Milojka Kolar Celarc: Morda bi morala prej na teren

Koliko in komu bomo v prihodnje plačevali za zdravstvo, medtem še ni znano. Ministrica Kolar Celarc vztraja, da dodaten čas, ki si ga je vzela zanjo, zdravstvene reforme ne bo ogrozil. Je pa ugotovila, da bo morala, če želijo na ministrstvu razumeti pričakovanja bolnikov, večkrat na teren. Kakšne so njihove potrebe, so ugotavljali tudi pri sestavljanju seznama letošnjih dodatnih operacij in pregledov.

Za odpravljanje čakalnih dob smo zagotovili dodaten denar, 7,9 milijona evrov za posege. Izbrali smo tiste operacije in preglede, na katere ljudje čakajo najdlje, hkrati pa lahko čakanje nanje pomembno poslabša zdravstveno stanje bolnika oziroma njegovo kakovost življenja. Poleg tega bodo v celoti plačani še vsi prvi pregledi pri specialistu z osnovno diagnostiko, ki je potrebna za razjasnitev diagnoze in nadaljnjega zdravljenja. Če bodo izvajalci zmogli vse prve preglede, ki so potrebni, bomo za to namenili dodatnih 8 milijonov evrov.

Nisem se strinjala, da bi denar za krajšanje delili kar pavšalno, kot se je dogajalo v prejšnjih letih. Ko smo v pilotnem projektu analizirali vzroke za čakalne dobe v celjski in izolski splošni bolnišnici ter ortopedski bolnišnici Valdoltra, se je potrdilo, da težava pri čakalnih dobah ni le v denarju. Kot je na obisku v Ljubljani povedal tudi evropski komisar za zdravje Andriukaitis, se s čakalnimi dobami ubadajo vse države v EU. Švedsko je krajšanje čakalnih dob na primer veliko stalo, dosegla pa je bolj malo. Zato bomo na osnovi ugotovitev pilotnega projekta ukrepali sistematično, tudi z zakonskimi spremembami.

Pokazalo pa se je, da je treba delovati tudi kratkoročno. Z bolnišnicami in zasebniki s koncesijo smo se dogovorili, da bodo opravili dodatnih 1700 koronografij, 600 artroplastik kolena, 500 operacij hrbtenice, 200 operacij rame in 100 operacij dimeljske kile. To bo sestavni del pogodbe med temi izvajalci in Zavodom za zdravstveno zavarovanje Slovenije (ZZZS). Želimo namreč, da bodo predvidene posege res opravili. S temi ukrepi pričakujemo, da se bodo čakalne dobe toliko skrajšale, da bodo vsi, ki najbolj potrebujejo zdravljenje, na vrsto prišli dovolj hitro.

Seznam smo določili na podlagi obsežnih pogovorov z vodstvi bolnišnic, koliko dodatnih operacij lahko opravijo in katere so za bolnike najpomembnejše. Ocenili smo, da na nekaterih področjih situacija ni tako kritična.

Pri pregledu čakalnih dob v pilotnem projektu pa smo opazili tudi, da je precej napotitev iz osnovnega zdravstva k specialistom nepotrebnih. Poleg tega se pregledi prevečkrat podvajajo. V ortopedski bolnišnici Valdoltra so ugotovili celo, da velikega deleža bolnikov na njihovih čakalnih seznamih zaradi njihovega zdravstvenega stanja sploh ne morejo operirati. Na čakalnih seznamih so tudi bolniki, ki se še niso dokončno odločili, ali želijo na poseg. Nekateri na datum operacije ne pridejo v bolnišnico, ne da bi to prej sporočili. Korektno bi bilo, da bolnišnico vsaj nekaj dni prej obvestijo, da jih ne bo, saj bi se tako sprostilo mesto za drugega bolnika.

