Prof. dr. Nils Wilking: Nič ne koristi, če nova onkološka zdravila stojijo na polici, ker si jih nihče ne more privoščiti

Verjetno v Franciji. Imajo centraliziran zdravstveni sistem in se nova zdravljenja uporabljajo po vsej državi enakomerno, enaka je tudi politika plačila stroškov zdravljenja prek zdravstvenih zavarovalnic. V skandinavskih državah imamo kar veliko težav z dolgimi čakalnimi vrstami in kontinuiteto zdravstvene oskrbe. V francoskem sistemu lahko bolnik enostavneje pride v stik z zdravniki in medicinskimi sestrami kot v drugih zahodnih državah, ni dolgih čakalnih dob. Oskrba onkoloških bolnikov tudi ni tako razdrobljena kot na primer v Nemčiji, kjer je veliko zasebnih zdravstvenih izvajalcev, kar naredi dostop do oskrbe manj enak in oskrbo podraži.

To težko rečem, ker Slovenije ne poznam dobro. Iz podatkov vidimo napredek pri izboljšanju preživetja bolnikov, povečalo se je število novo odkritih primerov raka, zmanjšala se je relativna umrljivost bolnikov. To kaže napredek v primerjavi s stanjem pred desetimi leti. Ne poznam pa drugih vidikov: ali bolnik z lahkoto ali s težavo dobi termin za pregled. Zdi se, da se pri vas stvari spreminjajo na bolje.

Dostop se razlikuje med različnimi deli Evrope in je odvisen od ekonomskega stanja posamezne države.

Ni presenečenje, a to stanje vztraja. Pred desetimi leti smo videli enako sliko. Slovenija je tukaj napredovala, saj danes za nova zdravila namenite več denarja kot pred leti, razlika v tem deležu pa je večja kot v mnogih drugih državah. Iz spodnje tretjine držav ste prišli nekako na raven evropskega povprečja. Za onkološka zdravila po prebivalcu namenite skoraj toliko denarja kot na Švedskem.

Umrljivost odseva, kaj ste na tem področju počeli pred petimi ali desetimi leti. Počakati moramo nekaj let, da vidimo, kakšen učinek bo imel dvig porabe za onkološka zdravila na preživetje bolnikov. Nisem pa prepričan, da se bo to tudi zgodilo, kajti preživetje bolnikov je le v nižji meri odvisno od dostopa do zdravil. Upoštevati je treba tudi kulturne vidike: ali ljudje, ko imajo težave, odidejo k zdravniku? Je rak diagnosticiran v zgodnji fazi razvoja ali kasneje? Ta vprašanja so povezana s socialnoekonomskimi razmerami pa tudi s kulturnimi vidiki družbe.

Ne, ne morete potegniti te povezave. V ZDA na primer za zdravstveno oskrbo porabijo dvakrat toliko, kot je evropsko povprečje – 20 odstotkov BDP v primerjavi z 10 odstotki v Evropi –, pa nimajo toliko boljših rezultatov. Težava z novimi onkološkimi zdravili je, da ni jasne povezave med stroški zanje in učinkovitostjo. Zato potrebujemo podatke o dejanski učinkovitosti zdravljenja bolnikov in se moramo pri vprašanju o cenah novih zdravil več pogovarjati o njihovi dejanski vrednosti. Ta razprava se je v Evropi delno že začela, vendar je potrebujemo veliko več. Kot prvo, se je število novih zdravil v zadnjih letih zelo povečalo, nekatera zaslužijo svojo ceno, druga ne. Izvajalci zdravstvenih storitev in farmacevtska industrija bi morali sodelovati in pravo vrednost zdravil določiti skozi dialog.

Tako je, pritisk na to, da se nova zdravila čim hitreje začne uporabljati, je velik. Tukaj je velika odgovornost organizacij bolnikov. Na Švedskem nam je uspelo vzpostaviti sodelovanje z nekaterimi organizacijami in razumejo, da vse novo ne pomeni avtomatično tudi, da je vse učinkovito. Razumejo, da ni pomembno samo, da imajo bolniki dostop do novih zdravil, ampak da je pomemben tudi dostop do diagnostičnih metod, operacij, obsevanja, saj so zdravila le en podporni steber v celoviti oskrbi bolnikov.

