Blaž Koritnik, nevrolog: Glede presajanja glave ostajajo tako praktični kot moralni pomisleki

Kliniki, ki se ukvarjamo z boleznimi možganov, skušamo zelo jasno definirati meje med zdravim in bolnim, pogosto kar nekako prezremo, da že znotraj zdravih obstaja širok spekter pestrosti različnih lastnosti možganov. Ta pestrost je skrita tudi znotraj tistega, kar definiramo kot nenormalno ali bolno. To pomeni, da se tudi ljudje z isto boleznijo med seboj zelo razlikujejo. Vedno skušamo iskati neka pravila za povprečnega bolnika za povprečno bolezen, a je pomembno tudi to, da se posamezna bolezen lahko kaže na zelo različne načine.

Ločnica med nevrološkimi in psihiatričnimi boleznimi se izgublja, zato ker je za obe vrsti bolezni značilno, da gre za neko spremembo v delovanju možganov. V zadnjih letih zato govorimo predvsem o boleznih možganov in skušamo s tem poudariti, da imamo različne vidike prizadetosti istega organa. So pa nekatere takšne bolezni jasneje definirane in potekajo bolj predvidljivo, druge pa obsegajo veliko širino. Izraz nevrodiverziteta je nastal predvsem v povezavi z razvojnimi motnjami, kot so motnje avtističnega spektra, disleksija, motnja pozornosti s hiperaktivnostjo, saj je pri teh najbolj očitno prepletanje z normalnim spektrom.

Tako zgradba, še bolj pa delovanje možganov se izredno razlikujeta od človeka do človeka. Vendar velja, da razlike v zgradbi niso nujno povezane z razlikami v delovanju možganov. Na primer: možgani Alberta Einsteina so bili težki 1230 gramov, povprečni možgani pa so težki okoli 1400 gramov. Vemo, da velikost in teža možganov nista povezana z inteligentnostjo. Ker so Einsteinove možgane desetletja skrbno preučevali, so opisali tudi druge posebnosti: več celic glije, ki so podporne celice nevronov, gostejšo mrežo nevronov v možganski skorji, bolj razvite predele možganov, ki so pomembni za prostorsko procesiranje… Tem spremembam so skušali pripisati njegove posebne sposobnosti, po drugi strani pa lahko določene posebnosti možganov odkrijemo prav pri vsakem človeku in potem skušamo na podlagi teh posebnosti poiskati razlago za določene značilnosti tega človeka. Dejstvo je, da iz videza možganov ni mogoče prav veliko sklepati o njihovem delovanju. Se pa marsikatera bolezen možganov kaže tudi s spremembami v strukturi, denimo multipla skleroza, možganska kap, tumorji, demence... V takšnih primerih lahko na sliki možganov zelo jasno vidimo, za kakšno bolezen gre. Po drugi strani je še več bolezni, ki nimajo jasnih sprememb v strukturi možganov. Te bolezni pojasnjujemo z nenormalnostjo v delovanju in povezavah v možganih, česar se ne da ugotoviti s klasičnimi slikanji možganov. Takšna je velika večina psihiatričnih bolezni, denimo shizofrenija, depresija... Določene spremembe pri takšne vrste boleznih lahko ugotovimo s funkcijskim slikanjem možganov. Z raziskavami skušajo na tak način ugotoviti značilnosti delovanja zdravih in bolnih možganov.

Normalni možgani so umetna definicija, da lažje opredelimo, kdaj gre za bolezen. Pestrost delovanja in zgradbe možganov je zelo široka in se začne že pri teži in nagubanosti možganov. Še več, kadar koli delamo primerjave med podskupinami, vedno bomo ugotovili določene razlike. Tako se že skozi desetletja vleče razprava o razlikah med ženskimi in moškimi možgani, a te razlike najdemo tudi, ko primerjamo kateri koli drugi skupni ljudi: dveh različnih poklicev, kultur, političnih prepričanj... Te razlike nas delajo individualne in posebne.

Tako je, zato težko zelo jasno definiramo, ali je to znotraj spektra normalnosti ali nenormalnosti. Tudi normalno in nenormalno se lahko prepleta: za določene lastnosti je lahko nekaj nenormalno, za druge pa normalno ali celo supernormalno.

Po eni strani je res, da se možgani žensk in moških razlikujejo, po drugi strani pa je predvsem res, da so te razlike manjše, kot so razlike med podskupinami posameznih moških ali žensk. To je bistveno: razlika med spoloma je samo ena od številnih razlik med posamezniki. Obstaja seveda tudi zelo veliko podobnosti. Zagotovo pa nismo z dveh različnih planetov.

