Andrej Robida: Tudi sam sem ga kdaj lomil

Kot otroški kardiolog je dobro desetletje delal v Katarju. Izkušnja v bolnišnici, kjer so se z varnostjo zdravljenja ukvarjali neprestano, je nanj močno vplivala. Danes, ko je v pokoju, o tem tudi sam poučuje mlade strokovnjake. Rad jim pove, da se je tudi sam kdaj motil.

Napaka, ob kateri sem bil sprva prepričan, da bom takoj ob službo, se je zgodila pri mojem delu v Katarju. Zdravili smo devetletnika s srčno napako, ki bi jo bilo treba operirati že v njegovem prvem letu. Opravljali smo katetrizacijo srca. Kontrastno sredstvo, ki ga vbrizgamo skozi kateter, namreč pokaže pretok krvi. Ko sem skušal kateter zaviti v desni prekat, sta se odlomila dva decimetra. Ta kos je odletel v žilo, ki gre v pljuča. Z zanko sem ga skušal potegniti nazaj, a je še enkrat počil. Majhen košček je odletel na obrobje otrokovih pljuč. Še enkrat sem okrog katetra zategnil zanko, tokrat bolj nežno, in kateter potegnil do dimelj. Poklical sem kolega kirurga, ki ga je končno spravil ven iz telesa in ranico zašil. V otroku je ostal le košček, ki pa ni povzročal škode.

Že po dveh urah smo imeli sestanek, na katerem smo morali natančno poročati, kaj se je zgodilo. Ob tem smo pregledali tudi kateter. Izkazalo se je, da je bil star že osem let. Pokal je, ker je v tem času otrdel kot špaget na zraku. Da se kaj takega ne bi več ponovilo, smo vpeljali varovala in sistemsko izboljšavo. Kateter je moral že prvi dan po poteku roka uporabnosti v koš. To je pomenilo, da je bilo treba urediti nabave, da ne bi zapravljali denarja po nepotrebnem. Z vodstvom bolnišnice smo se začeli mesečno usklajevati o tem, kaj potrebujemo. Namesto odpusta, ki sem ga pričakoval, sem dobil dobro izkušnjo.

Zdi se mi pomembno, da o njej govorim. V nemški zdravniški zbornici so profesorje medicine prosili, naj javno opišejo svoje napake. Podobno so že storili tudi nekateri slovenski zdravniki. Velikokrat ljudje namreč zmotno menijo, da se napake dogajajo le slabim zdravnikom in slabim medicinskim sestram.

Kot vsi drugi ljudje se tudi oni kdaj zmotijo in kaj pozabijo. Težava je, da so lahko posledice napak pri zdravljenju zelo hude. Če v restavraciji pri kuhi zamenjajo sladkor s soljo, bodo gostje zelo nezadovoljni, škode pa ne bo velike. Sama napaka pa je v tem primeru čisto enaka kot v bolnišnici, ko pacient dobi napačno zdravilo, shranjeno v isti omari in v podobni škatlici kot pravo. Človeški možgani so taki, da napako prej ali slej naredimo. Kljub temu človeško napako enačimo s človeško krivdo.

Tako razmišljajo celo mnogi zdravniki. Anketa, ki sem jo med njimi opravil na nedavni delavnici o analizi in preprečevanju napak, kaže, da jih večina napako vidi kot moralno sramoto in nesposobnost. V resnici so v 80 odstotkih napak v ozadju sistemske težave. Ko se seštevajo, se bo napaka prej ali slej spet zgodila. Za to, da se to spremeni, so odgovorna vodstva zdravstvenih ustanov in oddelkov, pa tudi ministrstvo za zdravje, ki naj uredi zakonodajo. Vsem se zdi, da se spoznamo na napake, a njihovo preprečevanje temelji na znanosti o varnosti pacientov. Če je ne uporabljamo, bo do njih prihajalo tudi, ko bi se jim lahko izognili.

