Zdravnici v novem urgentnem centru v Šempetru pri Gorici sta poškodovanemu delavcu med oživljanjem nevede namesto kisika nastavili smejalni plin. Delavca so minuli četrtek v sobo za oživljanje pripeljali iz anhovskega podjetja Esal, kjer ga je poškodoval delovni stroj. Kljub vsej pomoči se mu je stanje naglo slabšalo in na koncu je bitko za življenje izgubil. Ker naj poškodbe ne bi bile tako hude, da bi takšen razplet lahko pričakovali, sta zdravnici posumili na tehnično napako. Korak za korakom sta preverili, kaj bi lahko šlo narobe. Ena od njiju je poskusila tudi vdihavati kisik in skoraj omedlela. Odkritje je bilo šokantno: po ceveh za kisik je pritekal stoodstotni dušikov oksidul, bolj poznan kot smejalni plin, ki ga uporabljajo za kratkotrajne anestezije in blaženje bolečin.

»Preiskava, kako je do tega prišlo, še poteka,« je vidno pretresena pojasnila direktorica Splošne bolnišnice dr. Franca Derganca Nataša Fikfak. Končnega obdukcijskega izvida pokojnika v bolnišnici še nimajo in zato tudi ne odgovora, ali je bila prav napaka z dušikovim oksidulom usodna za poškodovanca.

Napako zdravniškega osebja izključujejo

Ob tragični smrti se odpira nešteto vprašanj. V bolnišnici še nimajo končnega odgovora, koliko bolnikov je od odprtja centra konec decembra še prejemalo dušikov oksidul namesto kisika in kakšne posledice jim je to pustilo. »Te podatke še zbiramo,« pravi direktorica. So pa že zavrnili možnost, da bilo lahko za napako krivo zdravstveno osebje. »Napaka pri polnjenju rezervoarja ni mogoča, prav tako priključkov ni mogoče zamenjati v sami reanimacijski sobi. Vsak plin ima svoj priključek,« pojasnjuje Robert Bizjak, predstojnik bolnišnične tehnično-oskrbovalne službe. Napaka naj bi se torej zgodila na napeljavi medicinskih plinov. Kdo jo je zakrivil, še ni jasno. Dejstvo pa je, da so jo spregledali vsi: izvajalec, nadzornik in izvajalec tehničnega pregleda.

V bolnišnici so že stopili v stik s pokojnikovimi svojci, medtem pa se v njenih prostorih že dva dni zadržujejo kriminalisti. Ti so že opravili več razgovorov in zasegli dokumentacijo. Pojasnili so, da preiskujejo sum povzročitve smrti zaradi malomarnosti, in preverjajo ravnanje odgovornih.

Kdo je odgovoren?

Primopredajo del so podpisali ministrstvo za zdravje kot naročnik, novogoriška bolnišnica kot uporabnik, izvajalci iz konzorcija IMP, Kolektor Kolinga in Cestnega podjetja Nova Gorica ter nadzornik, družba Elita i. b. Na ministrstvu za zdravje so medije sicer pozvali k »pazljivosti« pri omenjanju gospodarskih družb, ki so sodelovale pri investiciji. »Kakršna koli vzročna povezava gospodarskih družb z navedenim dogodkom ni dokazana. Zato bi jim tovrstno neupravičeno povezovanje lahko povzročilo ne le moralne, temveč tudi gospodarsko škodo,« so zažugali novinarjem.

Iz družbe IMP so sporočili, da so izvajali elektroinstalacijska dela, da tragičen dogodek obžalujejo, a da za nesrečo niso odgovorni. Zapisali so še, da je dela z medicinskimi plini in vgradnjo medicinske opreme opravil Kolektor Koling. Na Kolektorju žogo vračajo. »Že v sami pogodbi je bilo jasno zapisano, da bo konzorcij izvedbo del pogodbenih obveznosti prenesel na podizvajalca z ustreznimi strokovnimi referencami, in sicer podjetje IMP in Medicoengeneering. Prav slednji je bil odgovoren za vgradnjo in dobavo medicinske opreme,« je dejal direktor Kolektor Kolinga Tine Vadnal. Ter dodal, da njihovo podjetje v uradno preiskavo ni vključeno, a so pripravljeni s preiskovalci sodelovati.