Splošno prepričanje je, da so ženske boljše v opravljanju več nalog hkrati, vendar dokazi raziskav niso tako nedvoumni. Nekatere raziskave so to potrdile, nekatere niso našle razlik med spoloma, nekatere pa so ugotovile, da so boljši moški. Kljub podobnim sposobnostim se razlikujejo strategije oziroma kako določene funkcije v možganih potekajo: pogosto omenjen primer je prostorska navigacija, saj se moški in ženske na drugačen način znajdejo pri orientaciji v prostoru.

Tudi to je že dolgo potekajoča debata, ki ima močan družbeni pomen. Odgovor je nekje vmes, za večino lastnosti možganov velja, da so do določene mere prirojene in se potem dodatno izoblikujejo zaradi različnih vplivov okolja.

To je ena od številnih študij razlik v delovanju možganov med različnimi skupinami, podobno kot so preučevali razlike med levičnimi in desničnimi ljudmi. Pri tej študiji so najprej ocenili politično prepričanje ljudi, potem so slikali njihove možgane, medtem ko so izvajali nalogo tveganja: tvegati so morali določen denarni znesek in so imeli različne možnosti izgube in dobička. Ko so primerjali, koliko so s tveganjem zaslužili ali izgubili, med skupinama ni bilo razlik. Na vedenjski ravni se torej niso razlikovali, so se pa razlikovali na ravni delovanja možganov. Ugotovili so, da se je pri republikancih bolj aktivirala desna amigdala (možgansko jedro, ki sodeluje pri čustvovanju), pri demokratih pa leva inzula. To so avtorji članka interpretirali kot povečano občutljivost republikancev za grozeče dražljaje. Interpretacija rezultatov takšnih študij je vedno subjektivna in je bila morda v konkretnem primeru tudi odraz političnega prepričanja raziskovalca, saj se bi dalo ugotovljene spremembe gotovo pojasniti še na sto drugih načinov.

Z inteligenčnimi testi merijo sposobnosti ljudi, ki se imenuje inteligentnost, nato pa do neke mere umetno določijo, da sta 2,5 odstotka ljudi pod in 2,5 odstotka ljudi nad zgornjo mejo normalnosti. Je pa razporeditev inteligentnosti res Gaussova in se večina ljudi giblje okoli povprečne vrednosti. Določene sposobnosti oziroma lastnosti pa niso porazdeljene po Gaussovi krivulji, ampak manjši delež vzrokov prispeva levji delež učinkov. To je znano v ekonomiji, imenuje se Paretov princip, pa tudi pri možganskih funkcijah, na primer kreativnosti: manjši delež kreativnih ljudi ustvari ogromen delež družbeno pomembnih del, denimo v znanosti, umetnosti... To je najbrž pomembno gonilo evolucije, ki je posledica pestrosti. Ta pestrost je omogočala, da so tisti, ki so odstopali od normalnega, lahko potegnili razvoj naprej. Če bi bili vsi povprečni, bi bilo precej monotono, dolgočasno in ne bi bilo razvoja.

Gre za načrt italijanskega nevrokirurga Sergia Canavera, ki trdi, da je tak poseg izvedljiv, ima ekipo zdravnikov, ki so pripravljeni poseg narediti, in tudi kandidata, bolnika s spinalno mišično atrofijo, zaradi katere je njegovo telo skorajda paralizirano. Za zdaj te živčno-mišične bolezni ne znamo pozdraviti. Stvar gledišča je, ali bi bila to presaditev glave ali telesa. Po mojem mnenju gre za presaditev telesa, saj je glava tista, ki človeka definira kot osebo. Možgani bi ostali isti, dobili bi samo drugačno periferijo. Ne verjamem, da se da takšen poseg res izpeljati. Za zdaj obstajajo še popolnoma nepremostljive težave, kot je spojitev hrbtenjače. Poškodb hrbtenjače žal ne znamo popravljati. Tak poseg pa bi bil, ne da bi telo začelo delovati zaradi uspešne povezave glave s hrbtenjačo, brezpredmeten, saj bi glava dobila paralizirano telo. Zdravnik to sicer obljublja, a ni še nikogar prepričal oziroma razložil, kako natančno namerava to narediti. Drug pomemben vidik je etični: ali je takšna presaditev (če bi bila tehnično izvedljiva) nekaj, kar smemo ponuditi kot možno zdravljenje?

