviti, koliko je sploh smiselna in ali ne gre mogoče za mitologijo. Razvili so jo pri SmithKline Beecham, predhodniku današnjega GlaxoSmith Kline (GSK), proizvajalca paxila, da bi zdravilo prikazali kot učinkovito, saj zvišuje raven serotonina. Tako so ga prikazali z namenom čim boljše prodaje. Torej je tudi uporaba antidepresivov SSRI zelo verjetno nesmiselna. Kljub temu vedno znova delajo nove, ki praviloma postanejo prodajne uspešnice (blockbusters). In preden ugleda luč trga novi antidepresiv (isto velja tudi za druga zdravila), ga ne primerjajo s starim predstavnikom in ne ugotavljajo, ali je boljši, temveč ga primerjajo s placebom. In ker se preizkusi novih zdravil izvajajo na vedno večjem številu pacientov, postajajo vedno manjše klinično signifikantne razlike med placebom in zdravilom statistično signifikantne. Tako se potem novejša in lahko tudi slabša zdravila celo bolje prodajajo od starejših. Kako je to sploh mogoče?
Kaj je skrito v pasteh
Naključni kontrolni poskusi, dvojno slepi poskusi so metode, ki veljajo za zlati standard pri preizkušanju zdravil. In ravno tu se skriva več pasti, zaradi katerih se upoštevajo samo grobi podatki iz testiranja zdravil, to so podatki pred statistično obdelavo, podatki, ki jih raziskovalci dobijo neposredno od oseb, na katerih se zdravila preizkušajo.
Prva past, v katero se proizvajalci radi ujamejo: zavajajoča oznaka pojavov, na primer poskus samomora ali razmišljanje o samomoru se označi kot anksioznost (tesnoba), vznemirjenost, akatizija (mišični nemir), emocionalna labilnost, nenormalne misli, sanje, psihoza itn.
Druga past: zavajajoča lokacija dogodkov, povezanih s preizkuson. Uvodna faza preizkusa zdravila, tako imenovana faza run in, traja nekaj tednov, preden se preiskovane osebe razdeli v kontrolno in preizkusno skupino, pred samim začetkom jemanja zdravila ali placeba. Samomorilne dogodke v tej fazi so kasneje neustrezno uvrstili v placebo skupino. Tako je pri testiranju prozaca (Eli Lilly) v skupini pacientov, ki so uživali zdravilo, od 1765 pacientov samomor naredilo šest pacientov, v placebo skupini pa eden od 569. Torej je bilo samomorov dvakrat več v skupini, ki je jemala prozac, vendar je bilo to statistično nepomembno. Torej tveganje ne obstaja. Nihče od 100.000 bralcev British Medical Journal, kjer so bili podatki objavljeni, ni imel pripomb v zvezi s tem. Rdeči kraljici v čudežni deželi se ne ugovarja. Vendar se je kasneje izkazalo, da je šlo za goljufijo. Samomor v placebo skupini se je zgodil, preden se je preizkus dejansko začel (David Healey, Pharmageddon, str. 214), v fazi run in. To ni v skladu s pravili testiranja. Dejanski rezultat je tako neskončno večje tveganje. To bi bilo zelo neugodno za marketing. Enako so samomorilne dogodke, ki so se zgodili po preizkusu v skupini, ki je jemala zdravilo, uvrstili v placebo skupino. Na ta način so farmacevti zabrisali sledi ne samo za povečano samomorilnostjo pri antidepresivih, temveč na primer tudi sledi za srčnimi napadi pri zloglasnih vioxxu in avandii. Pri Merxu, ki je splavil vioxx, so si oddahnili, ko je bilo štirikrat večje tveganje za srčne napade razglašeno kot statistično nepomembno, torej kot da tveganje ne obstaja. Ko so le dojeli, da 88.000 do 139.000 resnih srčnih napadov, od tega 30–40 odstotkov s smrtnim izidom (število žrtev je enako kot pri strmoglavljenju 31 do 65 polnozasedenih dvonadstropnih letal airbus A380 z 853 sedeži), ki so se zgodili v petih letih uporabe zdravila, le ni statistično nepomemben podatek, so preparat leta 2004 umaknili iz prodaje. Tega leta je David Graham (oddelek za varnost zdravil pri FDA) opozoril, da se je že leta 2000 vedelo za bistveno višjo pojavnost srčnih napadov pri vioxxu, vendar se to FDA ni zdelo dovolj, da bi Merx zdravnike moral posvariti o tej nevarnosti. Čeprav so bili podatki objavljeni v najuglednejših medicinskih revijah, kot sta JAMA ali BMJ, in tako dostopni tisoče zdravnikom, ni o tem (skoraj) nihče spregovoril. Če bi, bi bil to odmik od splošno priznane doktrine, prišlo bi do antagonizma z drugimi kolegi, štelo bi se ga za slabega za zdravstvo, vrgel bi slabo luč na druge zdravnike, ki so tvegano zdravilo že predpisali. Poleg tega je pisanje receptov monopol zdravnikov, kar jih je oddaljilo od občutka za tveganja.
Tretja past, to je neustrezno obravnavanje signifikantnosti, skrije še precej več: če stranski učinki ne presežejo določenega praga, na primer pet odstotkov, se pojav šteje za naključnega. Druge pasti: neželene učinke se pripiše bolezni, njeni variabilnosti in variabilnosti posameznikov, in ne zdravilu. Kot diabetes, ki ga povzročajo antipsihotiki med zdravljenjem shizofrenije, pripisujejo shizofreniji, čeprav za to ni nobene znanstvene utemeljitve. Tako kot so izgubo spomina pri Tedu pripisali bolezni, in ne elektrošokom.
