Martin Toth predlog nove zdravstvene reforme napisal v obliki novih zakonov ZZD in ZZVZZ, ki ju objavljamo

Upa, da bodo vladajoči prisluhnili vsaj kakšnemu, na primer tistemu glede postavljanja prioritet. Zavzema se tudi za jasnejšo razmejitev vlog med ministrstvom za zdravje in zdravstveno blagajno, iz katere po obdobju stalnih trenj z vlado na čelo Thermane Laško odhaja dosedanji vršilec dolžnosti generalnega direktorja Samo Fakin.

Kot predstavnik Zveze društev upokojencev Slovenije (ZDUS) in član skupščine Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije (ZZZS) mag. Toth opozarja na stiske, v katerih so se znašli mnogi starejši. Dostopnejše zdravstvo bi jih marsikomu olajšalo. Tudi sicer bi morali v Sloveniji po njegovem mnenju razmisliti o tem, kako poskrbeti za zdravo staranje.

Mnogi težko uveljavijo pravice, ki jih zagotavlja zakonodaja. Čedalje več ljudi v Sloveniji, po zadnjih podatkih okoli 220.000, čaka na preiskave in zdravljenje. Število čakajočih se ob tem povečuje iz meseca v mesec. Ljudi to vse bolj sili v samoplačništvo, ki pa je ravno za mnoge starejše nedosegljivo. Velik del upokojencev prejema pokojnino, ki je nižja od minimalne plače. To jih odriva na rob, tudi ko gre za zdravje.

Čakalne dobe so se pojavile tudi zaradi finančnih vzrokov, a ti niso edini. Katere so res objektivno utemeljene, ni jasno. Ni torej jasno, ali na posameznem oddelku res ne bi mogli zdraviti več bolnikov, kot jih nameravajo. Razmisleka o mreži ni, tako da ne vemo, ali so točke, kjer opravljajo posamezna zdravljenja, primerno razporejene. Ker nimamo standardov in normativov, ki bi določali, koliko naj pri rednem delu opravijo zaposleni, tudi ne vemo, kakšna bi bila primerna obremenitev posamezne ekipe. Zdravnik, ki opravi le po dve operaciji na teden, je ob tem enako plačan kot tisti, ki jih opravi po pet na dan.

Tudi čakalni seznami so nezanesljivi: nek bolnik čaka na treh, nekoga drugega pa niso uvrstili na nobenega, čeprav imajo njegovo napotnico. Tudi prioritete, kjer bi morali čakalne dobe odpraviti takoj, niso določene. Skupni imenovalec sedanjega stanja v zdravstvu, ki se kaže tudi pri čakalnih dobah, je nered.

Delitev dela med osnovnim zdravstvom in sekundarno ravnjo, torej bolnišnicami, je neprimerna. Če bi imelo osnovno zdravstvo večjo vlogo, bi bil priliv bolnikov k specialistom in v bolnišnice bistveno manjši. Tako bi se lahko tam bistveno bolj posvetili tistim, ki res potrebujejo njihovo pomoč. Za okoli 80 odstotkov vseh potreb pacientov bi morali poskrbeti v osnovnem zdravstvu. V Sloveniji smo kadre in denar namesto tega večinoma usmerjali na bolnišnično raven. Delno tudi zaradi predsodkov, da splošni oziroma družinski zdravniki tako ali tako ničesar ne znajo. Tudi preobremenjenemu družinskemu zdravniku pa je najlažje napisati napotnico. Mnogi bolniki potem pred postavitvijo diagnoze hodijo od specialista do specialista, nihče pa njihovega zdravstvenega stanja in težav ne pogleda kot celote.