Spraševali so se, kaj je narobe z mano, nihče pa ni argumentirano polemiziral s temi ocenami. Vsi kritiki mojih navedb so se zanašali le na lastna opažanja, da so napake redke. A gre predvsem za to, da številne niso nikjer zabeležene. Kot vzrok smrti je označena bolezen, zaradi katere so bolnika zdravili. Poleg tega gre pri delu teh smrti za ljudi, ki pred sabo niso imeli več veliko življenja. Celo pri obdukciji se velikokrat zadovoljijo z ugotovitvijo, da bi bolnik tako ali tako umrl. A tudi napako, ki bolniku vzame nekaj mesecev življenja, bi bilo treba raziskati. S tem lahko preprečimo, da bi se podobne napake dogajale tudi pri prihodnjih pacientih. Ni pomemben le izid, ampak tudi, kaj se je zgodilo pri zdravljenju posameznega pacienta.

Podrobnosti ne poznam ne v eni ne v drugi zadevi. Lahko pa na splošno povem, da napake niso edini vzrok za slab izid zdravljenja. Lahko gre za uporabo nepriznane metode, ki ne temelji na dokazih ali konsenzu strokovnjakov. Lahko gre za zaplet, ki se mu z današnjim znanjem ne moremo izogniti. Kriminalna dejanja z namenom škodovati pacientu so izredno redka, mogoče pa so tudi lahkomiselne kršitve, na primer zaradi iskanja osebne koristi. Pri teh ni namena povzročiti škodo pacientu, a so tveganja tako velika, da je škoda zelo verjetna. Zavestne odločitve, na primer o premestitvi z intenzivne enote samo zato, ker potrebujemo posteljo za bolj »perspektivnega pacienta«, na primer niso napake, ki so po definiciji nenamerne. Teh odločitev tudi ne bi smeli prepuščati posameznim zdravnikom.

Zdravniška zbornica bi morala v tem primeru ukrepati in zaščititi paciente. Kaj je doslej storila, ne vem, saj primera ne poznam v podrobnostih. Prav bi bilo, da se o različnih metodah zdravljenja izrečejo posamezne stroke in tudi predstavniki pacientov.

Zdravniki za zdravljenje posameznih bolezni ne bi smeli uporabljati metod, za katere ni dovolj verodostojnih dokazov, da bodo izboljšale zdravje pacienta. To velja tudi, če te metode ne škodujejo. Če neka metoda deluje pri neki skupini pacientov in ste prepričani, da bo zato tudi pri drugi, to ne zadostuje. Vseh pacientov ni mogoče zdraviti po istem kopitu.

V akreditacijah in standardih je ogromno varnostnih zahtev, a papir ni dovolj. Slovenija je pri odnosu do napak dolgo vztrajala pri miselnosti, ki je bila v industriji značilna v času prehoda obrtništva na tekoči trak. Ko so ugotovili, da imajo mnogi izdelki napako, so tovarne angažirale psihologe, da bi spremljali vedenje delavcev. Ocenili so, da so nekateri posamezniki k napakam in nesrečam bolj »nagnjeni«. Ko se je napaka zgodila, so vodilni zato delavca odpustili. Podobno so želeli z jemanjem licenc in možnostjo zaporne kazni takšne zaposlene odstraniti iz zdravstva. Veljalo je, da so vsega krive slabosti posameznika. Zdaj počasi prehajamo v birokratski odnos do napak, ki je značilen za drugo polovico 20. stoletja. Razlikovati smo začeli med tehnično in človeško napako, najpomembnejše pa je postalo izpolnjevanje zahtev zunanjih presojevalcev, ki odločajo o pridobivanju in ohranitvi listin.

A če vodstev bolnišnic ne zanima, kako bodo dejansko povečali varnost pacientov, to ne pomaga. Poleg tega je za birokratski odnos značilna neprilagodljivost. Naletel sem na primer medicinske sestre, ki so ji zagrozili s prijavo, ker je bolnici pomagala na stranišču. To je bilo precej zamudno, zato zdravila pacientki ni mogla dati v predpisanem času. Če ne bi šla z njo na stranišče, pa bi lahko pacientka padla in se hudo poškodovala.

Pomemben je tudi odnos do izboljšav. Med zaposlenimi je sicer vse več znanja o skrbi za varnost in kakovost, a hkrati delajo v okolju, ki ima neki ustaljen način delovanja. Tiste, ki se ne prilagodijo kulturi, ki velja v neki skupini, sodelavci kaj hitro onemogočijo. Mobing je pogost. Še zlasti pogosto se to zgodi takrat, ko gre za mlade ljudi, ki so začeli delati pred kratkim.

