Kaj ima v zdravstvu prednost? Bolniki s hodnika

Dnevi v utesnjeni opazovalnici

Ena od vrat na hodniku vodijo v sobo za oživljanje. Včasih ga v enem dnevu potrebujejo tudi po trije bolniki, včasih več dni nihče, so povedali zaposleni.

V sobi na koncu dolgega prostora z računalniki, iz katerega lahko spremljajo tudi dogajanje v opazovalnici, je bilo zasedenih vseh šest postelj. Težko dihanje so spremljali zvoki aparatur. Nekateri ljudje so ležali povsem nepremično. Osebje jih je neprestano spremljalo, pripravljeno, da se bolnikovo stanje že naslednjo minuto spremeni. Hkrati so morali preverjati, ali so se na oddelkih, kamor bodo sprejeli nekatere bolnike z urgence, že sprostile postelje. Le tako bodo lahko posteljo v tako imenovanem hospitalu internistične prve pomoči zagotovili naslednjemu pacientu.

»Večinoma so tu kronični bolniki, ki imajo več bolezni. K nam pridejo zaradi poslabšanja, včasih pa tudi zaradi bolj nenadnih, akutnih težav,« je pojasnila diplomirana medicinska sestra Mojca Homar. Dnevno pride tudi do sto pacientov, prostora pa je vedno premalo. »Ljudje včasih tudi po dva dni čakajo v opazovalnici, kjer jim žal ne moremo zagotoviti zasebnosti in niti osnovnega udobja.« Včasih sprejmejo tudi bolnike, ki iz bolnišnice odkorakajo dobrega zdravja. To so na primer posamezniki, ki pri njih okrevajo po hudih alergičnih reakcijah.

Med pacienti na internistični prvi pomoči pa so tudi umirajoči. Nekatere svojci na urgenco pripeljejo, ker se bojijo, da bi bližnji umrl doma, opažajo zaposleni, drugi upajo, da bodo tam vendarle lahko nekako pomagali in odložili smrt. Ko imajo pred sabo bolnika čisto pred koncem življenja, se na urgenci zanj še posebej trudijo zagotoviti mir, kar pa sedanji prostori otežujejo.

Ob starih prostorih urgence medtem raste nova, v kateri bi morali glede na obljube na začetku gradnje leta 2007 že osmo leto zdraviti bolnike. Zdravniki in medicinske sestre so začeli vmes te napovedi jemati z obilo rezerve. S selitvijo, ki je po večletnem zastoju zdaj vendarle blizu, bo internistični del sicer pridobil dodaten prostor. Vseeno pa pomanjkanja postelj na oddelkih Univerzitetnega kliničnega centra Ljubljana, kamor nameščajo paciente z urgence, to ne bo odpravilo.

Želijo si več zaposlenih, več postelj, več časa

Po podatkih Statističnega urada RS je v Sloveniji na prvi dan letošnjega leta živelo 102.543 ljudi, ki so bili stari 80 let in več, 13.610 prebivalcev je štelo 90 let in več, 219 ljudi je dočakalo stoti rojstni dan. Visoko starost doživi vse več ljudi, hkrati pa lahko medicina za bolnike, pri katerih so bile še nedolgo nazaj možnosti zdravljenja zelo omejene, stori vse več. Na oddelkih ljubljanske interne klinike morajo tako pomagati vse več ljudem. Mnoge bolnike, ki jih sprva sprejmejo na oddelku internistične prve pomoči, kasneje zdravijo na kliničnem oddelku za kardiologijo.

»Poleg tistih, ki jih sprejemamo z internistične prve pomoči, in bolnikov, ki prihajajo iz regijskih bolnišnic, sprejemamo tudi posameznike, ki čakajo na koronografijo in različne druge posege,« je pojasnila Lojzka Čuk, nadzorna medicinska sestra. Mlajše paciente lahko po njenih besedah običajno dokaj hitro odpustijo iz bolnišnice, pri ljudeh v pozni starosti, ki jih mučijo mnoge težave hkrati, pa je nega bistveno zahtevnejša.