Nadzor nad gradbeno obrtniškimi deli je vodilo sežansko podjetje Elita i.b. Direktor Ivo Blaževič nam je dejal, da za komentarje ni pristojen, da pa je njihova družba vodila zgolj nadzor nad inštalacijami, kjer ni bilo nič narobe. Napaka se je po njegovem zgodila na opremi. Slednjo je dobavila družba Medicoengineering, kjer se z Blaževičevo in Vadnalovo oceno ne strinjajo. »Bili smo obveščeni, sodelovali smo v postopku. Ugotovljena je bila napačna priključitev opreme na medicinske pline. Opremo smo res dobavili, nismo pa sodelovali ne pri inštalacijah in ne pri priklopih.« Tako je pojasnil Igor Zabret, prokurist omenjenega podjetja, ki je pozneje navajal še, da je priklope medicinskih plinov izvajal Medicop, podizvajalec Kolektor Kolinga.

Ministrica za zdravje Milojka Kolar Celarc je ocenila, da ministrstvo ne more nositi odgovornosti za dogodek. A zakonodaja naročnika del, v tem primeru ministrstva, ne odvezuje odgovornosti za rezultate. Naročnikova odgovornost je, da objekt prevzame v stanju, kakršnega je želel, je poudaril predsednik računskega sodišča Tomaž Vesel. »Prav zato, ker je naročnik odgovoren za investicijo, obstaja inštrument tehničnega prevzema. Tako kot je treba pripraviti razpisno dokumentacijo in pogodbo, mora naročnik preveriti tudi, na kakšen način je bil posel izveden,« je opozoril Vesel, ki pa poudarja, da konkretnega primera ne pozna in ne more komentirati.

»Žarišča«, zaradi katerih bi lahko šlo še kaj narobe

Na Zdravniški zbornici Slovenije čakajo na dodatne informacije o dogajanju v novogoriškem urgentnem centru, s katerimi se bodo lažje odločili o morebitnem strokovnem nadzoru v bolnišnici. Predsednik zbornice prim. Andrej Možina pa opozarja, da bo treba dodatno tehnično pregledati vse novozgrajene urgentne centre, prav tako pa njihovo kadrovsko zasedbo. »Težave z urgentnimi centri so se nakazovale že pred njihovim odpiranjem in se še nadaljujejo. V teh centrih dela premalo ljudi, prav tako še nista zagotovljeni ustrezna izobrazbena raven in uigranost timov, ki sodelujejo pri zdravljenju bolnikov. Vse to so potencialna žarišča. Kako je s kadri v teh centrih, je pomembno tudi zato, ker je treba z visoko tehnologijo pri novi opremi znati rokovati,« je opozoril Možina. O resnih težavah novogoriškega urgentnega centra smo v Dnevniku poročali že sredi februarja. V bolnišnici so takrat opozarjali, da ob obstoječem številu zdravnikov in medicinskih sester težko zdravijo veliko število dodatnih bolnikov, ki prihajajo po pomoč v novi center. Zdravniki, ki delajo v urgentnih centrih, pa so v zadnjih mesecih opozarjali tudi na težave z nekaterimi prostori v novogradnjah. Gradnjo urgentnih centrov po Sloveniji so sicer omogočila evropska sredstva, ki pa so v veliki meri diktirala tudi njen (hiter) tempo.

Nataša Bucik Ozebek, Nina Knavs

Kdo je sodeloval pri gradnji in opremljanju novogoriške urgence

MZ

PODATKI

Izvajalec gradbeno-obrtniških del:

partnerji v skupni ponudbi IMP, d. d, Kolektor Koling, d. o. o. in CPG, d. d.,od tega:

IMP

elektroinstalacije:

strojne instalacije z vgradno medicinsko opremo:

podizvajalec za vgradno medicinsko opremo:

gradbeno obrtniška dela:

 

Kolektor Koling

Medicoengineering

CPG

Elita i. b., d. o. o.

Nadzor nad gradbeno-obrtniškimi deli:

Projektantski nadzor:

Dobavitelj preostale medicinske in nemedicinske opreme:

 

Primopredaja del:

Podpisniki: naročnik MZ, uporabnik SB NG, izvajalec IMP, Kolektor Koling, CGP in nadzor Elita i. b.

 

Prima, d. o. o.

Sanolabor, d. d.