Kmalu potem, ko sem s fakultete prišel delat v bolnišnico, so sprejeli dvomesečnega dojenčka z visoko temperaturo. Kaj je narobe, sprva ni bilo jasno. Opazil sem, da je membrana na mehkem delu otrokove glave izbočena. Poleg tega je imel dojenček povišane vrednosti belih krvnih telesc. V knjigo sem šel prebrat, kaj vse bi to lahko pomenilo. Menil sem, da je prav, da najprej izključimo najhujše možnosti. To sem predlagal nadrejenemu specialistu, a mi je odvrnil, da je takšno stanje pri dojenčku čisto običajno. Opomnil me je tudi, da sem pri njih komaj dva tedna. Popoldan isti dan je bil na oddelku dežuren otroški nevrolog, ki se je odločil za punktiranje. Pokazalo se je, da je imel otrok gnojni meningitis. O dogodku nismo razpravljali. Bilo me je sram, v kakšnem okolju delam. Želel sem v kakšno drugo bolnišnico, a mi niso pustili. Podobno se mi je dogajalo vsakokrat, ko sem opozarjal na to, kaj bi bilo treba spremeniti. Na neki točki sem se zato odločil, da grem v tujino.

V Katarju sem delal v državni bolnišnici. Pri gradnji, logistiki in izobraževanju zaposlenih so sodelovali Američani, sprva pa so bili tudi na vodilnih mestih. S sabo so prinesli pristop k izboljševanju varnosti in kakovosti zdravljenja, pa tudi zahteve po profesionalnem vedenju zdravnikov. Določeni so bili na primer roki, v katerih moramo napisati odpustnico. Če bi zamujal, bi se mi plača znižala. Zamujal ni nihče. Zdravniki nismo bogovi, a naše dojemanje lastnega poklica včasih prestopi vse meje. Nekateri kolegi zdaj radi pravijo, da opravljamo božje delo. Čeprav je res težko, to seveda ne drži.

V pogodbi v Katarju so me med drugim zavezali tudi, da moram pri skrbi za varnost in kakovost sodelovati – ne le v svojem oddelku, ampak v celotni bolnišnici. Do tedaj še nisem imel veliko znanja o zmanjševanju možnosti za napake. V katarski bolnišnici pa sem se naučil, da se je treba vedno vprašati, zakaj se je nekaj zgodilo. Pred leti me je na primer poklical slovenski zdravnik, ki mu nikakor ni bilo jasno, kako se je lahko zmotil pri narekovanju operacijskega programa. Zaradi tega so operirali napačno stran pacienta. V analizi so zaključili le, da je bil zdravnik preutrujen. A treba se je vprašati, zakaj. Smiselno je na primer preveriti, kako so razpisana dežurstva. Neprespan človek je, kar se tiče pozornosti, v precej podobnem stanju, kot bi bil alkoholiziran. Hkrati je treba postaviti varovalke, ki zmanjšujejo možnost, da bi se zmotili, tudi če je posameznik utrujen. V bolnišnicah morajo zato posebej označiti stran telesa, kjer bo pacient operiran, in to dodatno preveriti. Danes to tudi v Sloveniji marsikje že upoštevajo.

Pozoren je treba biti tudi na obvoze, s katerimi si zaposleni olajšujejo delo, a lahko zmanjšujejo varnost. Ko je na oddelku veliko pacientov, ki potrebujejo narkotike, medicinska sestra vmes na primer ne zaklepa omare z njimi. Za to ravnanje vedo vsi okrog nje, vključno z nadrejenimi, a ga tolerirajo. Ko bo nekdo te narkotike začel jemati iz omare zase ali za preprodajo, bo seveda kriva le omenjena medicinska sestra.

V Sloveniji ne znamo ločiti med kriminalnimi dejanji v zdravstvu, s katerimi naj se res ukvarjajo organi pregona, ter lahkomiselnimi kršitvami in napakami pri zdravljenju. Lahkomiselne kršitve so nedopustne. Zanje gre, ko na primer zdravnik svoje delo pri operaciji prepusti neizkušenemu specializantu, ker se mu mudi k pacientom v samoplačniški ambulanti. Tudi pri uporabi nepreverjenih metod so sankcije na mestu.