»Potrebovali bi več zaposlenih, več postelj za intenzivno nego, več časa za bolnike. Medicina jim danes lahko ponudi več kot pred desetletjem. Tudi pri starejših ljudeh na primer opravljajo operacije in intenzivne preiskave, ki jih včasih niso. A ti bolniki potrebujejo daljše bolnišnično zdravljenje, pri njih pa je več tudi zapletov.« Medicinske sestre na oddelku so preobremenjene in zato pogosteje na bolniškem dopustu zaradi različnih zdravstvenih težav, opaža Lojzka Čuk. Pogosto so bolniško odsotne tudi med nosečnostjo, še preden se začne njihova porodniška. »Tega tempa takrat ne zmorejo.«

Gospod Marijan je na mizico na hodniku postavil svoj tablični računalnik. V ljubljanskem kliničnem centru je bil na preiskavah, nekateri od bolnikov, s katerimi je bival, so imeli po njegovih besedah precej hude zdravstvene težave. Osebje se je vedno odzivalo usklajeno in takoj priskočilo na pomoč, ko je bilo treba, je opazil. Tudi sam je z oskrbo zadovoljen, a je po njegovem mnenju očitno, da so tamkajšnji zaposleni popolnoma zgarani. Kot pravi, sam sicer že dolga leta živi v tujini, vendar misli, da bi bilo prav, da bi se slovenski bolniki večkrat postavili zase, tudi ko gre za število zaposlenih, ki skrbijo zanje, ali opremo in prostore v bolnišnicah. V svetu včasih organizirajo tudi javne proteste, je opozoril. »Kako pa je danes v slovenskem zdravstvu? Kdo ga financira? Morajo bolniki, ki pridejo sem, kaj doplačati?« ga je zanimalo.

Kako naj rešimo to enačbo? Za bolnišnično zdravljenje slovenskim bolnikom, ki imajo urejeno obvezno in dopolnilno zavarovanje, sicer ni treba plačevati iz žepa. A to ne pomeni, da v javnem zdravstvu ni težav pri zagotavljanju sodobnega zdravljenja.

Po besedah strokovnega direktorja Interne klinike UKC Ljubljana prof. dr. Zlatka Frasa  je njihovo delo pogosto podcenjeno prav takrat, ko je zdravljenju posebej zahtevno in zelo izboljša bolnikovo stanje. Če bolnikov, pri katerih ugotovijo zožitev aortne zaklopke, ne zdravijo, jih že v prvem letu po diagnozi umre približno polovica. Do pred nekaj leti je bila na voljo le klasična operativna zamenjava aortne zaklopke, ki pa za mnoge bolnike pomeni preveliko tveganje, da bi ta poseg opravili. Druga možnost, transkutano vstavljanje aortnih zaklopk (v UKC Ljubljana ga opravljajo od leta 2011 naprej), je v zadnjem času postala rutina. Bolnikom trenutno na ta način vstavijo že okoli 70 zaklopk letno.

Kljub njihovim prizadevanjem, da bi takšno zdravljenje ustrezno umestili v javni sistem, financiranje te storitve še vedno ni urejeno, je opozoril dr. Fras. Denar, ki ga dobijo za ta namen, pokrije le polovico stroškov. Ena sama tovrstna operacija stane 30.000 evrov. »Letno moramo samo za neprekinjeno izvajanje te metode nekje privarčevati milijon evrov, da lahko bolnikom to omogočimo. A s tem je manj denarja za druga zdravljenja. Pacienti torej vseeno izgubljajo.«

Podobno je pri vstavljanju defibrilatorjev, kar opravijo pri približno 150 bolnikih na leto. Zdravstvena blagajna jim nameni denar za 70 tovrstnih posegov na leto, kolikor so jih opravili pred desetletjem, je pojasnil naš sogovornik. »Kako rešiti ta problem? Naj sredi leta bolnikom rečemo, da smo porabili že ves denar, ki nam je na voljo za takšne posege?«