Tudi zato bi bilo treba okrepiti stik med zdravstvom in prebivalci. Ko sem delal kot namestnik direktorja zdravstvenega doma v Pomurju, sem videl, da osebni zdravnik pozna praktično vsako hišo. Ko sva šla na kavo v bližnji lokal, je ob klicu takoj letel k bolniku. Vedel je, da gre za človeka, ki nikoli ne tarna in res potrebuje takojšnjo pomoč. Ob naslednjem klicu je nasprotno vedel, da bolnik potrebuje le pogovor in nasvet. Zdravnikom je treba znova omogočiti, da bi lahko na takšen način živeli in dihali s krajem. Ravno v podeželskih okoljih, kjer so bolnišnice in specialisti daleč, jih je zdaj pogosto premalo, da bi bilo to mogoče.

Organizacija, ki ne sledi potrebam bolnikov, pa je tudi rezultat stihijskega razvoja. Leta 1992 sprejeto zakonodajo smo zasnovali v duhu prehoda iz samoupravnega socializma v novo družbo, za katero pa nismo vedeli, kako se bo razvijala. Kasneje je tudi mene kot enega od soavtorjev te zakonodaje presenetil nered pri sprejemanju pomembnih odločitev. Marsikaj se je zgodilo, kot je odločil župan, neka druga sprememba zato, ker se je zanjo zavzel posamezni zdravnik profesor ... Nihče pa se ni vprašal, ali so spremembe v skladu s potrebami prebivalcev, kakšni so cilji zdravstva in kaj so prioritete. Država v ta organiziran nered vedno znova privoli.

Za vsakokratnega mandatarja je najlažje, če vlada ne naredi ničesar bistvenega. Tako se nikomur ne zameri. Reforma pomeni zavestno odločitev za konflikte. Ni je mogoče izpeljati tako, da to ne bi nikogar zmotilo. Ali bodo povečanju obremenitev nasprotovali delodajalci, ali bodo zaradi okleščenih pravic jezni prebivalci, ali pa bodo zaradi zategovanja pasu negodovali v bolnišnicah. A nekaj je treba storiti. Pogledati je treba, kaj je najbolje, in pri tem vztrajati.

Vedno znova gre za konflikte interesov znotraj koalicij. Na del koalicije ali ministrov imajo vpliv skupine, ki v kakršnihkoli spremembah vidijo ogrožanje njihovih interesov. Zakon o dolgotrajni oskrbi pa v Sloveniji pripravljamo celo dlje kot zdravstveno reformo, že od leta 1998. Vedno znova se je zatikalo pri denarju, ministrstvi za delo in za zdravje pa nista sodelovali, kot bi morali. Poleg tega je področje dolgotrajne oskrbe vedno znova obveljalo za obrobno in manj pomembno, čeprav je jasno, da bo odsotnost sistemske ureditve vse večja težava. Projekcije kažejo, da bo že leta 2030 število starostnikov dvakrat večje od današnjega. To breme bo padlo na družbo, kakorkoli že. Če ne bomo poskrbeli za solidarnostno pokrivanje teh stroškov, bodo posamezniki in družine še bolj obremenjeni. Skrajni čas je, da nekaj naredimo.

Iskanje rešitev za boljše zdravstvo, s tem pa višjo kakovost življenja ljudi, mi je tudi po upokojitvi v veselje. V več kot štirih desetletjih aktivnega dela v zdravstvu sem se v različnih vlogah veliko naučil. Ne trdim, da so moji predlogi, ki jih bom verjetno objavil kot prosti strelec, idealni in da so te rešitve edine sprejemljive. Morda pa bo katera od idej za slovensko družbo in za tiste, ki odločajo, zanimiva. Pomembna se mi zdi že razprava o različnih možnostih.

Pri obveznem pogodbenem zavarovanju gre za mešanico javnega in zasebnega, ki pa jo država regulira. Denar je zaseben, zavarujejo zasebne zavarovalnice, a država lahko zamejuje premije. Takšno zavarovanje ni profitno, kar je bistveno sprejemljivejše od sedanjega dopolnilnega zavarovanja, ko lahko zavarovalnice po svoje dvigajo premije in nabirajo dobičke. Menim, da dodatno drobljenje, ki bi za zavarovance pomenilo višje premije, ni verjetno.