Utišanje neprilagojenih posameznikov
Simpsonov paradoks: Simpsonov paradoks je statistikom znana anomalija, ko rezultati majhne, statistično neznačilne skupine prekrijejo, utišajo nasprotne rezultate velike, statistično značilne skupine. V začetku devetdesetih let je SmithKline Beecham preizkusil antidepresiv paxil in ugotovili so signifikantno večjo samomorilnost pri zdravilu v primerjavi s placebom (David Healey, protokol 106). Enajst bolnikov od skupno 2943 je storilo samomor med poskusom z zdravilom in nobeden od 1671 bolnikov v skupini s placebom. Preizkus je bil hitro zaključen in rezultatov niso objavili. Nekaj let kasneje so zdravilo preizkusili še na bolnikih s tako imenovano depresivno motnjo s prekinitvami. Tu je samomorilnost izjemno velika, posamezniki tudi nekajkrat na teden poskusijo narediti samomor. V skupini 147 pacientov, ki so jemali zdravilo, je bilo 32 samomorov ali poskusov samomora, v placebo skupini s 151 pacienti pa 35 samomorov (protokol 057). Če proučimo ti dve skupini podatkov, nam je popolnoma jasno, da zdravilo poveča število samomorov. GSK pa je kasneje objavil združene rezultate obeh protokolov, 106 in 057, in rezultat je bil: 43 samomorov od 3090 pacientov v skupini, ki je jemala zdravilo, in 35 samomorov od 1822 pacientov v placebo skupini, ali (43/3090)/(35/1822) = 0,72, ali zdravilo zniža samomorilnost za 28 odstotkov, s 100 na 72. To bi pomenilo, da če bi v Sloveniji vsi jemali paxil, bi se samomorilnost znižala s 400 na 300. Tako farmacevtska industrija. Če pa proučimo ločene rezultate, vidimo, da bi samo zaradi zdravila v Sloveniji samomor storilo 7500 ljudi. Ali pa 2000, 3000, če se komu zdi ta ocena pretirana. Ko sem znanki iz vasice na Gorenjskem samo mimogrede omenil samomorilnost pri antidepresivih in odtegnitveni sindrom, je izstrelila:
»Pri enajstih letih sem bila zaradi motenj hranjenja tudi sama slabo leto na prozacu. Ko sem ga prenehala jemati, sem si večkrat rezala žile, enkrat sem pojedla dve škatli naklofena.« Naključje? Koliko skrbno skritih samodestruktivnih izpadov bi našli po naših krajih? Koliko nasilja, kajti antidepresivi sprožijo tudi nasilno vedenje do okolice?
Da so kljub temu ta zdravila prodajne uspešnice, kaže na to, kako veliko moč si je prisvojil kapital v zdravstveni industriji.
Kljub tem pastem, kljub obremenilnim dokazom o neučinkovitosti, do katerih se lahko dokopljemo kadarkoli in kjerkoli, ostaja prepričanje zdravnikov o učinkovitosti teh zdravil neomajno. Neupravičeno. Medicina je v zadnjih desetletjih dosegla sijajne dosežke pri zdravljenju diabetesa, srčnožilnih, rakastih in drugih obolenj, ker je sposobna vedno bolj zgodaj odkriti motnje, zaradi česar so rezultati zdravljenj v teh primerih vedno boljši. Stopnja samomorilnosti kot eden od kazalnikov psihičnih stanj pa se v zadnjih desetletjih ni prav nič zmanjšala, nasprotno, vztrajno se povečuje, kljub stotinam milijard, ki so jih farmacevti zaslužili s prodajo psihofarmakov. Na področju psihiatrije torej težko govorimo o napredku, čeprav se je obseg njihove biblije, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM), v njej je seznam vseh (?) mentalnih motenj, od leta 1952, ko so izdali DSM1, do danes, ko na knjižnih policah psihiatrov leži DSM5, skoraj podeseteril.
Osnovni delci se združujejo v subatomske delce, ti v atome, atomi se združujejo v molekule, molekule v enocelična bitja, ta v večcelične organizme, ki pripeljejo do organizmov, kjer smo tudi ljudje. Ljudje se združujemo v socialna združenja, v katerih sodelujemo. In ne tekmujemo v darvinističnem smislu. Teorija darvinizma je zelo ustrezala kolonialistom, angleški gospodi, kot nalašč se je pojavila za eksploatatorje v 19. stoletju, da so na ta način upravičili pobijanje in ropanje domorodcev v daljnih deželah (Acemoglu, Robinson, Zakaj narodi propadajo, Umco, 2015). Sodelovanje v skupnostih nas je pripeljalo na vrh. Zdaj gremo nazaj, drobimo se v med seboj tekmujoče posameznike, kar ljudi dela nezadovoljne, nesrečne, osamljene, izgubljene, stalno nezadovoljne zaradi neuresničenosti. Nikakor pa zato ne postajajo duševni bolniki, ki jim povrhu vsega z zdravili še porušijo ravnovesje kemije v možganih. In jih na ta način nevtralizirajo. Psihofarmakoterapiji bi lahko danes rekli kemošok terapija. Je na razvojni stopnji elektrošok terapije. Zelo verjetno v slepi ulici. Je pa zelo priročno orodje za utišanje neprilagojenih posameznikov. Gre torej za nadziranje družbe.
Dr. Tomaž Makovec, mag. farm.