Da to ni prav, sem že opozorila svete zdravstvenih zavodov. Smo pa tudi sami ugotovili, da je pri čakalnih seznamih precej nepravilnosti. Marsikje jih še vedno vodijo ročno. Vse te anomalije bomo reševali z novim zakonom o pacientovih pravicah, ki ga bomo pripravili do konca leta. Veliko pa bo v kratkem uredilo tudi elektronsko naročanje s centralno vodenim elektronskim registrom. Ta bo bistveno bolj transparenten od sedanjih seznamov, dejanska čakalna doba pa bo takoj razvidna. Danes so nekateri bolniki tudi na štirih seznamih hkrati, objavljeni podatki o čakalnih dobah pa niso vedno realni. Popolnoma razumem, da vsak, ki je zares bolan, težko čaka. Zato bom storila vse, kar je v moji moči, da bomo čakalne dobe spravili v sprejemljive okvire.

Dodatne preglede in operacije bodo morali opravljati tudi ob koncih tedna. Z zdravniki bo treba skleniti podjemne pogodbe, saj dodatnega dela sicer ne bi mogli opraviti in nagraditi. Da ne bi bilo kasnejših očitkov zaradi te oblike dela, smo se o tem že pogovorili s finančno upravo in tržnim inšpektoratom.

So se pa nekatere bistvene spremembe, ki bodo skrajšale čakanje, že začele. Bolnišnicam zdravstvena blagajna že plačuje vse preiskave z magnetno resonanco in vse diagnostične preiskave za potrditev ali izključitev rakave bolezni, vključno s CT-slikanjem. Upoštevati pa je treba tudi, da bi lahko ponekod že zdaj bolnike zdravili hitro, a se ti raje odločajo za določene zdravnike oziroma ustanove. Čakalne dobe v slovenskem zdravstvu niso enakomerno razporejene.

Nadzori ob zapletih pri zdravljenju večkrat pokažejo, da je število posegov, ki jih opravi posamezni zdravnik, zelo pomembno za varnost in kakovost zdravljenja. Strokovnim argumentom se bodo morali v prihodnje lokalnopolitični umakniti.

Omenila sem mu, da se dogovarjamo za dodatne posege, podrobneje pa še ne. O tem smo se pred njegovim prihodom dogovarjali s strokovno direktorico prof. dr. Marijo Pfeifer in takratno vršilko dolžnosti generalne direktorice Brigito Čokl.

Menim, da vendarle ve, kako deluje zdravstveni sistem. Preuranjeno pa je pričakovati, da se bo opredelil o prioritetah, preden podrobneje spozna notranji ustroj UKC Ljubljana. Dajmo mu nekaj časa, da se pogovori z vodstvi klinik in pregleda, kaj se tam dogaja. Interesi in sistemi znotraj bolnišnice so tako prepleteni, da bo morda znal nekdo od zunaj celo bolj realno oceniti stanje stvari in jih postaviti na pravo mesto.

Na seji sveta zavoda se bodo prihodnji teden odločali o razpisu za novega direktorja. Verjamem, da bo do srede junija, ko poteče odpovedni rok Pivcu, UKC Maribor dobil primernega direktorja. Od njega bomo pričakovali, da bo reševal težave zaradi pomanjkanja zaposlenih pri anesteziji pa tudi na nekaterih drugih oddelkih. V UKC Maribor lahko računajo na sedanjih 30 specializantov anesteziologije za to bolnišnico, pet jih bo specializacijo končalo že letos. Poleg tega sem odobrila interventni uvoz zdravnikov. Najkasneje do konca leta bi lahko dohiteli program operacij, ki je bil letos predviden za UKC Maribor.

Da aparati še vedno stojijo, je predvsem posledica težav pri dogovarjanju vodstev UKC Maribor in ljubljanskega Onkološkega inštituta. Dosedanji poskusi, da bi uredili delo ljubljanskih zdravnikov v Mariboru, niso bili uspešni. Od obeh inštitucij pričakujem, da bosta za to čim prej poskrbeli.