Če bi država prevzela obveznosti, ki bi jih morala že zdavnaj, ne premij ne prispevkov za obvezno zavarovanje tako ali tako niti ne bi bilo treba bistveno privijati, da bi zmanjšali razliko med sredstvi in potrebami bolnikov. Obvezno zdravstveno zavarovanje danes na primer financira investicije v zdravstvo, znanstvenoraziskovalno delo in izobraževanje specializantov. Za vse to bi moral poskrbeti državni proračun. Odnosov med vlado in zdravstveno blagajno po osamosvojitvi in tudi kasneje nismo dorekli, zato vedno znova prihaja do trenj, kdo bo kaj plačal in kdo bo za kaj odgovoren. Tudi če vsakokratni zdravstveni minister vztraja, da bi moral proračun prevzeti večjo vlogo, finančni minister takoj zažuga, da to ne gre.

Vlada je v zakonodaji, ki velja še danes, dobila nekakšno nadzorno funkcijo pri odločitvah zdravstvene blagajne. Kasneje se je to izrodilo v pogoste posege v pristojnosti, ki jih vlada v resnici nima. Kot član skupščine ZZZS se sprašujem, ali o čem sploh še odločamo. Ko služba ZZZS zazna problem in pripravi predlog spremembe, gre ta na ministrstvo za zdravje, ta pa se o njem usklajuje še z drugimi ministrstvi. Predlog z ministrstva potem znova pošljejo na ZZZS, kjer o njem glasuje skupščina. Sam roke v teh primerih ne dvignem več ne za ne proti. Poleg tega po mesecih pogajanj ZZZS z izvajalci, torej zdravstvenimi domovi in bolnišnicami, ostane stotine odprtih vprašanj. Vlada daje v vlogi arbitra pogosto prednost interesom izvajalcev, saj je hkrati v vlogi njihovega ustanovitelja. Tak ZZZS nima več smisla.

V Nemčiji, kjer imajo tudi tako imenovani Bismarckov sistem, vlada določi izhodišče in strategijo razvoja zdravstva. Določi tudi prednostne naloge in roke, v katerih morajo bolnišnice in zdravstvene blagajne doseči dogovor o financiranju v posameznem letu. Arbitraža je ob tem nevtralen organ, ki ne daje prednosti nobeni strani, ne bolnišnicam ne blagajnam. V Sloveniji namesto tega proces zapletamo, kolikor je le mogoče, z neučinkovitimi pogajanji pa se ukvarja kup ljudi na vseh straneh, ki bi lahko svoje znanje bolje uporabili. Ukvarjali bi se lahko na primer z razmislekom, kaj naj ima pri financiranju prednost. Danes podatke, na katere bi se lahko oprli, zbirajo številne institucije, od Nacionalnega inštituta za javno zdravje, Urada za makroekonomske analize in razvoj, strokovnih organizacij v zdravstvu do ZZZS, nihče pa jih ne poveže in iz njih izpelje sklepov. Menim, da bi bilo treba po tujih vzorih ustanoviti inštitut za zdravstveno ekonomiko. Ta bi med drugim spremljal učinkovitost novih tehnologij in ugotavljal, katere je upravičeno vključiti v javno zdravstvo.

Pogosto so sprejete brez pravih argumentov in zgolj na podlagi odmevnosti neke iniciative. Morda je na voljo boljša možnost, ki pa je bila zaradi manjše odmevnosti spregledana. Novosti želijo v prvi vrsti uveljaviti industrije, pa naj gre za farmacevtsko industrijo ali industrijo naprav in pripomočkov. Nad njimi se potem navdušijo posamezni strokovnjaki v zdravstvu, kar pa ne bi smelo biti dovolj za financiranje iz javnih sredstev. V Sloveniji si ne moremo privoščiti kompleksnih študij, ki ugotavljajo razmerje med prednostjo nekega izdelka in ceno, lahko pa vzamemo za izhodišče tuje.