Napake, ki so bistveno pogostejše od kriminala in lahkomiselnih kršitev, so nekaj čisto drugega. Pred časom so me prosili za pomoč pri presoji obravnave srčne napake, ki jo je otrokova zdravnica sprva spregledala. Povedal sem, da bi sam ali kak drug otroški kardiolog takoj zaznal, da gre za srčno napako, a zdravnik, ki ni subspecializiran s tega področja, lahko vidi le eno takšno napako v vsem svojem življenju. Prosil sem za možnost, da pregledamo cel sistem diagnostike in zdravljenja v tem primeru. Pokazalo se je, da je bilo v njem okoli 15 sistemskih napak, ki bi lahko vplivale tudi na prihodnje paciente.

Otrokov oče mi je pozneje povedal, da je srečal okoli 30 zdravnikov, le okoli polovica pa je pokazala spoštljiv, človeški odnos. Za zdravnika je pomemben predvsem izid, pacient in njegovi svojci pa vidijo predvsem to, kako se do njih vede. Zato ni dovolj, da bolnišnica paciente v anketah sprašuje le po zadovoljstvu. Povprašati jih mora na primer tudi, ali jim je zdravnik razložil, kdaj in kako mora jemati zdravila, in ali so ga razumeli. Če so pri tem težave, je treba zdravnike na oddelku dodatno poučiti o pogovorih z bolniki in jim za to dati nekaj več časa. Osredotočati se je treba na problem.

S tem imamo v Sloveniji hude težave. V primeru zdravljenja Bora Nekrepa, kjer je bila zdravnica obsojena na pogojno zaporno kazen, zbornica pa ji je začasno odvzela licenco, se je vsem zdelo pomembno le, da se je zmotila. Nihče se ni vprašal, zakaj se je zmotila. V ljubljanskem UKC so naštevali, kaj vse bi storili, če bi dečka namesto zdravnikov v UKC Maribor začeli zdraviti oni. A kot subspecialisti za presnovne motnje bi v Ljubljani razumljivo lažje postavili pravilno diagnozo. Zdravnik, ki nekaj zelo redkega vidi prvič, pa se bo verjetneje zmotil.

Pri nas tovrstnih raziskav ni, tuje pa kažejo, da od pet do 20 odstotkov. Znani so tudi pogosti vzroki za napačne diagnoze. Med njimi je usmerjena pozornost. Zdravnik se bo precej verjetno v krogu vrtel okoli možnosti, s katerimi se je pri svojih pacientih že srečal, znake, ki ne spadajo v okvir teh diagnoz, pa bo spregledal. Ko govorim o tem, rad pokažem kratek video, v katerem košarko igrajo trije igralci v črnem in trije v belem. Študentom naročim, naj štejejo, kolikokrat so si tisti v belem podali žogo. To pravilno preštejejo, manj kot polovica ljudi pa opazi, da je igrišče prehodila opica in da je en črn igralec izginil.

Marsikaj je zdaj bolje. Ker zdaj sodelujejo z več tujimi kirurgi, otrokom ni treba več tako dolgo čakati. Domači kirurg je na usposabljanju v tujini, izboljšali so komunikacijo in uredili dokumentacijo. Je pa sedanje stanje še daleč od idealnega. Ker še ni stalno prisotnega usposobljenega kirurga, ostajajo težava redki primeri, ko bi bilo treba otroka operirati v nekaj urah.

Prav tako je bolnikov s prirojenimi srčnimi napakami, ki se zdravijo v Ljubljani, premalo, da bi lahko kirurg ostal izurjen. Dolgoročen načrt je zato ustanovitev centra, v katerem bi povezali vse stroke, ki sodelujejo pri tem zdravljenju. Formalno bi se morali povezati tudi s tujim centrom. Ko bi se v kakšnem desetletju ljubljanski center povsem vzpostavil, pa bi zdravljenje v njem ponudili tudi nekdanjim jugoslovanskim republikam. Da bomo vse to dosegli, pa bo treba dokazati, da je zdravljenje v Ljubljani dobro in da je dovolj tudi volje za dograditev programa.