V dvomih sem, kakšno odločitev naj v tem primeru predlagam. Preden jo bom sprejela, bom Zlato Štiblar Kisić povabila na razgovor.

Po eni strani si želimo, da bi bolnišnice dobile vodstva s polnim mandatom, a hkrati pričakujemo, da pri direktorjih ne bi bilo dvomov o zakonitosti njihovega dela. Kot je že znano, je inšpektorat za javno upravo ugotovil nezakonito izplačevanje nadur Štiblar- Kisićevi v času, ko je bila še pomočnica nekdanjega direktorja Janeza Remškarja. Kot pomočnica za pravne zadeve je bila poleg direktorja najbolj odgovorna za spoštovanje zakonodaje. Povedala je sicer, da bo denar vrnila, a je stališče inšpekcije izpodbijala s pravnim mnenjem, za katerega je plačal Onkološki inštitut. Takšno dogajanje ni prava smer za bolnišnico, ki se bo morala, da bi pritegnila tudi bolnike iz drugih držav, s svojim ugledom umestiti v širši srednjeevropski prostor.

Na odločitev o imenovanju Fakina za vršilca dolžnosti ministrstvo za zdravje in vlada nista imela vpliva. Večino v skupščini, ki izbira direktorja ZZZS, imajo delodajalci in predstavniki delojemalcev, med katerimi je veliko sindikalistov. Ta sistem upravljanja je zastarel. Vseeno pričakujem, da se bodo na prihodnji razpis prijavili bolj kompetentni kandidati kot doslej. Strategija, ki jo je ponudil Fakin, ni združljiva z resolucijo o nacionalnem planu zdravstvenega varstva do leta 2020, ki jo je letos sprejel državni zbor. Za bolnišnice bi bila, če bi obveljal njegov pogled, odgovorna vlada v vlogi njihove ustanoviteljice, ZZZS pa bi jih brez večjih sprememb financiral. Vlada in ZZZS bi morala delovati bolj usklajeno.

Zdravstveno blagajno je treba posodobiti. Aktualne so ideje o preoblikovanju v nekakšen sklad, pri katerem bi spremenili sedanji način upravljanja in dorekli odgovornost. V organe upravljanja bi bilo treba vključiti tudi predstavnike pacientov. Vprašanje je tudi, ali potrebujemo tako upravni odbor kot skupščino ZZZS, saj ta delitev podaljšuje čas odločanja. Posodobiti je treba obračunske modele, ki določajo način plačevanja za storitve bolnišnic in drugih izvajalcev v zdravstvu.

Ob tem bi bilo treba zelo jasno postaviti tudi finančne okvire, v katerih se lahko blagajna giblje. Danes morebitni minus v blagajni šteje za deficit države. Zdravstvena blagajna tako ne sme poslovati negativno, niti se ne sme zadolžiti, lahko pa zniža cene storitev. Med krizo je bilo v obtoku za več kot 400 milijonov evrov manj denarja, kot bi ga bilo brez teh varčevalnih rezov, v bolnišnicah pa se je nabralo za več kot 130 milijonov evrov izgub.

V razpravo bomo dali več rešitev, pred nami pa so podrobnejši izračuni, kaj bi vsaka od njih pomenila. Sama se nagibam k možnosti, da bi dopolnilno zavarovanje nadomestili z dajatvijo, ki bi se plačevala iz naših neto dohodkov, pri tem pa bi upoštevali posameznikov dohodkovni položaj. Ljudje z nižjimi dohodki bi po novem plačevali nekoliko manj kot danes, ko vsi plačamo okoli 28 evrov mesečne premije.