Zelo malo. Privatizacija je bila v tej stroki najbolj izrazita. Ne gre le za omejeno financiranje iz javnih sredstev, ampak tudi pomanjkanje nadzora nad tem, ali bolnik dobi vsaj tisto, kar mu pripada. Standardnih storitev skoraj ni več, ljudje pa plačujejo ali doplačujejo za domnevni nadstandard. Zdravstvena politika se s tem ne ukvarja preveč rada, saj zobozdravstvo celo znotraj zdravstva mnogi vidijo le kot manj pomembno obrt.

Prednost bi morala imeti preventiva in ustno zdravje pri otrocih. Če bi otroke do najstniških let naučili pravilne higiene zob, sanirali morebitne težave in jih naučili pravilne prehrane, večina tudi po dve desetletji ne bi potrebovala posegov pri zobozdravniku. Preventivni pristop je pred desetletji zmanjšal karies pri otrocih za kar 60 odstotkov, a je kasneje izgubil del veljave. Kakšno je stanje zob prebivalcev danes, lahko sklepamo le iz posamičnih podatkov, na širši ravni, na ravni države, pa zdravstvo tega ne spremlja. Težava je tudi v časovnih normativih, ki niso sledili zahtevnejšim novim tehnologijam. Tudi v zobozdravstvu ni nihče usmerjal razvoja.

Vse bolezni, od zobne gnilobe do bolezni obzobnih tkiv, so res kombinacija notranjih, med drugim genetskih dejavnikov in vplivov okolja, torej higiene. Tudi zato zobozdravstva v tem vmesnem obdobju ne bi povsem prepustili trgu, ampak bi bilo del obveznega pogodbenega zavarovanja. Zavarovalnice bi se potegovale za zavarovance, zobozdravstvo v obdobju med 25. in 65. letom pa bi bilo del predpisanega paketa. Ne bi se mogle odločiti, da bi ga kar izločile.

Obvezno zavarovanje pa bi moralo dati prednost ustnemu zdravju otrok in mladostnikov. Poleg skrbi za higieno bi morali pri preventivi na primer bolj kot doslej izpostavljati dejavnik prehrane. Že v preteklih desetletjih so starši otroke prepogosto nagrajevali s sladkarijami in hrano po nepotrebnem sladili, v zadnjem času pa se je temu pridružilo še množično pitje sladkih pijač med otroki in mladimi. Sladkor pri tem ostaja v ustih, kar v kombinacijami z bakterijami pomeni začetek zobne gnilobe.

Brezbrižnost do ustnega zdravja je bila zame povsem običajen pojav. Izhajam iz krajev v Pomurju, kjer ljudje v nasprotju s tistimi v mestu dolgo sploh niso imeli zobnih ščetk. Tudi v kasnejših letih smo morali pacienta za začetek velikokrat učiti, kako pravilno prijeti ščetko. Z osnovami higiene smo morali pogosto seznanjati tudi otroke, preden so dobili aparat.

Pred leti smo delali s snemnimi aparati, ki jih je kasneje nadomestila fiksna tehnika. Ta ima več prednosti, a je dražja in zamudnejša. Ob enakem denarju in kapacitetah v zdravstvu je zato manj manevrskega prostora, da bi zdravljenje vsem otrokom zagotovili v primernem času.

Druga težava pa so kriteriji, kdaj nepravilnosti sploh zdraviti. V zadnjih letih se preveč povečuje pritisk, da bi morali vsi imeti enake zobe. Spominjam se mamice, ki je pripeljala otroka z manjšo nepravilnostjo, ki ni bila moteča. Ko me je vprašala, ali je nošenje aparata nujno, sem ji povedal, da se lahko za to odločijo, a sam otroka v takem primeru raje ne bi obremenjeval. Odgovora sta bila oba vesela, mama pa je pripomnila, da ima fant podobne zobe kot njegov oče, ki je zelo lep človek.

Ni treba, da so pri vsakem posamezniku zobje videti kot poravnani vagoni in da zdravimo vsako odstopanje od tega ideala. Ko gre za ortodontsko zdravljenje iz javnih sredstev, bi bilo treba dati prednost nepravilnostim, pri katerih je težava tudi v funkciji zob. Zaradi lege zob ali medčeljustnega odnosa ima lahko otrok na primer težave pri žvečenju hrane, na nepravilnih legah pa lahko hrana tudi zastaja. Pogovarjati pa bi se morali tudi o obremenitvah. Tako kot pri zdravnikih so te tudi pri zobozdravnikih in ortodontskem zdravljenju zelo različne.