Kardiologija je bila v zadnjih desetletjih med tistimi področji medicine, ki so občutno vplivala na človeška življenja. V Organizaciji za gospodarsko sodelovanje in razvoj (OECD) spremljajo, kolikšen del prebivalstva umre zaradi ishemične bolezni srca. Pri tej bolezni, ki je vzrok za skoraj vsako peto smrt v državah članicah, bolnika doleti zoženje koronarnih arterij, kar moti dotok krvi v srčno mišico. V Sloveniji se je umrljivost med leti 1990 in 2013 zmanjšala za več kot polovico. Štiriindevetdeset smrti na 100.000 prebivalcev leta 2013 jo uvršča med države, kjer je umrljivost zaradi ishemične bolezni srca nižja od povprečja OECD (to znaša 117 smrti na 100.000 prebivalcev, pri čemer so deleži starostno standardizirani). Napredek so prinesle spremembe v načinu življenja, zlasti zmanjšanje kajenja, pojasnjujejo v lanski primerjavi zdravstvenih sistemov. Življenja pa je hkrati reševal razvoj medicine in zdravstva.

V OECD spremljajo tudi umrljivost v prvem mesecu po sprejemu v bolnišnico zaradi miokardnega infarkta. V tem vidijo pomemben kazalnik, kako dobra je akutna oskrba bolnikov s srčno-žilnimi obolenji v posamezni državi članici. Lanska primerjava Slovenijo uvršča med najboljše (za Avstralijo, Švedsko in Poljsko ter pred Italijo, ZDA, Dansko in vse druge države članice).

V zadnjih treh desetletjih je kardiologija kot del interne medicine k podaljšanju življenjske dobe prispevala okoli osem let, je na ocene iz tujine opozoril dr. Fras. Hkrati postaja v razvitih državah, zlasti v ZDA, interna medicina, ki se je v zadnjih desetletjih razdelila na številne veje, s svojim celostnim pogledom na zdravje znova vse pomembnejša.

»Človeški organizem je zelo kompleksen, s staranjem prebivalstva pa se povečuje število ljudi z več boleznimi hkrati. Isti človek ima pogosto srčno-žilne težave, težave z dihali, sladkorno bolezen ... Ljudi, ki bi imeli samo eno bolezen, je tudi na naši kliniki malo. Pri večini naših pacientov moramo pri zdravljenju upoštevati številne dejavnike in sočasna bolezenska stanja.«

Politika slabega spomina

Posebna skupina pacientov, s katero se v interni medicini vse pogosteje srečujejo, so krhki starostniki. Gre za starejše posameznike, ki imajo težave pri vsakodnevnem delovanju, a njihove zdravstvene težave niso enostavno določljive in ozdravljive. »Ti bolniki so nekako na robu. Če ne ukrepamo, lahko hitro pride do neke očitne, hujše bolezni posameznega sistema v telesu.«

Zaradi spreminjanja narave težav pacientov, ki prihajajo k njim, je internistična stroka že pred leti začela načrtovati, kako bi bilo najbolje urediti obravnavo teh starostnikov. V centru, kjer bi jih zdravili, bi obravnavo posebej prilagodili njihovim potrebam. S tem bi v marsikaterem primeru omogočili in olajšali vrnitev v domače okolje. O tem, kako najbolje pomagati tem bolnikom, bi v centru izobraževali in za to usposabljali tudi zaposlene v osnovnem zdravstvu. A vsi dogovori, ki so bili o tem že sprejeti na državni ravni, so bili kasneje pozabljeni. Na Interni kliniki tudi za reševanje te problematike še vedno iščejo poti, kako zaobiti inercijo v zdravstveni politiki. Ta zavre vsakršne spremembe.