Za zdaj gre za postopke, ki so še vedno na ravni kliničnih študij. Sam delam z bolniki z boleznimi motoričnega nevrona, kjer smo morda celo bliže zdravljenju z matičnimi celicami. V ZDA in Izraelu potekajo študije, kjer vbrizgajo matične celice v hrbtenjačo ali možgane, a za zdaj kakšnih zelo spodbudnih rezultatov ni. Preučevanje takšnih novih postopkov je dolgotrajno: ugotoviti je treba, koliko celic vbrizgati, kam, kako jih pripraviti... Pri teh boleznih se pojavljajo centri, ki ponujajo samoplačniška zdravljenja, pogosto z obljubami, a brez verodostojnih dokazov, razen pričevanj posameznih bolnikov, ki pa jih je težko preveriti. Tudi nekaj naših bolnikov se je odločilo za tako zdravljenje, a sam ne poznam primera, da bi bilo učinkovito.

Na teoretični ravni je veliko potencialnih možnosti, kako bi to delali. Pri eni od možnosti bi matične celice kar nadomestile tiste, ki propadejo pri boleznih. To je zelo težko, zlasti če si predstavljamo kompleksnost povezav v možganih, saj se v normalnem razvoju vzpostavi omrežje milijard celic. To še posebno velja za bolezni, ki prizadenejo celice, kjer so povezave zelo specifične, na primer pri boleznih motoričnega sistema in poškodb hrbtenjače. Tukaj bi morala neka nova celica nadomestiti poškodovano celico, ki poteka iz možganov do hrbtenjače ali pa od tod do mišice prsta na nogi. To je malo verjetno. Drugi način, s katerim bi lahko pomagali pri nevrodegenerativnih boleznih, je, da bi nove matične celice proizvajale neke snovi, ki bi bolj ščitile obstoječe celice možganov. Tukaj je prej pričakovati neko učinkovitost.

Pri takem načinu zdravljenja je zelo pomembno, da se uporabi, ko v živčevju še ni nastalo veliko škode. Zato moramo nujno hkrati izboljšati tudi diagnostiko teh bolezni. Če bi znali odkriti, da se je na primer demenca že začela ali se bo morda začela v nekaj letih, bi lahko človeka s takšnim zdravljenjem zaščitili in preprečili poslabšanje bolezni. Žal pa se pogosto pokažejo prvi znaki bolezni šele, ko je propadlo že veliko število živčnih celic v možganih. In če začnemo šele takrat zdraviti, samo še gasimo pogorišče.

Danes je za nami že četrt stoletja takih raziskav in pokazalo se je predvsem, da ta metoda slikanja delovanja možganov ni našla pomembnejšega mesta v diagnostiki: se pravi, da sicer lahko dobro prikažemo, kako možgani delujejo, ne pa, za katero bolezen gre. Zaradi teh metod bolje razumemo, kako delujejo zdravi možgani, pa tudi možgani pri psihiatričnih in nevroloških boleznih. Ta metoda je bistveno prispevala k razumevanju, da možgani delujejo kot omrežje. Omrežja v možganih so aktivna tudi, ko (na videz) nič ne počnemo, in to očitno ima neko funkcijo. Če je šlo v prejšnjem stoletju raziskovanje možganov predvsem v smeri specializacije možganskih predelov, se je zdaj raziskovanje premaknilo v smer, da sicer obstajajo specializirana področja, ki pa so ves čas povezana v omrežja, in da lahko posamezna območja možganov sodelujejo pri izvedbi različnih funkcij glede na to, s katerimi območji se povežejo v omrežje. Ko se je izkazalo, kako pomembna je povezanost v možganih, so razvili tudi tehnike, s katerimi lahko slikamo možganske povezave. Težko si je predstavljati: vsaka celica ima v povprečju 10.000 povezav z drugimi celicami, možganskih celic pa je 10 na 12.

Ne. To je mit, ki obljublja neke neslutene možnosti, ki se skrivajo v vsakem od nas in nam dajejo občutek lagodja, saj si lahko vsak trenutek obljubimo izboljšavo, če delujemo na desetih odstotkih zmogljivosti. Danes so s slikanjem možganov ugotovili, da možgani ves čas delajo na polno, da ni skritih območij ali funkcij, ki jih ne uporabljamo, in da možgani že takrat, ko »mirujejo«, porabljajo 20 odstotkov energije, ki je potrebna za delovanje vsega telesa, čeprav imajo samo dva odstotka telesne mase. Ko opravljajo neke bolj specifične funkcije, denimo govor, razmišljanje, se lokalna poraba energije poveča samo za nekaj odstotkov. Vsekakor uporabljamo cele možgane, razmerja v delovanju posameznih delov možganov pa se spreminjajo glede na to, kaj počnemo. Optimizem pa lahko ohranimo, saj je lastnost, ki nam omogoča, da se lahko spopadamo z novimi izzivi, plastičnost možganov. Torej ne gre za to, da bi uporabljali predele, ki jih prej nismo uporabljali, ampak da se obstoječi deli možganov znajo spreminjati, prilagajati in izboljševati.