Ko berem razmišljanja vidnih funkcionarjev in politikov, vidim, da mnogi dolgotrajno oskrbo mešajo z obravnavo kroničnih degenerativnih bolezni. Po definiciji evropskega sveta za življenjske razmere je to zgolj zagotavljanje pomoči ljudem, ki jo potrebujejo pri opravljanju vsakodnevnih življenjskih aktivnosti, torej umivanju, odvajanju, prehranjevanju in vzdrževanju socialnih stikov. Če ta človek potrebuje pomoč zaradi kronične bolezni, mora za njegove zdravstvene potrebe še naprej skrbeti zdravstveno zavarovanje. Bojim se, da bi združevanje obeh področij pri reformi zapletlo financiranje tako v zdravstvu kot pri dolgotrajni oskrbi. Pa tudi, da bo slednjo povezovanje z zdravstvom po nepotrebnem dražilo. V Nemčiji in Skandinaviji del dolgotrajne oskrbe opravijo prej nezaposleni ljudje s posebnim tečajem, ki za to ne potrebujejo znanja s fakultete za zdravstvo. Če takšno delo zavrnejo, izgubijo nadomestilo. Ko pri dolgotrajni oskrbi potrebujejo pomoč medicinske sestre ali zdravnika, ju pokličejo.

Za to delo na koncu vendarle ne izberejo vsakogar. Prav tako ga nadzorujejo. To je zelo urejen sistem. Ni pa Nemčija edina država, po kateri bi se bilo dobro zgledovati. V Kanadi mlajši upokojenci kot prostovoljci organizirano obiskujejo starostnike v svojem okolju, ki potrebujejo pomoč. Prinesejo jim, kar potrebujejo iz trgovine, poskrbijo pa tudi, da imajo ti ljudje zvečer družbo.

Tudi v Sloveniji moramo razmišljati o tem, kako bo, ko bo starih ljudi več kot mladih. Že zdaj je razmerje blizu ena proti ena. Vsega ne bomo mogli rešiti samo z denarjem, pa tudi ne z bivanjem vseh starejših v domovih. Te so že od sedemdesetih let prejšnjega stoletja gradili z idejo, da bi bilo treba zaposlene člane družine razbremeniti skrbi za starejše. Nihče pa ni poskrbel za podporo, ki bi omogočila, da bi starejši čim dlje ostali v domačem okolju. Prioritete so bile zastavljene napačno.

Za starostnike, ki potrebujejo pomoč 24 ur na dan, se lahko oskrba po vrnitvi domov poslabša. Ne zato, ker jim svojci ne bi hoteli dobro, ampak ker takšne skrbi ne zmorejo. Ob tem se lahko poslabša še zdravje svojca, ki jih neguje. Če je celotna skrb za starostnika na njegovih ramenih, je stalno preutrujen in v skrbeh. Tak posameznik bo, če ga nihče ne razbremeni, prej ali slej zbolel.

Urediti bo treba zavarovanje za dolgotrajno oskrbo. To uvaja vse več držav. Vlade se sprememb bojijo, saj ne razumejo dimenzije sedanjega problema, poleg tega pa je uvajanje dodatnih zavarovanj politično nepriljubljeno. Dolgotrajno oskrbo bo v Sloveniji po nekaterih ocenah leta 2020 potrebovalo največ 60.000 ljudi. To ni številka, pri kateri bi se morali bati, da bodo stroški segli v nebo. Treba pa je jasno opredeliti, kaj je dolgotrajna oskrba. Če nekdo pomoč potrebuje zgolj po prihodu iz bolnišnice, kjer je bil na operaciji, gre na primer za prehodno oskrbo, ki jo je treba urediti drugače. Ob odpustu bi moral zdravnik osebnemu zdravniku pacienta sporočiti, naj preveri, kako je s pacientom doma. V slovenskem zdravstvu včasih umanjka že preprost telefonski klic.