Najslabše pa bi bilo, če bi dopolnilno zavarovanje ostalo takšno, kot je. Torej s premijami, ki so enake ne glede na posameznikov dohodkovni in socialni položaj, z visokimi obratovalnimi stroški, ki bi jih bilo bistveno bolje porabiti za zdravstvene storitve, ustvarjanjem dobička brez dodane vrednosti... Z denarjem, ki ga pridobijo z dopolnilnim zdravstvenim zavarovanjem, zavarovalnice plačujejo različna sponzorstva in celo vinjete. Zdravstvo s tem le izgublja; od 470 milijonov evrov bruto premij gre v sistem le okoli 410 milijonov evrov. Milijoni, ki se s tem izgubijo, pomenijo na primer letne prihodke novomeške bolnišnice.

Ob ukinitvi sedanje oblike dopolnilnega zavarovanja se bodo morale zavarovalnice, ki ga ponujajo, reorganizirati. Vsega v zdravstvu nikoli ne bo mogoče pokriti le iz javnih dajatev. Razvijale bodo lahko zavarovanja za nadstandard pri zdravljenju, pa tudi za določene storitve dolgotrajne oskrbe.

Ko se je izkazalo, da bodo zaradi varčevanja v zdravstvu dobički dopolnilnega zavarovanja ogromni, sem se takoj zavzela za znižanje premij. Tudi zato sem morala oditi iz Vzajemne. Države, kjer imajo obvezno pogodbeno zavarovanje, na primer Švica, višino premije zamejujejo z višino obratovalnih stroškov. Ob tem prepovedujejo ustvarjanje dobičkov na račun zdravstvenih zavarovanj.

Analizo zdravstvenega sistema, ki je prinesla argumente za reformo, smo precej razširili. Ugotovili smo tudi, da v Sloveniji nimamo nikakršnega plana za zdravstveno varstvo. Neodgovorno bi bilo, če bi začeli zakonske rešitve pisati, preden bi vedeli, kakšno zdravstvo imamo in kakšnega želimo.

V zadnjih letih so se vrstile tako ocene, da je sistem pred kolapsom, kot hvale, da je odličen. Če bi v takšnih razmerah prišli na dan s konkretnimi predlogi, na primer glede zavarovanja, bi posamezne interesne skupine rušile vsako rešitev. Tako kot prejšnjim ministrom bi tudi meni očitali, da nimamo strategije in analize, s katero bi lahko argumentirali spremembe. Trenutno načrtujemo, da bomo ta zakon skupaj z zakonom o dolgotrajni oskrbi v državni zbor poslali do konca leta, tam pa bi ga sprejeli najkasneje spomladi 2017.

Zagotovo pri temeljni zdravstveni zakonodaji trčimo ob pristojnosti finančnega in gospodarskega ministrstva. Menim pa, da smo se z drugimi ministri oziroma koalicijskimi strankami sposobni dogovoriti. Zdravstvo ima ta vlada za prioriteto in ga jemlje resno. V kratkem bodo preizkus te drže pogajanja o novi tobačni zakonodaji, kjer na ministrstvu za zdravje predlagamo tobačni cent, licenčnino za prodajo cigaret in enotno embalažo.

Ministrstvo za gospodarstvo je imelo pripombe glede licenčnin, ministrstvo za finance pa glede enotne embalaže in tobačnega centa. V naslednjih tednih se bomo o tem usklajevali, je pa zame ta zakon zelo pomemben. Verjamem, da bosta imela na koncu gospodarski minister Zdravko Počivalšek in finančni minister Dušan Mramor posluh za te rešitve.

Posledice kajenja Slovenijo stanejo pet odstotkov BDP oziroma 1,8 milijarde evrov. V tem seštevku so vključeni neposredni stroški zdravljenja teh posledic, pa tudi prezgodnje smrti. Trošarin na račun tobačnih izdelkov je bistveno manj, le za okoli 400 milijonov. To skušam dopovedati na skoraj vsaki seji vlade. Ukrepi, ki jih predlagamo, so usmerjeni v to, da mladi ne bi začeli kaditi. Zdaj narašča zlasti kajenje med dekleti. Podobna zgodba je pri debelosti – v Sloveniji imamo 120.000 sladkornih bolnikov. Mladostniki, ki danes pijejo veliko sladkanih pijač, so potencialni kandidati za diabetes tipa2.