Kljub temu da rečemo, da je stres škodljiv in da se mu je treba izogibati, se moramo zavedati, da je stres, če je pravilno odmerjen, tudi način, da izboljšamo delovanje možganov. Če bo ravno prav stresa, bodo športniki dosegali boljše rezultate, kot če stresa ne bo. Stres prek določenih mehanizmov spodbuja delovanje možganov, izboljšata se koncentracija in učinkovitost. A ima to meje. Ko je stresa in s tem sproščanja stresnih hormonov in živčnih prenašalcev preveč, to negativno vpliva na delovanje možganov. Tak stres lahko pripelje tudi do kroničnih nepopravljivih sprememb v možganih, kar se lahko denimo kaže kot različne duševne bolezni.

Prepričan sem, da bo prišel trenutek, ko bomo znali poseči v mehanizme motoričnih nevronov, ki potekajo nepravilno, in bolezen lahko ustavili, morda izboljšali. Zadnjih deset let so ogromni premiki pri temeljni nevroznanosti in genetiki ter bistveno bolje poznamo, kaj v celičnih mehanizmih gre narobe – to pa je prvi korak, da znaš te mehanizme popraviti. Zdaj se iz faze poznavanja mehanizmov postopoma premikamo v poseganje v mehanizme.

Možgani so bili desetletja zapostavljeni. Prvič zato, ker jih nismo dobro poznali, kaj šele zdravili, kot drugo so bile to bolezni starejših ljudi in zato za družbo manj pomembne. Šele leta 2014 so v ZDA ugotovili, da je demenca bistveno pogostejši vzrok smrti, kot je zabeleženo v zdravstveni dokumentaciji. Smrtnost zaradi demence se namreč skriva za drugimi diagnozami, denimo pljučnico. Šele zdaj dobivamo prave številke, ki kažejo na precej dramatično stanje, bolezni možganov je veliko več, kot smo mislili. Zdaj smo šele pri prepoznavanju problema, naslednji korak je iskanje rešitev. Nalog je veliko: kako zdravstveni sistem prilagoditi naraščajočemu bremenu bolezni možganov, kako na ravni družbe prilagoditi življenje, da bo teh bolezni čim manj in bomo čim bolj zdravi... Te korake so v razvitih družbah že začeli delati.

Najpomembnejša je zadostna telesna dejavnost, kar je seveda dobro tudi za druge organe, za možgane pa še dodatno tudi miselna aktivnost. Ta naj bo predvsem pestra: ni nam treba neprestano reševati zahtevnih matematičnih ugank, ampak si lahko življenje popestrimo z različnimi izzivi: druženji, obiski prireditev, potovanji... Še posebno dobre so aktivnosti, ki združijo oboje. Denimo ples čudovito združuje miselno, fizično in čustveno aktivnost. Ne smemo pozabiti niti na prehrano in spanje. V zvezi s prehrano je težko dajati pametne in konkretne nasvete. Po eni strani je nasvet »dobro je imeti uravnoteženo prehrano« precej splošen in zato ne preveč uporaben, po drugi strani pa jasnih dokazov, kaj natančno je v hrani dobro za možgane, tudi ni veliko. Pri spanju pa zadnja priporočila govorijo, da naj tudi odrasli spijo vsaj sedem ur. Pomanjkanje spanja lahko povzroči precej težav, denimo poveča tveganje demence in možganske kapi.

Kot zdravnik nevrolog se pri delu srečujem s konkretnimi težavami: obremenitve v urgentni službi se vsako leto povečujejo zaradi staranja prebivalstva, v Sloveniji nimamo dobro razvite geriatrične medicine, saj je pri starostniku, ki ima kup različnih bolezni, teže uporabljati obstoječi subspecialistični pristop. Na nevrologiji se spopadamo s pomanjkanjem kadrov na vseh področjih, še zlasti je kritično pomanjkanje medicinskih sester. Še najbolj moteče pa je, da ne znamo učinkovito vzpostaviti dialoga med vsemi partnerji: pogosto politiki, bolniki in zdravstveni delavci stojimo vsak na svojem bregu, namesto da bi sodelovali.