Jasno je, da si pacienti oziroma svojci ob napaki pri zdravljenju zaslužijo odškodnino. Pri nas pa je treba za začetek dokazati krivdo zdravnika ali koga drugega, da odškodnina velja za utemeljeno. Zavarovalnice, pri katerih so bolnišnice zavarovane, si seveda prizadevajo, da jim ne bi bilo treba plačati. Velikokrat o odškodnini zato v postopkih, ki so stresni za vse, odločijo šele sodišča. Nekrivdne odškodnine, kakršne imajo v Skandinaviji in na Novi Zelandiji, bi bile rešitev tako za paciente kot za zdravstvene ustanove. Krivde posameznika ne bi bilo več treba dokazovati. O tem smo v Sloveniji zelo resno razmišljali že leta 2009. Na zdravniški zbornici in ministrstvu za zdravje smo pripravili osnutke dokumentov, ki bi bili za to potrebni, a se ni na koncu zgodilo nič.

Na ministrstvu sem kot strokovnjak za varnost in kakovost pripravljal predloge, to, ali bodo res uvedeni, pa ni bilo odvisno od mene. Ob vsaki menjavi vlade je novi minister vse začenjal na novo, predloge iz mandata predhodnikov pa pospravil v predale. Hkrati so ministri dobivali signale, da je kakovost stvar zdravnikov in naj jih pustijo pri miru. Prevečkrat so jih upoštevali.

Prav bi bilo, da se ob prvem zapletu pogovorijo s kolegom, ki ima veliko zapletov. Če bi se to še ponavljalo, pa bi morali obveščati zdravniško zbornico. Pri sedanjem odnosu do ravnanja drugih zdravnikov ali oddelkov gre za kulturo tišine, ki se pri odnosu do varnosti in kakovosti zdravljenja kaže tudi sicer. Ni redko, da na koncu krivdo naprtijo žvižgaču.

Nedavno sem spremljal zdravljenje bolnice, ki se ji je močno vrtelo, zato so jo v strahu pred padcem vsi svarili pred vstajanjem s postelje. Ker ni bila operirana, ni dobila antikoagulantov, ki bi preprečevali strjevanje krvi. Potem ko jo je doletela globoka venska tromboza, so jo poslali na drug bolnišnični oddelek. Tam se je zdravnica razjezila, češ kaj delajo na prvotnem oddelku, a je pri tem ostalo. Prvega oddelka ni nihče poklical in opozoril, da bi z zdravili za redčenje krvi precej zmanjšali možnost tromboze. To ne bi bilo tožarjenje kolegov, ampak izboljševanje varnosti za prihodnje paciente.

To bi bilo treba za začetek urediti znotraj bolnišnic. Če je pri posameznem kirurgu zelo veliko zapletov, naj se z njim najprej pogovori predstojnik. Povpraša naj ga, kakšne težave ima, potem pa naj se pogovorita, kako bi jih lahko rešili. Včasih zdravnik potrebuje dodatno izobraževanje. V Veliki Britaniji je izkušen kirurg in profesor, ki pa mu ena od novih metod ni šla od rok, javno opisal, da se je šel pri petdesetih letih učit, kako delati bolje. Poudaril je, da ga te izkušnje ni sram. Za kaj takega je potreben pošten pogled nase. Tega bi se morali naučiti tudi pri nas.

Hkrati bi morali bistveno hitreje širiti dobre prakse. Te lahko tudi po desetletje ostanejo le v bolnišnici ali dveh. Prav zato, da bi dobre prakse vpeljevali na ravni celotne države, da bi merili rezultate in zaposlene učili, kako za to skrbeti, smo želeli že pred desetletjem uvesti agencijo za kakovost. Ni dovolj, da posamezna bolnišnica standarde in pravila objavlja na svojem intranetu. Včasih gre za stotine strani, ki naj bi jih zaposleni neprestano brali. Tudi če bi jih, to ne zadostuje. Ljudi je treba natrenirati, da jim bo pravi pristop, na primer dosledno razkuževanje rok, ki preprečuje bolnišnične okužbe, prešel v kri. Pri tem sem ga sprva tudi sam lomil. Medicinska sestra mi je morala večkrat pokazati, kakšni so pravilni koraki, približno petič pa sem že napravil prav.