Končni predlog je bil tako oskubljen, da bi bil finančni izplen le še okoli tri milijone evrov letno. Vzpostavljanje sistema za njegovo pobiranje ni bilo več smiselno, se je pa industrija zavezala, da bo zmanjševala količino sladkorja v teh pijačah. Če se to ne bo zgodilo, lahko davek še vedno uvedemo, a v bolj premišljenem obsegu kot pri dosedanjih predlogih. Počakajmo leto ali dve, vmes pa lahko nadaljujemo z ozaveščanjem in preventivo.

V kratkem bodo šle te spremembe v obravnavo na vlado in kasneje v državni zbor. Tako dolgo je trajalo zato, ker smo med drugim ugotovili, da je treba mrežo izvajalcev, torej opis kapacitet v osnovnem zdravstvu, dodatno preveriti. Za druge ravni zdravstva pa ta mreža sploh še ni bila pripravljena. Da bi lahko pripravljali razpise za koncesije, kot predvideva predlog nove zakonodaje, moramo najprej vedeti, kakšno je stanje. Pregledovali smo tudi evidence preteklega podeljevanja koncesij, veliko pa je bilo tudi usklajevanja. Posebej zahtevno je vprašanje, kako s spremembami uskladiti že obstoječe koncesije, zlasti tiste, ki so bile po letu 2007 podeljene v nasprotju z obstoječo zakonodajo. To bomo reševali s prehodnimi obdobji.

Dlje časa pa je priprava končnega predloga trajala tudi zato, ker smo ga precej razširili. Z novelo zakona o zdravstveni dejavnosti želimo razjasniti tudi položaj srednjih medicinskih sester, ki opravljajo dela diplomiranih. Večina bo lahko ostala na sedanjih delovnih mestih, a se bodo morale nekatere dodatno izobraziti. Hkrati se z ministrstvom za šolstvo dogovarjamo o spremembah sedanjega izobraževanja zaposlenih v zdravstveni negi. Delovnih mest za srednje medicinske sestre je vse manj, zato nima smisla ohranjati velikega števila sedanjih srednješolskih programov. Bomo pa zato v prihodnje v zdravstvu vse bolj potrebovali tako imenovane zdravstvene asistente po triletnem šolanju. Njihovo izobraževanje bi se lahko začelo že s šolskim letom 2017/18, zaposlovali pa jih bodo tako v zdravstvu kot v dolgotrajni oskrbi.

Zdravniki želijo med drugim odpraviti zamejitev svojih plač s 57. plačnim razredom, na vladni strani pa smo jim povedali, da se želimo ob tem pogajati o morebitnem skrajšanju sedanjih dopustov. Ta teden se je našim pogajanjem pridružil minister za javno upravo Boris Koprivnikar, ki pa tako kot jaz nima pooblastil za širjenje plačnih razredov navzgor. Brez spremembe zakona o sistemu plač v javnem sektorju ne moremo na tak način spreminjati položaja zgolj ene od poklicnih skupin.

Lahko pa naredimo korak k uvajanju standardov in normativov, pa tudi nagrajevanju kakovostnega dela. Ali so standardi in normativi, ki so jih zdravniki zapisali v tako imenovani modri knjižici, življenjski in sprejemljivi, bi preverjali s pilotnim projektom v nekaj bolnišnicah in zdravstvenih domovih. Začeli bi jeseni in zaključili konec leta, to pa bi povezali tudi z merjenem kakovosti dela zdravnikov. Tisti, ki delajo bolje in več, bi lahko dobili boljše plačilo. Standardi in normativi bi bili del individualnih pogodb z zdravniki, kar bi bilo v pomoč tudi direktorjem bolnišnic. Vnaprej bi bilo jasno, kaj za osnovno plačo pričakujejo od zdravnika.