Sedanje stanje je precej zapleteno. Ne vemo natančno, koliko za zdravila sploh plačamo, saj države popustov, ki jih izposlujejo od industrije, ne razkrivajo in poznamo le uradne cene. Nadalje so cene zdravil povezane z nemškim trgom. V Nemčiji lahko industrija iztrži kakršno koli ceno želi, čez leto ali leto in pol pa se morajo ponovno pogajati in pristojni pričakujejo, da se cene zmanjšajo za polovico. Težava je, ker želi industrija vzeti to znižanje cen v Nemčiji v zakup in postavi visoko začetno ceno. Zato moramo imeti druge rešitve, kako določati cene zdravil. Dalje, v zadnjih letih je prišlo na trg zelo veliko novih zdravil, s tem pa se je povečal nivo negotovosti o njihovi učinkovitosti. V Evropi je cena zdravila postavljena ob prihodu na trg in se je ne sme več dvigniti – v ZDA se to sme. Zato se v ZDA cena kakemu onkološkemu zdravilu sčasoma poveča tudi za petkrat, v Evropi pa morajo takoj naviti ceno, države pa si nato prizadevajo za popuste.

Mislim, da bi se industrija morala bolj posvetiti problematiki cen, saj v zdravstvenih sistemih ne bodo imeli več prijateljev, in če se gredo posel, jim za to ne bi smelo biti vseeno. Mislim, da se v industriji že zavedajo, da so šle stvari predaleč, da se to ne more nadaljevati oziroma si bodo zaprli vrata. Vidimo že, kaj se dogaja: za določeno indikacijo je že na voljo več zdravil. V neki državi se odločijo, da bodo plačali za zdravilo A. Potem se na trgu pojavi še zdravilo B, a zanj z vidika plačnikov ni prostora, ker je ves razpoložljiv denar namenjen za zdravilo A.

Problema zdravil A in B ne more razrešiti industrija sama, to mora rešiti politična odločitev na evropski ravni. Nič ne koristi, če zdravila stojijo na polici, ker si jih nihče ne more privoščiti. Če lahko podjetja zdravila prodajajo le za desetino prebivalstva, to ni dobro: zakaj jih ne bi prodajala 90 odstotkom prebivalstva po nižji ceni – pa bi zaslužili enako, saj so stroški proizvodnje zdravil minimalni.

Pri pozni uporabi zdravil so prednosti in slabosti. Nivo negotovosti o pravi vrednosti zdravila se sčasoma res zmanjša, kar pomeni, da lažje selekcioniramo med zdravili. Slabo pa je, če pri tem zgrešimo zdravila, ki dejansko imajo vrednost za paciente. Potrebujemo fleksibilnejše sisteme plačevanja za zdravila, kar je še posebno pomembno za države z nižjo ekonomsko močjo. Nič nimam proti, da bi na Švedskem plačali za zdravila več kot v Bolgariji, saj mislim, da je to del odločevalnega procesa v EU. Mislim, da to ni toliko vprašanje, ali bi plačali več, temveč ali si lahko privoščimo plačati več. To je povezano tudi z vprašanjem, ali naj porabimo več denarja za onkološka zdravila ali naj raje vlagamo v več medicinskih sester, paliativno nego. Na vse to moramo misliti, ko sprejemamo tovrstne odločitve.

Vidimo, da so zdravila za polovico zmanjšala tveganje za ponovitev bolezni. Mnoga teh zdravil so že leta na voljo v generičnih paralelah. Pred letom smo naredili raziskavo in ugotovili, da vsak evro, ki ga vložimo v tamoksifen, prinese 25 evrov prihranka, ker bodo bolnice živele in delale dlje. Na voljo je tudi vrsta drugih novih zdravil: za adjuvantno zdravljenje, videli smo revolucijo pri zdravljenju raka s čezmerno izraženo beljakovino HER2. Ta zdravila so zelo draga, a se izplačajo. Sedaj moramo izboljšati še celostno oskrbo bolnic in oskrbo bolnic z metastatskim rakom dojk.