Da bi napake uspešneje preprečevali, pa je treba standardizirati tudi komunikacijo. V ZDA je ena od raziskav pokazala, da je slaba komunikacija med zaposlenimi ali s pacientom vzrok za kar dve tretjini napak pri zdravljenju.

Takih situacij nihče ne povzroči namerno. Težava je v tem, da ni vzpostavljen sistem, ki bi bolnišnično oskrbo povezal z osnovnim zdravstvom, kjer bodo za bolnika skrbeli po prihodu domov. Tudi če vsak posamezni zdravnik in medicinska sestra svoj del opravita, kot je treba, to ni dovolj. Če med timi, ki skrbijo za istega pacienta, ni komunikacije, se informacije izgubijo, mogoči pa so tudi tragični izidi.

Del rešitve je v informatizaciji, ki bo zdravniku in medicinski sestri v vsakem trenutku omogočila vpogled v dotedanje zdravljenje pacienta in seznam zdravil, ki jih jemlje. Hkrati bo treba uvesti koordinatorje oskrbe bolnika. V jeseniški bolnišnici in na kliniki Golnik so s takšnim pristopom precej zmanjšali potrebo po vračanju pacientov v bolnišnico. Tak enostaven organizacijski ukrep je zelo učinkovit in bi moral postati obvezen. V ZDA je koordinacija oskrbe enaka, ne glede na to, ali je bolnik v New Yorku, Montani ali na Floridi. In ne glede na to, ali je bolnišnica javna ali zasebna.

Ko bolnik nima dostopa do specialista ali operacije, je zdravstvo najmanj kakovostno. Pri nekaterih boleznih je mogoče čakati malo dlje, a sedanje stanje je povsem nepregledno. Bolnišnice še vedno ne smejo opraviti toliko zdravljenj, kot jih bolniki potrebujejo, ampak le toliko, kolikor jih plača zdravstvena blagajna. Če jih opravijo več, bodo v rdečih številkah. Plačati bi bilo treba več zdravljenj, a hkrati poskrbeti, da jih bo opravljalo dovolj ljudi. Brez ustreznih pogojev za dodatne operacije se bo varnost zmanjšala. Tudi zato mora varnost postati naloga vodstev bolnišnic. Ločitev na strokovni in poslovni del je čista neumnost.

Nedavno se je pri meni oglasila gospa, ki mi je pripovedovala o svojem očetu. Gospod je bil pri zdravljenju ponižen in hvaležen za vse, čeprav je bilo pri njegovi obravnavi marsikaj narobe. V Sloveniji imamo precej zbirokratiziran sistem zastopnikov pacientovih pravic. Ravno ti bolniki, ki so že tako na slabšem, se na njih verjetno ne obrnejo. V tujini poznajo zagovornike pacientov, ki prihajajo iz združenj bolnikov. Ti lahko sami zaznajo, ko se kateremu od bolnikov godi krivica ali ko potrebuje pomoč, in takoj ukrepajo.

V posameznih bolnišnicah ali na oddelkih se je, ne pa v celotnem zdravstvu. Težava je ravno v tem, da se o varnosti in kakovosti pogovarjamo predvsem ob aferah. V nekaterih drugih zdravstvenih sistemih so bile afere prelomne. Na ameriškem inštitutu Dana Farber, eni najboljših onkoloških bolnišnic, je bolnica umrla zaradi dovajanja napačnega zdravila v spinalni kanal. Vodstvo je po dogodku posnelo videospot, v katerem priznavajo, da so se kot ustanova prevzeli in da bodo morali za varnost poskrbeti na novo. V ugledni bolnišnici Johns Hopkins je deklica po nepotrebnem umrla zaradi dehidracije. Priznali so, da se je to zgodilo zaradi sistema dela v bolnišnici. Tudi v Sloveniji sistem vedno znova dopušča afere, pa se s sistemsko skrbjo za varnost pacientov nihče ne ukvarja.