Do objavljanja primerjav dela posameznih zdravnikov sem zadržana. Za javne in verodostojne primerjave bolnišnic pa bo treba poskrbeti. Na ministrstvu smo letos sicer objavili primerjavo bolnišnic za leti 2012 in 2013, a je sedanjih kazalnikov kar 76 in niso najbolje izbrani, poleg tega še ni nadzora nad vnašanjem podatkov. Delovna skupina bo izbrala okoli deset kazalnikov kakovosti, ki pa bodo bolnikom res v pomoč.

Ob tem pa bo treba poskrbeti tudi za doslednejše javljanje opozorilnih nevarnih dogodkov. V UKC Ljubljana letno ministrstvu javijo le nekaj deset takšnih dogodkov, ki jih morajo analizirati. A že z enim samim nadzorom, kot je bil lani na tamkajšnji nevrološki kliniki, lahko ugotovimo, da bi moralo biti prijav bistveno več. Ko gre nekaj narobe, je treba dogodek raziskati. Le tako lahko ugotovijo, ali je šlo za napake v sistemu in pri pravilih, ki lahko ogrozijo tudi prihodnje bolnike. V slovenskih bolnišnicah tega še niso dovolj resno vzeli.

Za širši nadzor sem se odločila, da bi dobili jasno sliko, kaj se je dejansko dogajalo. Vseh podatkov še nimamo.

Ne glede na primer, ki ga omenjate, pa bomo izobrazili zaposlene za nova dispečerska centra, da bodo znali oceniti, kako hitro je treba posameznemu bolniku pomagati. Za to obstajajo mednarodno uveljavljeni protokoli. Le tako bodo znali postaviti prava vprašanja ljudem, ki jih kličejo.

Spremembe bodo zaradi lokalnih interesov in nasprotovanj res zahtevale nekaj več časa. V nekaterih krajih še niso sprejeli dokončnih dogovorov, kako se bodo zdravstveni domovi povezali z urgentnimi centri. V ozadju gre tudi za denar. Za nujno pomoč zdravstveni domovi dobivajo pavšale, ki presegajo dejanske stroške. Razumem, da se tem sredstvom težko odpovedo, a če se ne bodo uspeli dogovoriti z bolnišnicami, bomo del pavšalov sami prenesli na urgentne centre. Denar bomo, ko bo na voljo več podatkov o letošnjem številu zdravljenj, usmerili tja, kamor se usmerjajo bolniki.

Zelo obžalujem dogodke v obeh primerih, novomeškem in novogoriškem. Dokler se preiskava dogajanja v novogoriškem urgentnem centru ne konča, pa ne bom dajala podrobnejših ocen. Kot so povedali tudi kriminalisti, je ugotavljanje odgovornosti v tem primeru že zaradi pogodbenih odnosov med izvajalci, ki so sodelovali pri gradnji in opremljanju urgentnega centra, precej zapleteno. Ko bodo preiskave zaključene, pa bomo ustrezno ukrepali.

O tem bomo morali še razmisliti. Že sedanji zakon o zdravniški službi pa določa, da mora zaposlenega zdravnika zavarovati delodajalec.

Morda bi morala pri nujni pomoči, pa tudi sicer, prej na teren. Ljudem, ki so do sprememb pogosto nezaupljivi, je najbolje iz oči v oči pojasniti, zakaj so potrebne. Poleg tega je v zdravstvu zelo veliko parcialnih interesov, ki se predstavljajo kot skrb za bolnike. Minister za zdravje jih mora preseči in pokazati, da je njegov cilj dobra zdravstvena oskrba vseh pacientov. Sama sem temu v celoti predana, nameravam pa v prihodnje pogosteje v bolnišnice, med paciente in zaposlene. Prav je, da ljudi povprašamo, kako se v slovenskem zdravstvu počutijo in kaj jih v njem žuli.