Lažje je obljubljati kot kaj narediti. Da bi nekje kaj dali in kaj uredili, je treba nekje vzeti in se zavestno spustiti tudi v spore, ki jih prinesejo vsake spremembe. Ob volitvah vse stranke s to ali ono napovedjo ciljajo tudi na glasove starejših, potem pa nanje pogosto pozabijo.

Več kot 40 odstotkov upokojencev medtem mesečno živi z manj kot 540 evri, mnogi pa ob tem vzdržujejo še hiše, v katerih živijo sami. Lahko je reči, naj jih prodajo in se preselijo v manjše stanovanje, a marsikje na obrobjih Slovenije je starejše nepremičnine kljub nizkim cenam skoraj nemogoče prodati. Ti ljudje ne razmišljajo o ničemer drugem kot o preživetju. Privoščiti si ne morejo čisto nič, pozimi pa varčujejo celo pri kurjavi. Ko zbolijo ali začnejo pešati, jih bosta čakanje na zdravljenje in premalo dostopna dolgotrajna oskrba najbolj prizadela. Večletno čakanje na ortopedsko operacijo lahko za takšnega človeka pomeni, da bo obležal, čeprav bi lahko ob pravočasnem zdravljenju še več let živel samostojno.

Pomembno je na primer gibanje. Že dvajsetminutni sprehod lahko prinese veliko razliko, prav tako primerna prehrana. Pomembni so tudi zdravi medčloveški odnosi in medsebojno spoštovanje. Če starostnik čuti, da je cenjen in da mu prisluhnejo, bo takoj bolj zdrav. Če ga odrivajo, bo to peljalo v malodušje in nedejavnost, ki škodita tudi telesnemu zdravju. Najslabše je, če se ljudje po upokojitvi zanemarijo in zaležijo pred televizijskimi sprejemniki.

Kaj pomeni neaktivnost, vem tudi iz lastne izkušnje. Pred odstopom mrežnice sem trikrat, štirikrat na teden pretekel po 12 kilometrov in ob tem veliko delal tudi na njivi. Potem sem moral nenadoma obmirovati. Tako je bilo eno leto. Zdravje se mi je v tem času prepolovilo in ga s težavo spet pridobivam nazaj. Če zvečer nimam drugega dela, igram šah z računalnikom. Ljudje smo ustvarjeni za razmišljanje, gibanje in ustvarjanje.

Tudi bolezni, ki so nekoč pomenile invalidnost oziroma bistveno krajše življenje, danes medicina obvladuje bistveno bolje kot pred desetletji. Pešanje organizma se lahko upočasni. Vse pa se začne pri preventivi, ki mora zdravje krepiti še pred upokojitvijo in pravočasno odkriti dejavnike tveganja, ki peljejo v bolezni. Za dobro zdravje v starosti bi bilo zato treba čim bolj skrbeti že pri mladih.

Dobro je, da ne zapustimo tistega, kar znamo in kar nas veseli. Ni treba, da po upokojitvi delamo po osem ur na dan. Naložimo si toliko, kot zmoremo. Pomembno pa je še naprej ostati zraven in pomagati, kjer lahko. To človeka ohranja. Ljudje, ki so nekoč delali v zdravstvu, so lahko na primer s svojimi izkušnjami zelo v pomoč pri prostovoljnem delu s starejšimi upokojenci.

Na srečo se odnos do upokojitve v slovenski družbi spreminja. To lahko vidimo tudi po številnih starejših, ki redno skrbijo za rekreacijo. Poskrbeti pa bi bilo treba, da bi imeli še več brezplačnih možnosti za to. Občinam bi se obrestovalo, če bi tudi ljudem, ki niso vključeni v organizirano vadbo, dale na voljo telovadnice. Njihovi občani bi bili tako bolj zdravi in zadovoljni, prihranila pa bi tudi zdravstvena blagajna.