Težave slovenskega zdravstva pri postavljanju prioritet se kažejo tudi na oddelkih internistične prve pomoči. Pacienti tja večkrat pridejo zato, da jim postavijo diagnozo, sicer bi morali hoditi od vrat do vrat in čakati bistveno dlje od ur, preživetih na urgenci.

»Pregledati moramo vse, ki so napoteni. Med pacienti je približno ena tretjina takih, ki v resnici ne spadajo na urgenco. Gre za ljudi, ki obravnave ne potrebujejo nujno še isti dan, vsekakor pa bi jo potrebovali prej kot v treh mesecih, kot je danes opredeljena naslednja stopnja nujnosti. Pri pripravi pravilnika, ki to ureja, smo nekateri pred leti predlagali še vmesno stopnjo, ko bi moral pacient priti na vrsto najkasneje v enem mesecu. Niso nam prisluhnili,« pripoveduje Zlatko Fras.

V internističnih strokah so kasneje za večino bolezenskih stanj določili še podrobnejše stopnje nujnosti. Knjižico s temi usmeritvami so dali že vrsti ministrov za zdravje, je pojasnil dr. Fras. Vsi so se strinjali, da bi bilo to treba urediti bolje, a za zakonske spremembe ni doslej poskrbel nihče.

Zdravje na referendum

Tudi sicer v Sloveniji po njegovih izkušnjah ni stabilne strategije, kako naj se zdravstvo razvija. Vsakič, ko sta se posamezna vlada in minister začela ukvarjati s prihodnostjo zdravstvenega resorja, sta začenjala z ničle. Ljudi, ki se z zdravstveno politiko ukvarjajo resno in sistematično, ne glede na menjave vlad, je le peščica.

»Vsako načrtovanje sprememb zato vzame bistveno več časa, kot bi bilo treba, če bi bilo tovrstno delo utečeno, izdelki pa niso celoviti. Manjkajo konkretni, izvedbeni načrti. Gospodarstvenikom je na primer kristalno jasno, da morajo za dober izdelek za začetek sestaviti super ekipo, izdelek pa predstavijo šele, ko je brezhiben. Ko gre za zdravstvo, se stvari nikoli ne lotevamo na ta način, poleg tega pa projektov običajno ne izpeljemo do konca.«

Ne le politiki in uradniki, tudi stroka ima do priprav dolgoročnih načrtov pogosto podcenjevalen odnos, opaža dr. Fras. V takem vzdušju se njihova priprava kljub obilici naporov na koncu res izkaže za izgubo časa.

Tudi sprejeti dokumenti, kot je letošnja resolucija o nacionalnem planu zdravstvenega varstva, dajejo prednost diagnozi težav zdravstva, pri določanju konkretnih rešitev in njihove izpeljave pa so zelo medli. V takšnih razmerah po Frasovih besedah ni presenetljivo, da se različni predlogi reform ukvarjajo predvsem s krčenjem košarice pravic.

»Delovanje zdravstva danes kroji pomanjkanje denarja. Jasno je, da s sedanjimi sredstvi ne bo mogoče zagotavljati ravni, kot je na voljo. Le kako naj z dvakrat manj javnega denarja, kot ga za to namenijo v sosednji Avstriji, bolnikom nudimo enako raven in kakovost storitev? Ker ekonomisti neutrudno zatrjujejo, da prispevne stopnje za zdravstvo ni mogoče povečati, se v reformnih predlogih na koncu znajde le omejevanje pravic.«

Sam je glede svaril, da bi se ob višjih prispevkih za zdravstvo gospodarstvo sesulo, skeptičen. Ob vseh referendumih, ki smo jih imeli v Sloveniji, bi lahko po njegovem mnenju ljudi vprašali tudi o tem, ali so za standard v zdravstvu, ki bo primerljiv z nemškim ali avstrijskim, pripravljeni sprejeti višjo prispevno stopnjo. »V družbi bi morali poiskati konsenz glede tega, kaj storiti.«

Česa se bojijo?

Kaj naj ima v zdravstvu prednost, bi morala začrtati zdravstvena reforma. Medtem ko so predlogi njenih predhodnikov obtičali v predalih, svojih predlogov nove temeljne zakonodaje, ki bo urejala organizacijo v zdravstvu in njegovo financiranje, ministrica za zdravje Milojka Kolar Celarc še ni predstavila javnosti. V negotovosti, ki se vleče iz mandata v mandat, so svoje verzije reforme pisale skupine strokovnjakov iz različnih organizacij, politične stranke in posamezniki. Tem predlogom je skupna delitev zdravljenj na pomembnejša in manj pomembna. S tem pa tudi nova delitev financiranja, s katero bi zavarovalnice tudi po morebitni odpravi sedanjega dopolnilnega zavarovanja obdržale pomembno vlogo v zdravstvu.

Že leta 2014, v času mandata vlade Alenke Bratušek, so v strateških usmeritvah za izhod iz krize košarico delili v zdravniških organizacijah. Storitve z visoko dodano vrednostjo, ki bi jih še naprej krilo obvezno zavarovanje, so razdelili v dve skupini. Za del osnovnega zdravstva, drago bolnišnično zdravljenje in tisto zdravljenje, ki zahteva prenočevanje, bi zdravstvena blagajna izvajalcem plačevala neposredno. Za drugo bi plačal pacient ali njegova zavarovalnica, Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije pa bi znesek nato povrnil do standardizirane cene. Storitve z nizko dodano vrednostjo, med katerimi so na primer omenjeni nenujni reševalni prevozi in del ambulantne dejavnosti, bi se financirale iz zasebnih virov, torej večinoma iz dodatnih zavarovanj ali iz žepa.

Lani poleti so košarici A in B predlagali na ljubljanski ekonomski fakulteti. Prvo bi financirali iz sredstev Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije, so takrat pojasnili, drugo pa iz sredstev, ki bi jih zbirale prostovoljne zdravstvene zavarovalnice. V slednjo bi med drugim preložili osnovno zdravstveno oskrbo, zdravila in medicinske pripomočke ter zdraviliško dejavnost. Za redefinicijo standardne košarice pravic so se konec lanskega leta zavzeli še v stranki NSi. Tudi v SDS, kjer so svoje predloge predstavljali junija, so pravice razdelili na košarici A in B, pri čemer bi slednjo krilo obvezno pogodbeno zavarovanje. Strokovnjak za zdravstveno zavarovanje Martin Toth, ki je svoje zakonske predloge julija predstavil v intervjuju za Objektiv, bi v obveznem zavarovanju na primer dal prednost zobozdravstvu pri otrocih in mladih do 25. leta ter pri ljudeh po 65. letu, medtem ko bi v vmesnem starostnem obdobju zobozdravstvene potrebe prebivalcev pokrivalo obvezno pogodbeno zavarovanje.

Resolucija o nacionalnem planu za zdravstvo, ki jo je marca potrdil državni zbor, medtem napoveduje boljšo dostopnost zdravstvene oskrbe, ki bi jo zagotovili z načrtovanjem kadrovskih in materialnih virov. Obljublja tudi ohranitev obstoječih pravic in prilagajanje potrebam prebivalstva. Med konkretnejšimi prioritetami so ukrepi za bolj povezano skrb za pacienta, kot je uvedba koordinatorja obravnave (ta bo bdel nad bolnikovo potjo čez različne ravni zdravstva, uresničitev tega ukrepa pa načrt obljublja do leta 2025).

Odgovora, katere potrebe bodo v prihodnje dobile prednost, pa še ni. Ob postavljanju prioritet se bo vedno kdo čutil prikrajšanega, zato je politično tvegano. Oblasti so se, kot kažeta neuspeh vrste zakonskih predlogov ministrov v minulih mandatih in kaotičen razvoj zdravstva, ves čas bale zastaviti že samo vprašanje.